Laporan Kasus

Gangguan Campuran Axietas Dan Depresi(F 41.2)

Oleh :

Anita Choirul Mala NIM I1A008010

Amelia Shinta Prasetya NIM I1A009059

Novita Sari NIM I1A007066

Pembimbing

Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSUD ULIN

Banjarmasin

Agustus, 2013

1

LAPORAN KASUS

A. Data Identifikasi

1. Nama pasien : Hj. H

2. Alamat : Tanah Bumbu

3. Umur : 57 tahun

4. Jenis kelamin : perempuan

5. Suku : Banjar

6. Agama : Islam

7. Status perkawinan : Kawin

8. Pendidikan : D3

9. Pekerjaan : PNS

11. No. Rekam Medik : 81-54-33

12. Masuk Rumah sakit : 27 Agustus 2013

13. Tanggal pemeriksaan : 27 Agustus 2013

14. Tanggal penyajian : 30 Agustus 2013

15. Diperiksa oleh : Anita Choirul Mala

Amelia Shinta P

Novita Sari

B. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi

Kel utama pasien : kurang bersemangat

Kel utama keluarga : tidak bersemangat

Alloanamnesis diperoleh dari :

1. Anak penderita (Nn. S)

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluhkan sulit tidur kurang lebih awal Januari 2013. Os sempat

tidak bisa tidur selama dua hari ini (25-27 Agt 2013). Os sering terbangun

malam hari sekitar jam 12 malam atau jam 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi,

terkadang meskipun dalam keadaan sangat lelah, os tetap tidak bisa tidur. Pada

2

bulan tersebut, os juga merasa kurang semangat dalam melakukan aktivitas

sehari-hari. Os merasa malas bekerja, malas berbicara dengan orang lain.

Selama keluhan susah tidur, os biasanya mengisinya dengan membaca- baca,

atau juga berzikir, ketika sudah pagi os merasa lemas. Os adalah seorang PNS,

os merasa sejak april 2013 merasa setiap turun bekerja , merasa ingin cepat

pulang bekerja. Os sudah bekerja di bagian kepegawaian sejak tahun awal

2007. Awal bulan April 2013 ini merasa rendah diri karena teman- temannya

bekerja memakai computer, sedangkan os hanya bisa memakai mesin ketik.

Jadi, os hanya diberi pekerjaan yang kecil, yang tidak memakai computer.

Awal September 2013 ini os akan pergi naik haji, os berangkat sendiri.

Os pernah bercerita sebenarnya os ingin sekali naik haji bersama suaminya,

tetapi karena uang yang tidak cukup akhirnya os lah yang disruh naik haji. Os

juga pernah bercerita kalau os merasa takut dan cemas naik haji sendiri. Os

merasa tidak percaya diri kalau sendirian saat naik haji nanti.

Di rumah os tinggal bersama suami dan anaknya yang bungsu. Suami os sudah

pensiun, anak os yang pertama sudah menikah dan tinggal bersam suaminya.

Anak bungsu os, sekarang masih kuliah. Jadi,kalau anak os yang bungsu pergi

kuliah, biasanya os hanya tinggal berdua bersama suaminya di rumah.

Sebelum keluhan- keluhan di atas muncul, os adalah orang yang

mudah bergaul dan aktif. Os biasanya melakukan pekerjaan sendiri, bahkan os

selalu rajin pergi ke kondangan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada April 2012 os rutin menjalani pengobatan rawat jalan di dokter

neurologi. Os mengaku mendapat obat tidur dan obat untuk nyeri lehernya.

(keluarga os lupa jenis obatnya). Obat hanya diminum os bila os tidak bisa

tidur. Os tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol.

Os juga tidak pernah demam tinggi hingga menyebabkan kejang saat

masih kecil. Os mengaku pernah jatuh pada pertengahan tahun 2010 tetapi

tidak mengenai bagian kepala.

.

E. Riwayat Penyakit Fisik

Riwayat trauma kepala kesadaran disangkal.

Riwayat kencing manis, asma, jantung disangkal.

3

Riwayat batuk lama disangkal

Tidak pernah mengalami kejang yang didahului demam sewaktu

masih kecil.

Riwayat penggunaan NAPZA disangkal

F. Riwayat Pribadi

1. Riwayat prenatal & perinatal

Os dan anak tidak mengetahui.

2. Riwayat masa anak awal (s.d. 3 tahun)

Os dibesarkan oleh kedua orang tua. Riwayat tumbuh kembang, os

tidak mengetahui. Tidak mengetahui pernah kejang atau panas tinggi

dan sakit berat.

3. Riwayat masa anak pertengahan (3 – 11 tahun)

Os tidak mengetahui riwayat tumbuh kembang.. Os mengaku

bersosialisasi dengan teman-teman disekelilingnya. Dengan

keluargapun os masih berinteraksi. Usia mulai sekolah umur 7 tahun

dengan kecerdasan normal. Os tidak ingat pernah mengalami penyakit

infeksi, kecelakaan dan ruda paksa, serta kelainan mental seperti

mencabuti rambut, hiperaktif, dan riwayat kejang dan demam. Os

mengaku sewaktu sekolah adalah anak yang mudah bergaul. Os

mengaku sewaktu sekolah adalah anak yang biasa saja dalam hal

prestasi.

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas s.d. remaja)

Os bukan seseorang yang suka melanggar peraturan dan suka mencari

perhatian,bukan pencuriga dan pendendam, tidak sombong, tidak

perfeksionis, tidak suka berdandan berlebihan. Os mengaku

hubungannya dengan keluarga cukup dekat, tidak ada hal yang

disembunyikan oleh pasien kepada keluarganya. Os juga dapat

bersosialisasi dengan teman-temannya dengan baik.

5. Riwayat masa dewasa :

a. Riwayat pekerjaan

awalnya os bekerja di bagian dinas sosial sejak tahun 2003, dan

sekarang os bekerja di Dinas Pegawaian sejak tahun 2007, dan

setahun lagi akan pensiun.

4

b. Riwayat perkawinan & hubungan perkawinan

Os menikah dengan suaminya tahun 1979 sampai sekarang. Os

menikah karena diperkenalkan oleh temannya. Os menikah dan

dikaruniai 2 orang anak. Os mengaku berbahagia dengan

kehidupan rumah tangganya. Jarang ada perkelahian yang berarti

dalam pernikahannya dan tidak pernah ada perceraian.

c. Riwayat militer

Tidak ada

d. Riwayat pendidikan

Usia mulai sekolah umur 7 tahun dengan kecerdasan normal. Os

mengenyam SD selama 6 tahun, SMP selama 3 tahun, SMA

selama 3 tahun dan kuliah D3 sampai tamat.

e. Keagamaan

Diasuh dalam ajaran agama Islam umumnya.

f. Aktivitas sosial

Penderita orang yang suka bergaul dan aktif pergi ke acara acara

perkawinan.

g. Situasi hidup sekarang, fisik rumah pasien, finansial, penghuni

rumah, pengasuh anak, privasi keluarga

Penderita tinggal dengan suami dan anak bungsunya..sekarang

biaya hidup berasal dari os.

h. Riwayat hukum

Belum pernah terlibat masalah hukum.

6. Riwayat psikoseksual

Tidak pernah mengalami penyiksaan seksual masa kanak ataupun

dewasa.

7. Riwayat keluarga

Penderita merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Anak pertama dan

kedua masih hidup. Os memiliki 2 anak perempuan dan masih hidup.

5

8. Pohon Keluarga

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Meninggal :

Catatan :

Tidak ada keluarga yang memiliki kelainan jiwa atau pernah mengonsumsi

obat-obatan terlarang. Saudara kandung penderita meninggal karena kejang

demam.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (22 OKTOBER 2012)

A. Gambaran Umum

1. Penampilan:

Seorang wanita berusia 52 tahun datang ke RSUD Ulin bersama anak

perempuannya ke poli neurologi, kemudian di rujuk ke poli jiwa karena

keluhan tidak bisa tidur. Os tampak lesu saat memasuki ruangan dengan

ekspresi muka terlihat murung. Os datang dengan baju muslim dan

kerudung warna coklat dan tampak sesuai dengan umur. Pasien mau

berjabat tangan dan membalasnya dengan lemah. Os mau diajak berbicara

dengan menjawab pertanyaan benar degan nada lemah. Os dapat

mempertahankan pandangan terhadap pemeriksa. Os berpostur tinggi

6

badan rata-rata, berat badan tampak ideal, kebersihan dan kerapihan

cukup.

2. Tingkah laku:

Hipoaktif (+)

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.

Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.

B. Mood dan Afek

Mood : Hipothym

Afek : Serasi

Stabilitas : stabil

Pengendalian : cukup

Sungguh/tidak : sungguh

Empati : dapat dirabarasakan

Arus Emosi : cukup

C. Bicara

Kualitas baik, kuantitas: kurang

D. Gangguan persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi : (-) visual

(-) audio

E. Pikiran

Bentuk pikir : realistik

Arus Pikir : Baik

Flight of idea : tidak ada

Circumstantialy : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Asosiasi longgar : Tidak ada

Blocking : tidak ada

Retardasi : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

7

Jawaban irrelevant : tidak ada

Isi pikir: cukup

Over value idea

Fobia

Obsesi

Waham

Konfabulasi

Rasa bermusuhan

Rasa rendah diri

Hipokondri

Kemiskinan isi pikir

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Tak ada

Tak ada

Tak ada

Tought of broadcasting (-) Delusion of

influence (-) Kebesaran (-), Curiga (-), Kejar

(-) Mejik mistik (-)

Tak ada

Tak ada

Ada

Tak ada

Tidak ada

F. Sensorium dan kognitif

Tingkat kesadaran : Jernih

Orientasi waktu : Baik

tempat : Baik

personal : Baik

situasional : Baik

Daya ingat jangka panjang : Baik

Daya ingat jangka pendek : Baik

Daya ingat segera : Baik

Konsentrasi : Baik

Perhatian : Baik

Kemampuan baca tulis : Baik

Pikiran abstrak : Baik

G. Pengendalian impuls

Baik

H. Judgement

Baik

8

I. Tilikan : Tilikan 4

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam

waktu bersamaan menyangkal penyakitnya

3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau factor eksternal

4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya

5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam

penyesuaian social akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam

dirinya

6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan

perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya

yang dapat menyebabkan perubahan dasar perilakunya.

J. Reliabilitas

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Internum

Keadaan umum : baik

Berat/ tinggi badan : 160 cm/ 60 kg

Kesadaran : komposmentis

Tekanan darah/ nadi : 100/80 mmHg/ 82x per menit

Pernafasan/ suhu : 20x per menit

Kepala/Leher : konjungtiva anemis (-), ikterik (-)

Sistem kardiovaskuler : kesan dalam batas normal

Sistem respiratorius : kesan dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal

B. Pemeriksaan Neurologis

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : negatif

C. Pemeriksaan Psikologis

9

Psikotes : tidak dilakukan

MMPI : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan lain

EKG : tidak dilakukan

EEG : tidak dilakukan

Foto thoraks : tidak dilakukan

IV. TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF (FORMULASI DIAGNOSTIK)

Aksis I : dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang

diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Tidak didapatkan riwayat penggunaan zat jenis alkohol sehingga gangguan

akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.

Didapatkan gejala awal Januari 2013 ini sering merasa malas

beraktivitas, malas berbicara dan bergaul dengan orang sekitar. Os sering

merasa minder di kantor, serta os merasa cemas dan tidak percaya diri

karena awal bulan September ini os akan berangkat naik haji sendiri tanpa

di damping suami.

Maka pada Aksis I adalah : F 41.2 gangguan campuran anxietas dan

depresi.

Aksis II : none

Aksis III : none .

Aksis IV : didapatkan stressor berupa kecemasan karena minder naik haji

sendirian tanpa di temani suami, menjadi tulang punggung keluarga, tidak

bisa mengoperasikan komputer dan akan pensiun.

Aksis V: Pada skala penilaian fungsi secara global penderita saat

pemeriksaan dilakukan adalah terdapat hendaya pada fungsi peran dan

sosial. Maka pada aksis V GAF saat diperiksa 70-61

10

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (27 Agustus 2013)

Menurut PPDGJ III

Axis I : F 41.2gangguan campuran axietas dan depresi

Axis II : None

Axis III : None

Axis IV : Stresor pekerjaan dan ekonomi

Axis V : GAF saat diperiksa 70-61

VI. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : Dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : Dubia ad bonam

Ciri kepribadian : Dubia ad bonam

Stressor psikososial : Dubia ad malam

Riwayat Herediter : Dubia ad bonam

Usia saat menderita : Dubia ad bonam

Pola keluarga : Dubia ad bonam

Pendidikan : Dubia ad bonam

Aktivitas pekerjaan : Dubia ad malam

Perkawinan : Dubia ad bonam

Ekonomi : Dubia ad malam

Lingkungan sosial : Dubia ad malam

Organobiologik : Dubia ad bonam

Kesimpulan : Dubia ad bonam

VII. TERAPI

Kalxetin 10 mg 2x1

Clobazam 10 mg 2x1

11

VIII. MASALAH

A. Diagnosis

B. Penatalaksaan

IX. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan merujuk

pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pasien dalam kasus ini dapat didiagnosis

menderita  Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).

Menurut PPDGJ III, depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik :

a. Gejala utama

Afek hypotym

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaa mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas.

b. Gejala lainnya

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Gagasan tenang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membayahakan diri atau bunuh diri

Tidur terganggu

Nafsu makan berkurang

Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnostik untuk gangguan campuran

anxietas dan depresi adalah sebagai berikut:

12

• Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing

tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus

ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau

kekhawatiran berlebihan.

• Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka

harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan

anxietas fobik.

• Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk

menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

• Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang

jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Kategori campuran anxietas dan depresif ini harus digunakan bilaman a

terdapat gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tdak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosisi tersendiri. Bila ditemukan anxietas berat disertai dpresi yang lebih

ringan, maka salah satu dari kategori yang lain untuk gangguan anxietas atau

gangguan fobik harus digunakan. Apabila ditemukan sindrom depresi dan

anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis

gangguan campura ini tidak boleh dipakai, jadi karena alasan praktis

perekaman, hanya dapat dikemukakan satu diagnosis saja, maka gangguan

depresif harus diutamakan. Beberapa gejala otonomik (tremor, palpitasi,

13

mulut kering, sakit perut (mules) dan sebagainya) harus harus ditemukan

meskipun tidak terus menerus; apabila hanya kecemasan atau kekhawatiran

berlebihan saja yang ditemukan tanpa adanya gejala otonomik, maka

kategori ini tidak boleh dipergunakan. Jikalau gejala-gejala yang memenuhi

criteria untuk gangguan ini terjadi dan berkaitan erat dengan stress kehidupan

atau perubahan dalam hidup yang bermakna, maka harus digunakan

gangguan penyesuaian.

Pasien dengan gejala-gejala campuran yang relative ringan sering kali

datang ke pelayanan kesehatan dasar, tetapi masih lebihbanyak lagi kasus

yang ada di masyarakat yang tidak pernah datang ke dokter atau psikiater.

Terapi Psikofarma yang diberikan pada kasus ini adalah kalxetin yang

merupakan antidepresan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

dengan menghambat “reuptake aminergic neurotransmitter” dan

menghambat penghancuran oleh enzim Monoamin Oxidase sehingga

terjadi peningkatan jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah

sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor

serotonin.

Pada penderita depresi juga dapat terjadi sindrom anxietas menurut

PPDGJ III dinyatakan apabila terjadi gangguan anxietas dan depresi yang

bersamaan tetapi karena satu hal dapat dikemukakan satu diagnosis maka

gangguan depresif harus diutamakan.

Sindrom anxietas terjadi apabila terdapat 6 dari 18 gejala-gejala

berikut:

1. Kedutan otot atau rasa gemetar

2. Otot tegang/kaku/pegal linu

14

3. Tidak bisa diam

4. Mudah menjadi lelah

5. Nafas pendek/terasa berat

6. Jantung berdebar-debar

7. Telapak tangan basah-dingin

8. Mulut kering

9. Kepala pusing/rasa melayang

10. Mual, mencret , perut tak enak

11. Muka panas/badan menggigil

12. BAK lebih sering

13. Sukar menelan/rasa tersumbat

14. Perasaan jadi peka/ mudah ngilu

15. Mudah terkejut/kaget

16. Sulit konsentrasi pikiran

17. Sukar tidur dan

18. Mudah tersinggung

Pada kasus ini pasien hanya mengalami sedikit kesulitan dalam pekerjaan

atau aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa melakukan aktivitas walaupun

kurang bergairah, gangguan tidur, dan sering melamun. Pasien tidak ada bicara

kacau, mengamuk, maupun tertawa sendiri.

Diagnosis banding dari gangguan depresi ringan adalah depresi berat,

depresi sedang, dan cemas menyeluruh yaitu: Pada depresi sedang setidaknya

harus ada sekurang kurangnya 2 dari 3 gejala utama ditambah sekurangnya 3-4

dari gejala lainnya. Pada depresi berat 3 gejala utama harus ada ditambah

sekurangnya 4 dari gejala lainnya. Pada gangguan cems menyeluruh,

15

kecemasannya yang lebih menonjol. Selain itu terdapat tanda kehilangan minat,

dada berdebar debar, sakit kepala, perasaan lelah, gangguan tidur, dan sering

melamun. Keluhan ini dirasakan setiap hari dan menetap beberapa minggu

sampai beberapa bulan.

Pada kasus ini pasien mendapat terapi berupa : Kalxetin 2x 10 mg.

Kalxetin pada kasus digunakan sebagai antidepresan. Kalxetin merupakan

antidepresan golongan SRRI. Mekanisme kerja obat adalah menghambat re-

uptake aminergic neurotransmitter, menghambat penghancuran oleh enzim

monoamine axidase sehingga terjadi peningkatan jumlah arninergic

neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Efek samping obat antidepresan

berupa :

Sedasi ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor

menurun, kemampuan kognitif menurun)

Efek antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,

konstipasi, sinus taikardi, dsb)

Efek anti adrenergic alfa ( perubahan EKG, hipotensi)

Efek neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)

Efek samping yang tidak berat biasanya berkurang setelah 2 – 3 minggu.

SSRI dipilih mengingat efek samping yang ditimbulkannya relative lebih ringan,

namun obat ini memiliki harga yang lebih mahal.

Dosis pemberian kalxetin sebagai antidepresan adalah 20 – 40 mg per hari,

dan pada kasus diberikan 2 x 10 mg sesuai dengan dosis obat yang seharusnya.

Untuk penatalaksanaan sendiri sindroma anxietas “drug of choice” nya

adalah golongan benzodiazepine disebabkan oleh spesifitas, potensi dan

keamanannya. Clobazam merupakan golongan benzodiazepine yang cocok

16

untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang tetap aktif. Dosis nya sendiri adalah 2-

3 kali x 10 mg/ hari, selain itu juga dapat diberikan diazepam, chlordiazepoxide,

lorazepam, maupun buspirone dan hydroxyzine.

Prognosis pada penderita ini dubia ad bonam karena dilihat dari diagnosa

penyakit, perjalanan penyakit, riwayat herediter, ciri kepribadian, usia saat

menderita, pola asuh keluarga, pendidikan, aktivitas pekerjaan, ekonomi

keluarga, dan ketaatan berobat yang cukup baik.

Terapi suportif bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan rasa

percaya diri pasien.

17