Laporan Kasus

Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Oleh :

Ady Adha Norsanie, S.Ked

Pembimbing

Dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM

UPF/Lab Ilmu Kedokteran JiwaRSUD ULINBanjarmasin

Juni, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat :Desa Kambang Habang Baru Rt 04 Rw 2

Pendidikan : SMK

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Kontrol Poliklinik : 16 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesa pada tanggal 2 Juni 2014, pukul 11.00 dan 20.30 WITA di

Poli Jiwa RSUD Banjarmasin

A. KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri ulu hati dan nyeri kepala

1

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa

Pasien datang dengan keluhan sulit tidur kurang lebih sejak 2 bulan (10

April 2014) yang lalu, dan baru bisa tidur jika minum obat. Os mengaku saat

susah tidur, bangunnya menjadi linglung dan aktifitas menjadi kurang

maksimal. Os merasa dadanya sering berdebar debar akhir akhir ini. Os adalah

perantauan, dan ikut mertua di rantau. Os sering merasa tegang dan tidak

tenang. Os sering merindukan keluarganya di jawa. Dua hari yang lalu anaknya

baru lahir, dan Os merasa lega dan bisa tidur. Namun setelah itu os kembali

tidak dapat tidur, os merasa matanya panas.

Os pernah membenturkan kepala ke dinding untuk mengurangi nyeri

kepala. 1 bulan (16 Mei 2014) yang lalu os pernah mendengar bisikan untuk

mengakhiri hidup karena os sudah tidak tahan dengan nyeri kepala yang

dideritanya yang muncul akibat tidak dapat tidur ini. Os sempat pingsan karena

bekerja terlalu keras namun makan tidak cukup. Os menderita darah tinggi dan

maag yang membuat os sering merasa lemas, jantung berdebar, dan keringat

dingin. Os merasa tidak bersemangat bahkan sampai menangis karena tidak

bisa tidur. Os sering lupa dan lambat berpikir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien memiliki riwayat kejang saat berusia 1 tahun sebanyak 1 kali, dan

berlangsung lebih dari 10 menit

2

- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui oleh os sejak 2

bulan yang lalu

- Pasien tidak pernah berobat ke dokter Sp. KJ. Ataupun Rumah Sakit Jiwa

- Pasien memiliki riwayat gula darah tinggi 210 mg/dl sejak 1 bulan yang

lalu. Riwayat maag 1 bulan yang lalu dan di opname di RS. Datu Sanggul

Rantau

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Keadaan ibu pasien saat mengandung sehat. Pasien lahir cukup bulan

dengan bantuan dukun kampung dengan masa kehamilan 9 bulan. Pasien lahir

spontan dan langsung menangis. Keterangan lainnya tidak bisa di dapatkan

karena tidak ada keluarga os.

2. Infancy (usia 0-1,5 tahun, trust vs mistrust)

Pasien diberi ASI sejak pertama kali lahir. Pasien diberi ASI mulai baru

lahir sampai usia 7 tahun. Pasien selalu bersama orang tua dan penuh perhatian.

Pada usia ini pasien pernah mengalami kejang saat berusia 1 tahun sebanyak 1

kali, dan berlangsung lebih dari 10 menit. Keterangan lainnya tidak bisa di

dapatkan karena tidak ada keluarga os.

3. Early childhood (1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt)

Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik dan sama seperti anak

seusianya. Pada usia ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat, ataupun

3

demam tinggi. Keterangan lainnya tidak bisa di dapatkan karena tidak ada

keluarga os.

4. Preschool age (3-6 tahun, initiative vs guilt)

Pasien merupakan anak yang terbuka, aktif dan mudah bergaul. Pada usia

ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi ataupun kejang.

5. School age (6-12 tahun, industry vs inferiority)

Os merupakan anak yang rajin, , rapi dalam berpakaian. namun os

mengaku tidak begitu pintar dan lambat dalam berfikir. Os tidak pernah tinggal

kelas. Os dapat menyelesaikan tugas dan menghasilkan seuatu.

6. Adolesence (12-20 tahun, identity vs identity confusion)

Os merupakan anak yang riang dan punya banyak teman. Namun Os

jarang bersedia menceritakan masalahnya kepada orang lain, os lebih suka diam

dan menyembunyikan masalahnya daripada harus bercerita bahkan kepada orang

tua os sekalipun..

Ciri kepribadian pasien termasuk menghindar/cemas (merasa tidak

mampu, mudah tegang dan takut, kekhawatiran berlebihan terhadap kritik,

menghindari aktifitas sosial atau pekerjaan atau berkontak dengan orang lain,

energi/semngat yang kurang, cepat lelah, ketidakmampuan untuk menikmati

hidup).

7. Riwayat Pendidikan

Pada usia 6 tahun, os sekolah di SD selama 6 tahun, os mengaku

prestasinya 5 besar . Pada usia 12 tahun, os sekolah SMP selama 3 tahun.

Kemudian os masuk SMK

4

8. Riwayat Pekerjaan

Os pernah bekerja sebagai karyawan swasta. Dan sekarang sejak 2 bulan

yang lalu tidak bekerja.

9. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah 1x dengan wanita single, dan tidak ada riwayat perceraian

RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara. Os tinggal bersama kedua

mertua dan istri serta anak os yang baru lahir 2 hari yang lalu.

5

RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama mertua laki laki dan perempuannya. Beserta Istri dan

anaknya yang baru lahir. Os merasa sangat tertekan saat ini karena tinggal bersama

mertua. Mertua os tidak mengetahui apabila os menderita penyakit seperti ini.

Namun istri os mengetahui dan selalu mendukung untuk kesembuhan os.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien tidak bisa tidur pada malam hari,menurut pasien ia sedang

menderita sakit maag dan hipertensi, os merasa sangat cemas dengan keluhan

yang ia rasakan, os takut keluhannya ini merupakan keluhan yang serius

sehingga ia sangat ketakutan. Os juga merasa sangat tertekan dengan

lingkungan keluarga tempatnya dinggal saat ini, os merasa tidak berguna dan

tidak mampu minghidupi keluarga, os juga sampai saat inii belum bekerja

akibat keluhannya ini, os sangat khawatir karena tidak mampu memberi makan

anak dan istri

Os mengetahui dan sadar bahwa os sakit. Os mengetahui apa yang ada

dalam dirinya adalah penyebab penyakit os. Namun os belum menerapkannya

dalam kesembuhan os yang akan datang.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada saat datang ke Poli Jiwa Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pasien

menggunakan sweater tangan panjang abu abu, dan celana panjang jeans biru tua

6

Dan jaket levis berwarna coklat muda. Pasien tampak terawat dan bersih. Saat

diruang wawancara pasien langsung menceritakan dan menumpahkan semua

permasalahnya. Os dalam menjawab pertanyaan tampak tenang, dan dapat

menjelaskan permasalahannya dengan baik.

Kesadaran: Jernih

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

3. Pembicaraan

Bisa berbicara dengan lancar dan jelas

Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

4. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar, dan dapat mempetahankan dengan baik

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : normal

2. Ekspresi afektif : cemas

3. Keserasian : appropiate

4. Hidup Emosi

Stabilisasi : stabil

7

Pengendalian : tidak terganggu

Kesungguhan : sungguh-sungguh

Kedalaman : Dalam

Skala diferensiasi : sempit

Arus emosi : lambat

D. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : sulit berkonsentrasi

4. Daya Ingat : Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai dengan taraf pendidikan

6. Pikiran abstrak : tidak terganggu

E. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : halusinasi audio : pernah mendengar suruhan menyakiti diri

sendiri dan bunuh diri 1 bulan yang lalu karena serangan

sakit kepala yang sangat hebat

2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

8

F. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : cepat, pasien dapat menjawab dan menjelaskan

b. Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan pikiran : tidak ada

G. PENGENDALIAN IMPULS

Os dapat mengendalikan impuls

H. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji Daya nilai : baik

3. Penilaian Realita : baik

I. TILIKAN

Derajat 5

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Bisa dipercaya sepenuhnya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

9

Gizi : baik

Tanda vital : TD = 140/90 mmHg (Hipertensi grade I)

N = 84 x/m

RR = 20x/m

T = 36,4 C

Kepala:

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada.

Mulut : bentuk normal dan simetris, , pembengkakan gusi tidak ada dan tidak

mudah berdarah.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi : Pulmo : sonor

Cor : batas jantung normal

Auskultasi : pulmo : vesikuler

cor : S1/S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

10

Palpasi : Nyeri tekan pada bagian epigastrium

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi , tremor (-),

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Dbn

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Os sulit tidur, dadanya sering berdebar-debar, sering merasa tegang

dan tidak tenang, os merasa matanya panas. Os pernah membenturkan kepala

ke dinding untuk mengurangi nyeri kepala, os pernah mendengar bisikan untuk

mengakhiri hidup. Os sempat pingsan karena bekerja terlalu keras keringat

dingin. Os merasa tidak bersemangat bahkan sampai menangis karena tidak

bisa tidur. Os sering lupa dan lambat berpikir.

Os menderita darah tinggi dan maag yang membuat os sering merasa

lemas, tekanan darah os terakhir 140/90 mm/Hg

Penilaian Status mental

11

Pembicaraan : pasien lancar berbicara

Kontak psikis : Kontak ada, wajar, selalu mempertahankan tatapan mata

Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoatif

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Afek (mood) : normal

Ekspresi afektif : cemas

Keserasian : appropiate

Empati : dapat dirabarasakan

Stabilisasi : stabil

Pengendalian : baik

Kesungguhan : sungguh-sungguh

Kedalaman : Dalam

Skala diferensiasi : sempit

Arus empasieni : lambat

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F32.3 (Gangguan Depresi berat dengan gejala psikotik)dd F41.1

(gangguan cemas menyeluruh)

AKSIS II : None

AKSIS III : Penyakit Sistem Sirkulasi (Hipertensi grade I)

AKSIS IV : Masalah keluarga

AKSIS V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VII. DAFTAR MASALAH

12

1. ORGANOBIOLOGIK

Status interna : Hipertensi Grade I, susp. Sindrom Dispepsia

Status neurologik : tidak ada gangguan

2. PSIKOLOGIK

Pasien mengalami late insomnia, sering keringat dingin, takikardia, dan

anxietas, sering merasa tegang dan tidak tenang, os merasa matanya panas, nyeri

kepala,mengalami halusinasi auditorik. Os merasa tidak bersemangat bahkan

sampai menangis dan sering lupa dan lambat berpikir.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit :dubia ad bonam (Gangguan depresif dengan

gejala psikotik)

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam ( 2 bulan )

Ciri kepribadian : dubia ad bonam

Stressor psikososial : dubia ad malam (masalah keluarga)

Riwayat Herediter : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam (30 tahun)

Pola keluarga : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad bonam ( lulus SMK)

Aktivitas pekerjaan : dubia ad bonam

Perkawinan : dubia ad bonam (sudah menikah)

Ekonomi : dubia ad bonam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Organobiologik : dubia ad malam (Hipertensi)

13

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : dubia ad bonam (mau minum obat)

Kesimpulan : Dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa

Ranitidin tab 3x1

Amlodipine 10 mg 1x1

Psikofarmaka :

Chlopromazine 100 mg 3x1

Amitriptyline 25 mg 3x1

Psikoterapi :

Support terhadap penderita. Os selalu ditemani dan diberi pengawasan

untuk menghindari Os melakukan percobaan bunuh diri lagi.

Rehabilitasi :

Sesuai bakat dan minat penderita. Os disarankan untuk melakukan

kegiatan keagamaan, dan lebih banyak berdoa. Dan mengisi waktu luang

dengan bekerja berolah raga dan meningkatkan aktivitasnya.

Usulan pemeriksaan penunjang: Test psikologi dan darah lengkap.

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa (autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental

menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada

penderita ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

(F41.2). Pedoman diagnostik untuk Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi yaitu

harus memiliki gejala utama episode depresif. Gejala utama episode depresif yakni

14

adanya afek depresif, pasien mengalami kehilangan minat dan kegembiraan dan juga

berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah, yang akan

berakibat menurunnya aktivitas. Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek

yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini

tidak mebahayakan. Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau

dihadapi dengan rasa terancam.

Dalam menegakkan diagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

juga harus ditemukan beberapa gejala lain pada diri pasien. Gejala lain yang akan

ditemukan pada pasien dengan keadaan Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

seperti:

1. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak

menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis

tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun

tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

2. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus

dipertimbangkan katagori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas

fobik.

3. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakan

masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan

diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya

dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

4. Bila gejala gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka

harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Berdasarkan autoanamnesa dapat disimpulkan bahwa os mengalami

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. Dimana pada saat dilaksanakan

pemeriksaan, Os pada kesehariaannya dirumah berkali-kali menyatakan dirinya tidak

15

berguna dan merasa tidak mampu menghidupi keluarga serta merasa rendah di depan

pandangan mertua. Os juga mengalami penurunan nafsu makan dan aktivitas sehari-

hari terus meningkat sampai sampai Os jatuh pingsan karena merasa lemah akibat

terlalu keras bekerja.

Os memutuskan untuk datang ke poliklinik Jiwa RSUD ULIN, selain

dikarenakan saran dari Spesialis Penyakit Dalam yang sebelumnya merawat pasien

saat di oname di RS Datu Sanggul Rantau dikarenakan Os mengeluh nyeri ulu hati

dan nyeri kepala. Dalam hal ini maka prognosis dari os diperkirakan buruk karena :

- Os menyadari dirinya sedang sakit dan memiliki keinginan untuk datang dari

diri Os sendiri untuk berobat.

- Belum terbentuknya ciri kepribadian yang tepat bagi Os

- Adanya riwayat mendapat stressor yang kurang baik di lingkungan rumah dan

keluarga. Dan semasa Os kecil, Os pernah mengalami kejang selama 1 kali

dan berlangsung lebih dari 10 menit.

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa anti-anxietas golongan

banzodiazepine yakni Alprazolam 0,5 mg sebanyak 1 x 1 di kinum pada malam hari

yang mana diharapkan dengan pemberian obat ini dapat mengurangi adanya perasaan

cemas atau khawatir yang tidak realistikterhadapa 2 atau lebih hal yang dipersepsi

sebagai ancaman, yang mana perasaan inilah yang menyebabkan individu tida

mampu istirahat dengan tenang. Sedangkan anti depressinya diberikan golongan

Fluoxetin yaitu Kalxetin 10 mg sebanyak 2 x 1 yang berfungsi sebagai SSRI

(selective serotonin reuptake inhibitors) dan memiliki efek sedasi dan efek

kardiologis yang sangat minimal.

Usulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan adalah psikoterapi untuk

menguatkan mental pasien terutama dalam menghadapi permasalahannya.

Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada pasien dan keluarga agar 16

mempercepat penyembuhan pasien dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan

psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut. Selain itu

juga diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ – III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2002.

2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007

3. Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta : FKUI, 2001.

4. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University Press, 2004.

18