Dr. Sukaenah, Sp.PPerdalin Jaya

a. Pendahuluanb. Definisic. Tujuan pelatihand. Sumber penularan infeksi silang

HAP ,VAP dan Faktor resiko penderitae. Diagnosaf. Patogenesisg. Pencegahan

POKOK BAHASAN

Hospital Aquired Pneumonia ( HAP ) menempati urutan ke-2 dari infeksi nosokomial di RS.

Angka kematian HAP ± 20 – 50 % dari seluruh angka kematian infeksi nosokomial di RS. ( 1,2 )

PENDAHULUAN

Infeksi saluran nafas bawah merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah pasca operasi. Angka kematian pneumonia pasca operasi menempati urutan ketiga dari infeksi nosokomial di RS.

Kematian terjadi sampai 6 hari pasca operasi karena HAP.

Angka kematian infeksi nosokomial di ICU (Ventilator Aquired Pneumonia / VAP) paling tinggi, resiko kematian 8x lebih besar dari HAP. ( 1,2,3 )

Penyebab masuknya bakteri ke dalam saluran nafas bawah:

1. Faktor dari luar / eksogen– Instrumentasi jalan nafas– Inhalasi melalui aerosol yang

terkontaminasi

2. Faktor dari dalam / endogen– Aspirasi dari kolonisasi flora oroparing

dan traktus digestivus.– Hematogen

(1,2,3,4,5,6)

Pneumonia Nosokomial ( HAP ) adalah infeksi saluran nafas bawah, mengenai

parenkim paru dan terjadi > 48 jam hari

rawat dan tidak dalam masa inkubasi.

( 1,2,3,4,5,6,7,8,9 )

DEFINISI

Gagal nafas. Penampakan progressif gambaran foto thorak,

multi lobus, kavitasi dari infiltrat paru. Terjadi sepsis derajat berat dengan hipotensi

dan disertai atau tidak disfungsi organ. Syok ( tekanan darah sistolik < 90mmhg

tekanan darah diastolik < 60mmhg) Mendapat vasopressor > 4 jam Urine output < 20ml/jam atau jumlah urine

output < 80ml dalam 4 jam. Gagal ginjal akut.

Ciri-ciri dari HAP derajat berat

1. Meningkatkan pemahaman dasar – dasar diagnosis dan pelbagai masalah dalam usaha pencegahan HAP dan VAP.

2. Mampu mengidentifikasi ,memahami faktor resiko , mekanisme / patogenesa. HAP dan VAP.

3. Mampu melakukan langkah – langkah upaya pencegahan HAP dan VAP.

TUJUAN PELATIHAN

Pada keadaan normal aspirasi sekret cairan dari oroparing ± 45% selama tidur.

Sekret cairan oroparing meningkat frekuensi dan jumlahnya pada keadaan sbb :

o Penurunan kesadaran / coma.o Penurunan reflek menelano Asam lambung.o Penurunan mobilitas lambung dan

usus.o Penurunan pengosongan lambung.

Kolonisasi Oroparing dengan bakteri aerob batang gram negatif, terutama pada keadaan :o Komao Hipotensio Leukopeniao Penyakit paru (PPoK)o NGT / ETTo Pemakaian antibiotik

Di ICU Kolonisasi bakteri aerob gram negatif di oroparing

meningkatjumlahnya dan lebih bersifat patogen.

Lambung merupakan reservoir organisme penyebab HAP dan VAP.

Keadaan PH lambung yang meningkat merupakan penyebab peningkatan jumlah mikroorganisme / bakteri terutama pada keadaan : o Usia lanjuto Achlorhydriao Ileuso Penyakit traktus grasto-intestiral bagian atas.

Yang menggunakan selang NGT

Kolonisasi Oroparing

Kolonisasi Lambung

• VAP ( Ventilator Associated Pneumonia )

Pneumonia didapat bila lebih dari 48 jam setelah intubasi di ICU.

• Terutama penderita pasca operasi rongga thoraks dan abdomen bagian atas dengan ventilasi mekanis dan

resisten terhadap pelbagai antibiotik.

1. Phase dini bila kurang dari 5 hari2. Phase lambat bila lebih dari 5 hari

VAP dibedakan berdasarkan :( 1,3 )

• ± 50% VAP disebabkan aspirasi kolonisasi kuman di oropharing dan lambung yang berubah sifat menjadi kolonisasi kuman resisten yang masuk ke jalan nafas bagian bawah.

• Biasanya disebabkan kolonisasi GNB oropharing.

a. Lingkungan Legionella P. Aeroginosa A. Baumanni

b. Makanan Kuman Enteric GNB Kuman S. Aureus GNB

SUMBER PENULARAN INFEKSI SILANG HAP dan VAP

c. Peralatan Medis- Pipa ETT- Selang Hidung Lambung- Pipa penghisap lendir- Bronkoskopi- Peralatan- Alat pernafasan- Nebulizer- Ventilasi mekanis- Humidifier

d. Petugas Kesehatan

- H. Influenzae

- S. Aureus

- P. Aeruginosa

- MDR Strain

( 2,2C )

1. Pseudomonas Aeruginosa

2. Staphylococcus aureus

3. Klebsiella Sp

4. Enterobacter Sp

5. Escherichea coli

6. Serratia marcescens

7. Proteus Sp

7 Kuman tersering penyebab HAP dan VAP adalah: (7)

Sumber Jenis kuman Tangan Staphycoccocus, Hepatitis A,

E-Coli, Gram negative batang

Hidung Staphycoccocus

Udara Virus Respiratory,Mycoplasma Pneumonia, Mycobacteriumtbc S.aureus

Darah Hepatitis B, Cytomegalovirus

Air, / alat alat RS

Batang gram negative, Serratia (Ventilator, Nebulizer)

SUMBER PENYEBARAN INFEKSI

Tindakan MikroorganismeNebulizer, Respirator, trakheostomi

Pseodomonas, Klebsiella serratia, Staphylococus, Candida

Kateter intra vena Staphylococus.Pseudomonas,Streptococci,Candida, Acineto bacter

Bedah Abdomen atas

Batang gram negative, Bacteroides dan Sreptococcus anaerob, Staphycocus, Streptococus

Luka bakar, trauma Grup A Streptococcus, pseudomonas serratia, Proteus, Staphycoccocus, Candida, Mucor

Traktus Urinarius Gram negative BacilliEnterococcus

Diabetes Mellitus Staphycoccocus, Mucor, Candida, Batang gram negative

Imunosuppresion, atau khemoterapi leukemia transplantasi jantung atau ginjal

Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratic, Staphycocei, Dephteroids, Cesteria,Nocardia, Candida, Aspergillus, Herpes zooster, Cytomegalovirus,Cryptococcus

Bedah mulut Pneumocystis carinii, Mucor, Staphycoccocei,Streptococci, anaerobic, aerobic, Bacteroides

1. Bakteri aerobe batang gram negativ terutama pseudomonas.

2. Derajat penyakit infeksi nosokomial pneumonia.3. Terapi antibiotik yang tidak sesuai.4. Usia lanjut > 60 tahun.5. Syok.6. Infiltrat bilateral.7. Penyakit keganasan.8. Lama di rawat di rumah sakit.9. Posisi kepala supine dengan ventilasi mekanik.

FAKTOR RESIKO PENYEBAB KEMATIAN HAP & VAP : (7)

1. Menurunnya fungsi mekanisme bersihan jalan nafas yang di sebabkan oleh :

– Obat – obatan– Intubasi trakea, selang hidung - lambung

(NGT) yang menekan pergerakan silia dan kelenjar mukus jalan nafas. Menghalangi penderita batuk, bersin, muntah dan jalan langsung masuknya mikroorganisme dari luar.

2. Perawatan yang lama di ICU3. Penggunaan alat – alat invasif.4 Terapi antibiotik dengan spektrum luas yang

lama dan daya tahan tubuh menurun

FAKTOR RESIKO VAP :

1. Faktor Intrinsik / faktor penderita– Usia– Kelainan paru atau lambung– Status nutrisi

2. Faktor Ekstrinsik / Rumah sakit– Operasi thoraks dan abdomen bagian atas

3. Peralatan medis yang dipakai, terutama :– ETT, CVP, NGT– Ventilasi mekanik

4. Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya aspirasi

– Penurunan kesadaran - Lama operasi dan jenis anestesi

FAKTOR RESIKO HAP dan VAP (7)

FAKTOR LAIN YANG BERPERAN MENGURANGI RESIKO TERJADINYA HAP & VAP

1. Perawatan paru pra bedah• Pemeriksaan fungsi paru• Terapi bronkodilator, mukolitik dan • fisioterapi pernafasan pra dan pasca

operasi

2. Jenis anastesi dan lamanya operasi

3. Terapi oksigen / alat pernafasan yang tidak invasif.

4. Pengelolaan pasca bedah : Analgetik, antipiretik, bronkodilator, fisioterapi pernafasan. (8,9,10,11,12,13,14,15)

5. Stop merokok 6 minggu sebelum operasi menurunkan angka kematian setelah pasca operasi.

6. Terapi penyakit paru sebelum operasi dilakukan

7. Tinggikan kepala kurang lebih 30 derajat dari tempat tidur.

8. Hindari melakukan penghisapan lendir jalan napas bila tidak diperlukan9. Perawatan kebersihan rongga mulut kurang lebih enam kali per hari.10. Napas dalam dan latihan batuk sebelum

serta setelah operasi11. Perkusi dan drainase postural untuk

menstimulasi batuk12. Mobilisasi secepatnya setelah operasi

Aspirasi bakteri dari cairan oroparing paling sering , terutama terjadi bila penderita :

1. Penyakit paru obstruktif kronis.2. Obat – obat sedativa.3. Kelainan neurologi / stroke.4. Trauma kepala.5. Daya tahan tubuh menurun.6. Penyakit keganasan …7. Selang hidung lambung.8. Penggunaan steroid yang lama.9. Pasca operasi abdomen atas dan thoraks, leher,

bedah syaraf, bedah vaskuler.10. Uji faal paru menurun.11. Obesitas.12. Alkoholik, perokok berat.13. Anastesi umum

FAKTOR PENDERITA

Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta),diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut : (5)

1. Onset pneumonia timbul lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit,dan adanya infeksi lain

pada masa inkubasi saat itu dapat disingkirkan

2. Diagnosis berdasarkan atas Foto toraks dada, ada infiltrat baru atau ada perburukan lesi di paru. Ditambah 2 di antara berikut ini:

- suhu tubuh > 38oC

- leukositosis

- sekret purulen

DIAGNOSIS

Diagnosis HAP dan VAP adalah dengan pemeriksaan cairan

aspirasi bilasan bronkhus melalui Bronkoskopi.

Masuknya kuman ke dalam saluran nafas bawah dapat melalui :

a. Aspirasi bakteri dari oropharing dan lambung ke saluran nafas bawah disebabkan pemasangan sonde hidung lambung,selang hisap lendir, dan ETT.

b. Reflek gastro oesophagusc. intubasi ulang

PATOGENESA

d. Infeksi silang dari alat – alat kesehatan yang kurang steril ( nebulizer, humidifier, alat – alat penyambung ventilator si mekanik dan dari tangan petugas kesehatan yang kotor.

e. Instrumentasi jalan nafas– Tindakan Bronkoskopi

• Diagnosa• Terapedik

– Nebulizer– Biopsi Paru– Transkeostomi– TTB– Pungsi Pleura

Pada gambar 1 dapat dilihat skema patogenesis HAP dan VAP

Penderita:-Umur > 60 th

-Penyakit yg mendasari

-Faktor kebiasaanhidup

-Kondisi akut

PneumoniaTrakeobronkitis

Mekanisme pertahananParu (seluler,humoral)

TranslokasiBakteremia

InhalasiAspirasi

-Kontrol infeksi

-Kolonisasi silang

-Desinfeksi alat-Tidak akurat

-Kontaminasi air dan udara

Intervensi

-Pembedahan

-Prosedur invasif

-Obat - obatan

Kolonisasilambung

Kolonisasiorofaring

Faktor resikoDari dalam

Faktor resikoDari luar

Gambar 1 Skema Patogenesis Pneumonia Nosokomial Dikutip dari 14

Patogenesa HAP dan VAP dengan strategi pencegahan yang mungkin dilakukan (1)

Penderita Obat - obatan Pembedahan•Tangan•instrumen

KolonisasiAerodigestive

Aspirasi ETT & NGT Biofilm

Kolonisasi Trakea :Jumlah & VirulenSi

Mekanisme pertahanan

tubuh

Kolonisasi trakheobronchitis

Pneumonia

Inokulasi, Inhalasi

Patogenesis

Outcomes

Bakteremia translokasi

Masuk bakteri

STANDAR MINIMAL PENCEGAHAN

- Meninggikan kepala 30derajat dari tempat tidur

- Dekontaminasi adekuat instrumen

- Sarung tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita

- Setiap pasien menggunakan alat hisapnya masing-masing

DESINFEKSI INSTRUMEN PERNAPASAN

Instrumen Respirasi

Pencegahan

Humidifier Membersihkan, mengeringkan, dan mengisi cairan dengan larutan air yang matang setiap delapan jam. Jangan disimpan dengan air di dalamnya

Nebulizer Setelah dibersihkan lebih dipanaskan.

Pipa ETT, masker, sirkuit ventilasi, selang, ambubags

Dipanaskan. Alat yang disposable aman tetapi murah. Dapat juga dibersihkan dengan cairan pembersih

Cairan pembersih mulut

Menggunakan air yang matang atau steril

Spirometri Mouthpiece untuk pasien harus steril, tidak boleh terkontaminasi atau menggunakan yang disposable

Botol penampung/ penghisap lendir

Dibersihkan dengan detergen, dikeringkan lalu dipanaskan. Disposable tersedia tetapi mahal

• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, walaupun tidak atau memakai sarung tangan.

• Selalu memakai sarung tangan , bila mengeluarkan sekresi saluran napas.

• Menggunakan sarung tangan steril atau daur ulang bila sedang melakukan pemasangan kateter untuk aspirasi trachea dan perawatan tracheostomi.

• Mensterilkan alat-alat respirasi.• Pendidikan staf dan pasien untuk

kebersihan ruangan

PENCEGAHAN HCAP

• PASIEN : Terapi penyakit paru sebelum dilakukan operasi. Tinggikan kepala 30o dari tempat tidur. Hindari melakukan penghisapan lendir jalan

napas bila tidak diperlukan. Oral hygiene dengan antiseptik atau

chlorhexidine 6x/hari. Latihan napas dalam dan batuk sebelum dan

setelah operasi. Perkusi dan drainage postural untuk

menstimulasi batuk Mobilisasi secepatnya setelah operasi.

DASAR-DASAR METODE PENCEGAHAN

Derajat infeksi pneumonia nosokomial

Ringan s/d Sedang Berat

Faktor Resiko

Tidak Ya

Onset anytime Onset anytime

Tabel 5a Tabel 5b

Faktor Resiko

Tidak Ya

Onset cepat Onset lambat

Tabel 5a Tabel 5b

Onset anytime

Tabel 5b

1. HAP dan VAP derajat ringan – sedang :a. Tidak ada faktor resikob. Onset kapan saja

2. Penderita pneumonia nosokomial dengan fase cepat

3. daya tahan tubuh baik.1. Fase cepat ( < 5 hari setelah rawat )

KRITERIA PENDERITA

J ENI S BAKTERI J ENI S ANTI BI OTI K

Enterik gram (- ) batang ( non pseudomonas )Piperacillin tazobactam

( 3,375gr/ I V/ 4 jam ), ( 4,5gr/ I V/ 6

Enterobacter SPP Cefotaxim 1 - 2 gr/ I V/ 18 jam

E.Coli Ceftriaxone 1 gr/ I V/ 12 jam OR

Klebsiella SPP Cephalosporin

Proteus SPP Clindamycin or Vancomycin plus

Serratia MH Ceprofloxacin I V or aztereoman

H. I nfluenza

Methicellia Sensitive S.Aureus

Streptococcus Pseudomonas

Tabel 5a

Tabel 5bKRITERIA PENDERITA• HAP dan VAP derajat ringan – sedang• Ada faktor resiko• Onset kapan saja• Penderita tidak dengan keadaan daya tahan tubuh

menurun.

J ENI S BAKTERI J ENI S ANTI BI OTI K

1. Anaerobe Clindamycin - 600mg I V / 8 jam oe

Operasi abdomen dan adanya aspirasiPipercillin tazobactam 3,325 gr I V / 4

jam

Staphy Aereus ( Coma, trauma kepala,

dibetes melitus, gagal ginjal + / - Vancomycin

2. Legionella SPP Erytromycin 1 gr I V / 6 J am

+ / - Rifampisin

3. P. AeroginosaTreat or severe nosokomial pneumonia

( Lihat tabel 5c )

Lama rawat di I CU, Steroid, penggunaan

antibiotik yang lama, penyakit paru

Tabel 5c

BAKTERI TERAPI

Pseudomonas AeruginosaAminoglycoSida ( gentamycin,

tobramycin, amikacin) OR

Acinotobacter SPPCeprofloxacin 400 mg I V / 12 jam

plus Salah satu dibawah ini :

Pertimbangan adanya MRsAPiperacillin - Tazobactam 3,375 gr I V

/ 4 jam OR 4,5 gr / 6 jam

Emipenem 500 mg / 6 jam OR

Meropenem 1 gr / 8 jam OR

Ceftazidime 1 - 2 gr / 12 jam OR

Cefepime 1 - 2 gr I V / 12 jam

Cefpirome 2 gr / 12 jam

Vancomycin 1 gr I V / 12 jam

Derajat berat,ada faktor resiko onset cepat atauderajat HAP/VAP berat onset lambat

Frekuensi bakteri patogen penyebab HAP dan VAP (7)

BAKTERI PATOGEN FREKUENSI SUMBER

Fase terjadi inf eksi noSokomial :

a. Fase cepat : ( < 4 hari Setelah di rawat di RS )

- S : pneumonia E- 6 - 20 P/ U Endogen, penderita lain

- H. I nfl uenza < 5 - 15 % Droplet

b. Fase lambat : ( > 5 hari Setelah rawat di RS )

- Aerobic batang gram negative 20 - 60 %

Endogen, penderita lain,

lingkungan, enteral, petugas

kesehatan, peralatan medis. - P. Aeroginosa

- Enterobacter SPP

- Acinobacter SPP

- K. Pneumoniae

- S. Marcessens

- E.Coli

- Gram positiv cocci 20 - 40 %Endogen, petugas kesehatan,

peralatan medis.

- S. Aureus

c. Fase cepat dan lambat :

- Bakteri anaerob 0 - 35 % Endogen

- Legionella SPP 0 - 10 %Air, Showers, Faucets, Cooling

towers

- M. Tubercolusis < 1 %Endogen, petugas kesehatan,

staff

- Virus

- I nfl uenza A & B < 1 % Penderita lain, staff

- Respiratory syacthal virus < 1 % Penderita lain, staff

- Fungi & Protozoa

- Aspergillus SPP < 1 % Udara, konstruksi bangunan

- Candida < 1 % Endogen, penderita lain

- P. Carinii < 1 % Endogen, penderita lain

Aliran Darah

Luka OperaSi

TraktusUrinalis

Lain-lain

Traktus Respiratoris

KUMAN PATOGEN HAP & VAP (1)

16% Enterococcus Spp13 CoNS*14 S. aureus15 P. aeruginosa 9 Enterobacter spp40 Other

37% CoNS*14 Enterococcus spp13 S. aureus 5 Candida albicans 5 Enterobacter spp26 Other

18% S. aureus17 P. aeruginosa11 Enterobacter spp 7 K. pneumoniae 5 Acinetobacter spp42 Other

18% Escherichia coli16 Candida albicans 14 Enterococci11 P. aeruginosa 6 K. pneumoniae35 Other

PENCEGAHAN HAP & VAP

1. Pembersihan jalan napas

Penggunaan alat bantu napas, menyebabkan kuman oroforing lebih mudah masuk ke saluran napas bawah.

Resiko: 20 x lebih besar penderita menggunakan alat bantu napas(15)

2. Meningkatkan Standard Precautions terhadap petugas

3. Mengurangi penggunaan Steroid, Antacid , Penghambat H2, obat tidur

4. a.Mengurangi resiko aspirasi paru . Aspirasi paru dapat timbul jika retensi lambung banyak, atau pemberian bolus yang berlebihan. , cara bolus lebih normal dari pada cara drip. Tetapi cara drip continue lebih aman dari resiko aspirasi daripada cara bolus. (7)

b. Bahan nutrisi harus bebas kuman(7)

Jika pasien mengalami diare ini disebabkan oleh

a) bahan nutrisi tercemar,

b) bahan nutrisi menyebabkan iritasi usus (terlalu

pekat,terlalu banyak lemak dsb).

Salah satu cara pencegahan pencemaran adalah

dengan membuat larutan baru setiap kali akan

memberikan

5. Penggunaan Antibiotika dapat dilihat berdasarkan hasil sementara dari Sputum gram.(15)

a. Pengelolaan pra dan pasca bedah ditujukan pada :

– Pasien yang akan mendapat pembiusan dan menjalani pembedahan torak dan abdomen.

– Disfungsi paru berat– Kelainan paru – paru

b. pengobatan dan instruksi medis, seperti : pemeriksaan faal paru pra bedah dan analisa gas darah, terapi bronkodilator pra dan pasca bedah.

Pengelolaan pra dan pasca bedah

c. Pengelolaan pra bedah meliputi :– Pengobatan atau resolusi infeksi paru

– Mempermudah pengeluaran sekret saluran nafas

– Berhenti merokokd. Instruksi pra bedah meliputi :

– Diskusi dengan pasien mengenai pentingnya sering batuk, nafas dalam dan mobilisasi pasca bedah.

– Pasien memperagakan cara batuk dan nafas dalam pra dan pasca bedah.

d. Pengobatan dan instruksi pasca bedah ditujukan untuk mendorong pasien sering batuk.

e. Nyeri akibat batuk dan nafas dalam dapat di atasi dengan analgetik dan menopang luka didaerah perut serta memberi obat penghambat syaraf lokal.

f. Antibiotika profilaksis tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin.

(5,10,11,12,13)

Seringkali sirkuit penyebab VAP.

Cairan embun yang terkumpul disirkuit ventilasi mekanik, dapat menimbulkan kontaminasi dengan sekret penderita waktu membuka sirkuit.

Inhalasi bronkodilator dosis terukur lebih aman dibandingkan dengan bronkodilator melalui nebulizer.

VAP sering disebabkan oleh kolonisasi bakteri di sirkuit selang ventilasi

mekanik :

a. Terapi agresif penyebab penyakitb. Evaluasi ulang pemberian antasid,

histamine untuk pencegahan ulkus lambung.

c. Posisi penderita 300

d. Evaluasi prosedur dan target nutrisi.e. Ekstubasi dan cabut selang NGT

secepatnya.

Petunjuk umum pencegahan VAP :

Cuci tangan dilakukan setiap kali kontak dengan sekret saluran nafas baik dengan atau tanpa

sarung tangan. Cuci tangan juga dilakukan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien yang mendapat intubasi dan

traekostomi.

CUCI TANGAN

a. Standard Precautions dan cuci tangan.

b. Evaluasi teknik untuk penghisap lendir penderita, tipe cateter.

c. Evaluasi cara membersihkan tubing pengembun dan tehnik desinfeksi peralatan pernafasan.

Surveilance di ICU :

a. Tidak boleh dipakai bersama penderita lain

b. Sirkuit ventilator 48 jam harus diganti bila ventilasi mekanik dengan humidifier, kecuali bila ventilasi mekanik dengan sistem pemanasan.

c. Mencuci tubing yang terkontaminasi bila sudah tampak pengembunan.

d. Evaluasi penggunaan nebulizer.

Instrumen Respirasi :

Desinfeksi tingkat tinggi sirkuit selang ventilator mencegah kontaminasi dengan penderita.

Bila lebih dari 2 hari dengan ventilator mekanik, resiko VAP dapat dikurangi dengan HME dibandingkan dengan humidifiers yang dipanaskan. (1)

Bronkoskopi juga sebagai salah satu faktor resiko HAP : Banyaknya cairan BAL yang masuk kedalam

lambung. Bakteri di ETT, yang masuk ke jalan nafas

bawah melalui bronkoskopi

a. Nebulasi dan humidifikasi hanya boleh menggunakan cairan steril yang diberikan secara aseptik. Cairan tersebut tidak boleh digunakan pada alat yang terkontaminasi. Sisa cairan dalam botol yang sudah dibuka harus dibuang dalam waktu 24 jam.

b. Bila flakon multidose digunakan untuk terapi harus disimpan dalam lemari es atau suhu kamar sesuai aturan pakai dan tidak melewati tanggal kadaluarsa.

CAIRAN dan OBAT

1. - Penampung cairan harus diisi segera sebelum dipakai.- Air yang telah mengembun dalam pipa harus dibuang.

2. - Alat nebulisasi dinding dan penampungnya harus diganti rutin setiap 24 jam dengan yang steril.- Alat nebulisasi lain dan penampungnya

harus diganti rutin setiap 24 jam dengan yang steril.- Alat pelembab udara ruangan yang dapat menimbulkan tetesan tidak boleh digunakan.

Pemeliharaan Alat Terapi Pernafasan yang sedang dipakai :

3. Alat penampung pelembab udara oksigen dinding yang dapat dipakai ulang harus dibersihkan, dicuci, dan dikeringkan setiap hari.

4. Setiap pipa dan masker yang digunakan untuk terapi oksigen harus diganti pada setiap pasien.

5. Sirkuit alat bantu nafas harus secara rutin diganti dengan yang steril setiap 24 jam.

6. Bila mesin respirator digunakan untuk beberapa pasien maka pada setiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu nafas harus diganti dengan yang steril.

a. Peralatan yang akan disterilkan atau didesinfeksi harus dibersihkan dengan seksama.

b. Alat terapi pernafasan yang menyentuh selaput lendir harus di sterilkan sebelum dipakai oleh pasien lain.

c. Sirkuit alat bantu nafas dan semua alat yang berhubungan dengan terapi pernafasan harus disterilisasi.

d. Ruang pendingin pada alat nebulisasi ultraSonik sulit didesinfeksi secara adekuat.

Penanganan Peralatan yang Dipakai Ulang.

e. Bagian dalam mesin ventilator dan mesin pernafasan tidak perlu disterilkan kecuali setelah alat tersebut potensial terkontaminasi dengan mikroorganisme berbahaya.

f. Respirometer dan alat lain yang digunakan untuk memantau beberapa pasien secara bergantian tidak boleh langsung menyentuh bagian sirkuit alat bantu nafas.

g. Kantong alat resusitasi manual harus disterilkan atau didesinfeksi kuat setiap habis pakai.

a. Jika tidak ada kejadian luar biasa (KLB) atau rate endemik infeksi paru nosokomial tidak tinggi maka proses desinfeksi alat terapi pernafasan tidak perlu dipantau dengan biakan sampel dari alat tersebut.

b. Interpretasi hasil pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan karena itu sampel mikrobiologik rutin alat bantu nafas yang sedang dipakai pasien tidak dianjurkan.

Pemantauan Mikroorganisme

a. Tindakan trakeostomi harus dilakukan dikamar operasi.

b. Luka trakeostomi tidak boleh disentuh dengan tangan langsung harus menggunakan sarung tangan steril.

c. Bila diperlukan penggantian pipa trakeostomi, maka pipa pengganti harus steril atau didesinfeksi kuat.

d. Sewaktu mengganti pipa harus digunakan teknik aseptik termasuk penggunaan sarung tangan dan penutup (duk) steril

Pasien dengan Trakeostomi

• Dilakukan dengan teknik aseptik• Dilakukan hanya jika perlu• Dalam pengisapan digunakan kateter

steril, jika pemakaian hanya dalam waktu singkat maka kateter dapat dipakai ulang setelah dibilas dan dibersihkan

Pengisapan Sekret Saluran Nafas

• Pemakaian pipa penghisap sampai batas tabung harus diganti untuk setiap pasien.

• Tabung penghisap yang digunakan untuk satu pasien tidak perlu diganti atau dikosongkan secara rutin.

• Tabung penghisap harus diganti setiap pasien.

• Setiap kali tabung penghisap diganti harus disterilkan atau didesinfeksi kuat.

Penggunaan pipa dan tabung penghisap adalah sebagai berikut :

a. Lakukan isolasi pada pasien yang mungkin menyebarkan infeksi saluran nafas.

b. Personil yang terkena infeksi saluran nafas tidak boleh memberi asuhan langsung pada pasien.

c. Bila diperkirakan ada KLB influenza petugas tidak diperkenankan memberikan asuhan langsung dengan menggunakan teknis isolasi pernafasan kepada pasien.

Perlindungan pasien dari pasien lain dan personil

MULTIDISIPLIN dalam IMPLEMENTASI STRATEGI PENCEGAHAN HAP dan VAP

Administration

Respiratory therapi

Critical care Physicians

Infection Control

Quality & safety

Infectious disease

Critical care nursing

Microbiologi & Pharmacy

“Champion”Leader

STRATEGI MENURUNKAN RESIKO DAN POTENSIAL YANG KUAT TERHADAP KEBERHASILAN

Menurunkan faktor resiko Memperbaiki outcome

Menurunkan kesakitan

Menurunkan kematian

Menurunkan biaya

Menurunkan transmissi

Hari rawat pendek

Penurunan MDR

Mengurangi infeksi

Pencegahan yang primer

Kontrol infeksi yang efektif

Antibiotik yang sesuai

Penggantian alat yang teratur

Komitmen petugas

Pendidikan petugas kesehatan

Petugas yang cukup

PROGRAM PENCEGAHAN HAP & VAP

ENVIDENCE-BASED HAP/VAP PREVENTION

Kelompok yang sangat disiplin

Pengaturan yang teraturKemampuan Keuangan

Dorongan dari kelompok

Sosialisasi strategi pencegahan di rumah sakit

Monitoring

Penurunan HAP/VAP menurunkan angka kematian dan kesakitan

1. Mark S.Chestnutt, Thomas J.P. Hospital Aquired Infection CDMT 244 – 250 44th Edition. Mc Graw Hill 2005

2. E. Stamm. W. Nosokomial Pneumonia Pulmonary Diseases and Disorders Fishman. P.A. Mc Graw Hill 1985

3. Heroy. O, Soubrier S Hospital Acquired Pneumonia Risk Factors, Clinical Features,management and antibiotic resistance Current Opinion’s in Pulmonary Medicine infections diseases volio No.3 : May , 2004: 171-181

4. Craven. ED, Craven S.K, Duncan. AR. Hospital Acquired Pneumonia 517 – 537 Jarvis. W. 5th Edition Lippincott William. S & Wilkins

5. Widodo D. Pencegahan Infeksi Nosokomial Saluran Nafas Kursus Dasar ke-3. Pengendalian Infeksi Nosokomial RSUP Fatmawati Jakarta 15 – 18 Mei 2006

6. Molayeme Mishoe C.S, Welch A.M.Jr. Critical thingking in Respiratory care. Mc graw Hill

no 2002; 445-455, Thompson M.J Pneumonia

DAFTAR PUSTAKA

7. Fishman A,Weber JD, Rutala AW,Mayhal GC. Nosocomial Respiratory tract Infectionsand Gram Negative Pneumonia. Fishman’s manual of Pulmonary Diseases and Disorders. Mc. Graw Hill hal:734-762, 3th edition 2002

8. Papadakos J.P Apostolakos JM. The Intensive Care Manual. Mc Graw Hill Critical Care Serious; 2001: 119 – 168

9. Rello J,Gallego M. Pneumonia in the elderly Respiratory infections Second Edition In Niederman SM, Sarosi AG, Glassroth J. hippincott. Williams & Wilkins. Philadelphia ; 2001:271 - 281

10. S.Priyanti.Z. Pneumonia Nosokomial Bagian Pulmonologi dan Ilmu kedokteran Respirasi FKUI RS.Persahabatan Jakarta

11. Celli RB, Rodriquez BK, Shider LG. A. Controlled Trial of Intermittent positive pressure breathing, Incentive Spirometry and Deep Breathing Exercises in Previnting Pulmonary Complications after Abdominal Surgery Am rev. Respir Dis. 1984 : 130 : 12 – 15

12. Pencegahan pneumonia, Tietjen L, Brossemeyer D, Mc Intosfin Panduan pencegahan infeksi hal 27.1 – 27.3 Yyasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo & JNP KKR/POGI & JHPIEGO Jakarta 2004

12. Stoller K.J. Preoperative Preparation of The Patient, Current. Respiratory Care Kacmarele M.R. 321 – 326 B.C.Decker 1988

13. Arozullah M.A, Khuri FS, Henderson GW, Daley J. Development and validation of multifaktorial Risle Index for predicting post operative pneumonia after major noncardiac surgery. Annals of internal medicine 847 – 857 Nov:2001:vol.135,no.10:847 – 856

14. Jones MR. Smoking before surgery & The case for stopping. Vol.290,NO.6484:1763 – 1764:1985

15. Karzal W, Hottemann.E.Non Invasive Ventilation in Immuno Supressed Patients. N.Engl.J Med Vol.344:Juni,28:2001

TERIMA KASIH