Laporan Kasus
Gangguan Campuran Axietas Dan Depresi(F 41.2)
Oleh :
Anita Choirul Mala NIM I1A008010
Amelia Shinta Prasetya NIM I1A009059
Novita Sari NIM I1A007066
Pembimbing
Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM
UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unlam-RSUD ULIN
Banjarmasin
Agustus, 2013
1
LAPORAN KASUS
A. Data Identifikasi
1. Nama pasien : Hj. H
2. Alamat : Tanah Bumbu
3. Umur : 57 tahun
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Suku : Banjar
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pendidikan : D3
9. Pekerjaan : PNS
11. No. Rekam Medik : 81-54-33
12. Masuk Rumah sakit : 27 Agustus 2013
13. Tanggal pemeriksaan : 27 Agustus 2013
14. Tanggal penyajian : 30 Agustus 2013
15. Diperiksa oleh : Anita Choirul Mala
Amelia Shinta P
Novita Sari
B. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi
Kel utama pasien : kurang bersemangat
Kel utama keluarga : tidak bersemangat
Alloanamnesis diperoleh dari :
1. Anak penderita (Nn. S)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluhkan sulit tidur kurang lebih awal Januari 2013. Os sempat
tidak bisa tidur selama dua hari ini (25-27 Agt 2013). Os sering terbangun
malam hari sekitar jam 12 malam atau jam 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi,
terkadang meskipun dalam keadaan sangat lelah, os tetap tidak bisa tidur. Pada
2
bulan tersebut, os juga merasa kurang semangat dalam melakukan aktivitas
sehari-hari. Os merasa malas bekerja, malas berbicara dengan orang lain.
Selama keluhan susah tidur, os biasanya mengisinya dengan membaca- baca,
atau juga berzikir, ketika sudah pagi os merasa lemas. Os adalah seorang PNS,
os merasa sejak april 2013 merasa setiap turun bekerja , merasa ingin cepat
pulang bekerja. Os sudah bekerja di bagian kepegawaian sejak tahun awal
2007. Awal bulan April 2013 ini merasa rendah diri karena teman- temannya
bekerja memakai computer, sedangkan os hanya bisa memakai mesin ketik.
Jadi, os hanya diberi pekerjaan yang kecil, yang tidak memakai computer.
Awal September 2013 ini os akan pergi naik haji, os berangkat sendiri.
Os pernah bercerita sebenarnya os ingin sekali naik haji bersama suaminya,
tetapi karena uang yang tidak cukup akhirnya os lah yang disruh naik haji. Os
juga pernah bercerita kalau os merasa takut dan cemas naik haji sendiri. Os
merasa tidak percaya diri kalau sendirian saat naik haji nanti.
Di rumah os tinggal bersama suami dan anaknya yang bungsu. Suami os sudah
pensiun, anak os yang pertama sudah menikah dan tinggal bersam suaminya.
Anak bungsu os, sekarang masih kuliah. Jadi,kalau anak os yang bungsu pergi
kuliah, biasanya os hanya tinggal berdua bersama suaminya di rumah.
Sebelum keluhan- keluhan di atas muncul, os adalah orang yang
mudah bergaul dan aktif. Os biasanya melakukan pekerjaan sendiri, bahkan os
selalu rajin pergi ke kondangan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada April 2012 os rutin menjalani pengobatan rawat jalan di dokter
neurologi. Os mengaku mendapat obat tidur dan obat untuk nyeri lehernya.
(keluarga os lupa jenis obatnya). Obat hanya diminum os bila os tidak bisa
tidur. Os tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol.
Os juga tidak pernah demam tinggi hingga menyebabkan kejang saat
masih kecil. Os mengaku pernah jatuh pada pertengahan tahun 2010 tetapi
tidak mengenai bagian kepala.
.
E. Riwayat Penyakit Fisik
Riwayat trauma kepala kesadaran disangkal.
Riwayat kencing manis, asma, jantung disangkal.
3
Riwayat batuk lama disangkal
Tidak pernah mengalami kejang yang didahului demam sewaktu
masih kecil.
Riwayat penggunaan NAPZA disangkal
F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat prenatal & perinatal
Os dan anak tidak mengetahui.
2. Riwayat masa anak awal (s.d. 3 tahun)
Os dibesarkan oleh kedua orang tua. Riwayat tumbuh kembang, os
tidak mengetahui. Tidak mengetahui pernah kejang atau panas tinggi
dan sakit berat.
3. Riwayat masa anak pertengahan (3 – 11 tahun)
Os tidak mengetahui riwayat tumbuh kembang.. Os mengaku
bersosialisasi dengan teman-teman disekelilingnya. Dengan
keluargapun os masih berinteraksi. Usia mulai sekolah umur 7 tahun
dengan kecerdasan normal. Os tidak ingat pernah mengalami penyakit
infeksi, kecelakaan dan ruda paksa, serta kelainan mental seperti
mencabuti rambut, hiperaktif, dan riwayat kejang dan demam. Os
mengaku sewaktu sekolah adalah anak yang mudah bergaul. Os
mengaku sewaktu sekolah adalah anak yang biasa saja dalam hal
prestasi.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas s.d. remaja)
Os bukan seseorang yang suka melanggar peraturan dan suka mencari
perhatian,bukan pencuriga dan pendendam, tidak sombong, tidak
perfeksionis, tidak suka berdandan berlebihan. Os mengaku
hubungannya dengan keluarga cukup dekat, tidak ada hal yang
disembunyikan oleh pasien kepada keluarganya. Os juga dapat
bersosialisasi dengan teman-temannya dengan baik.
5. Riwayat masa dewasa :
a. Riwayat pekerjaan
awalnya os bekerja di bagian dinas sosial sejak tahun 2003, dan
sekarang os bekerja di Dinas Pegawaian sejak tahun 2007, dan
setahun lagi akan pensiun.
4
b. Riwayat perkawinan & hubungan perkawinan
Os menikah dengan suaminya tahun 1979 sampai sekarang. Os
menikah karena diperkenalkan oleh temannya. Os menikah dan
dikaruniai 2 orang anak. Os mengaku berbahagia dengan
kehidupan rumah tangganya. Jarang ada perkelahian yang berarti
dalam pernikahannya dan tidak pernah ada perceraian.
c. Riwayat militer
Tidak ada
d. Riwayat pendidikan
Usia mulai sekolah umur 7 tahun dengan kecerdasan normal. Os
mengenyam SD selama 6 tahun, SMP selama 3 tahun, SMA
selama 3 tahun dan kuliah D3 sampai tamat.
e. Keagamaan
Diasuh dalam ajaran agama Islam umumnya.
f. Aktivitas sosial
Penderita orang yang suka bergaul dan aktif pergi ke acara acara
perkawinan.
g. Situasi hidup sekarang, fisik rumah pasien, finansial, penghuni
rumah, pengasuh anak, privasi keluarga
Penderita tinggal dengan suami dan anak bungsunya..sekarang
biaya hidup berasal dari os.
h. Riwayat hukum
Belum pernah terlibat masalah hukum.
6. Riwayat psikoseksual
Tidak pernah mengalami penyiksaan seksual masa kanak ataupun
dewasa.
7. Riwayat keluarga
Penderita merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Anak pertama dan
kedua masih hidup. Os memiliki 2 anak perempuan dan masih hidup.
5
8. Pohon Keluarga
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Penderita :
Meninggal :
Catatan :
Tidak ada keluarga yang memiliki kelainan jiwa atau pernah mengonsumsi
obat-obatan terlarang. Saudara kandung penderita meninggal karena kejang
demam.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (22 OKTOBER 2012)
A. Gambaran Umum
1. Penampilan:
Seorang wanita berusia 52 tahun datang ke RSUD Ulin bersama anak
perempuannya ke poli neurologi, kemudian di rujuk ke poli jiwa karena
keluhan tidak bisa tidur. Os tampak lesu saat memasuki ruangan dengan
ekspresi muka terlihat murung. Os datang dengan baju muslim dan
kerudung warna coklat dan tampak sesuai dengan umur. Pasien mau
berjabat tangan dan membalasnya dengan lemah. Os mau diajak berbicara
dengan menjawab pertanyaan benar degan nada lemah. Os dapat
mempertahankan pandangan terhadap pemeriksa. Os berpostur tinggi
6
badan rata-rata, berat badan tampak ideal, kebersihan dan kerapihan
cukup.
2. Tingkah laku:
Hipoaktif (+)
3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.
Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.
B. Mood dan Afek
Mood : Hipothym
Afek : Serasi
Stabilitas : stabil
Pengendalian : cukup
Sungguh/tidak : sungguh
Empati : dapat dirabarasakan
Arus Emosi : cukup
C. Bicara
Kualitas baik, kuantitas: kurang
D. Gangguan persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : (-) visual
(-) audio
E. Pikiran
Bentuk pikir : realistik
Arus Pikir : Baik
Flight of idea : tidak ada
Circumstantialy : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi longgar : Tidak ada
Blocking : tidak ada
Retardasi : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
7
Jawaban irrelevant : tidak ada
Isi pikir: cukup
Over value idea
Fobia
Obsesi
Waham
Konfabulasi
Rasa bermusuhan
Rasa rendah diri
Hipokondri
Kemiskinan isi pikir
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tak ada
Tak ada
Tak ada
Tought of broadcasting (-) Delusion of
influence (-) Kebesaran (-), Curiga (-), Kejar
(-) Mejik mistik (-)
Tak ada
Tak ada
Ada
Tak ada
Tidak ada
F. Sensorium dan kognitif
Tingkat kesadaran : Jernih
Orientasi waktu : Baik
tempat : Baik
personal : Baik
situasional : Baik
Daya ingat jangka panjang : Baik
Daya ingat jangka pendek : Baik
Daya ingat segera : Baik
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik
Kemampuan baca tulis : Baik
Pikiran abstrak : Baik
G. Pengendalian impuls
Baik
H. Judgement
Baik
8
I. Tilikan : Tilikan 4
1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam
waktu bersamaan menyangkal penyakitnya
3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau factor eksternal
4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya
5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam
penyesuaian social akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam
dirinya
6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya
yang dapat menyebabkan perubahan dasar perilakunya.
J. Reliabilitas
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
A. Pemeriksaan Internum
Keadaan umum : baik
Berat/ tinggi badan : 160 cm/ 60 kg
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah/ nadi : 100/80 mmHg/ 82x per menit
Pernafasan/ suhu : 20x per menit
Kepala/Leher : konjungtiva anemis (-), ikterik (-)
Sistem kardiovaskuler : kesan dalam batas normal
Sistem respiratorius : kesan dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
B. Pemeriksaan Neurologis
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : negatif
C. Pemeriksaan Psikologis
9
Psikotes : tidak dilakukan
MMPI : tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan lain
EKG : tidak dilakukan
EEG : tidak dilakukan
Foto thoraks : tidak dilakukan
IV. TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF (FORMULASI DIAGNOSTIK)
Aksis I : dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Tidak didapatkan riwayat penggunaan zat jenis alkohol sehingga gangguan
akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.
Didapatkan gejala awal Januari 2013 ini sering merasa malas
beraktivitas, malas berbicara dan bergaul dengan orang sekitar. Os sering
merasa minder di kantor, serta os merasa cemas dan tidak percaya diri
karena awal bulan September ini os akan berangkat naik haji sendiri tanpa
di damping suami.
Maka pada Aksis I adalah : F 41.2 gangguan campuran anxietas dan
depresi.
Aksis II : none
Aksis III : none .
Aksis IV : didapatkan stressor berupa kecemasan karena minder naik haji
sendirian tanpa di temani suami, menjadi tulang punggung keluarga, tidak
bisa mengoperasikan komputer dan akan pensiun.
Aksis V: Pada skala penilaian fungsi secara global penderita saat
pemeriksaan dilakukan adalah terdapat hendaya pada fungsi peran dan
sosial. Maka pada aksis V GAF saat diperiksa 70-61
10
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (27 Agustus 2013)
Menurut PPDGJ III
Axis I : F 41.2gangguan campuran axietas dan depresi
Axis II : None
Axis III : None
Axis IV : Stresor pekerjaan dan ekonomi
Axis V : GAF saat diperiksa 70-61
VI. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : Dubia ad bonam
Perjalanan penyakit : Dubia ad bonam
Ciri kepribadian : Dubia ad bonam
Stressor psikososial : Dubia ad malam
Riwayat Herediter : Dubia ad bonam
Usia saat menderita : Dubia ad bonam
Pola keluarga : Dubia ad bonam
Pendidikan : Dubia ad bonam
Aktivitas pekerjaan : Dubia ad malam
Perkawinan : Dubia ad bonam
Ekonomi : Dubia ad malam
Lingkungan sosial : Dubia ad malam
Organobiologik : Dubia ad bonam
Kesimpulan : Dubia ad bonam
VII. TERAPI
Kalxetin 10 mg 2x1
Clobazam 10 mg 2x1
11
VIII. MASALAH
A. Diagnosis
B. Penatalaksaan
IX. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan merujuk
pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pasien dalam kasus ini dapat didiagnosis
menderita Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).
Menurut PPDGJ III, depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik :
a. Gejala utama
Afek hypotym
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaa mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
b. Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tenang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membayahakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnostik untuk gangguan campuran
anxietas dan depresi adalah sebagai berikut:
12
• Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
• Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
• Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
• Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Kategori campuran anxietas dan depresif ini harus digunakan bilaman a
terdapat gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tdak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosisi tersendiri. Bila ditemukan anxietas berat disertai dpresi yang lebih
ringan, maka salah satu dari kategori yang lain untuk gangguan anxietas atau
gangguan fobik harus digunakan. Apabila ditemukan sindrom depresi dan
anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis
gangguan campura ini tidak boleh dipakai, jadi karena alasan praktis
perekaman, hanya dapat dikemukakan satu diagnosis saja, maka gangguan
depresif harus diutamakan. Beberapa gejala otonomik (tremor, palpitasi,
13
mulut kering, sakit perut (mules) dan sebagainya) harus harus ditemukan
meskipun tidak terus menerus; apabila hanya kecemasan atau kekhawatiran
berlebihan saja yang ditemukan tanpa adanya gejala otonomik, maka
kategori ini tidak boleh dipergunakan. Jikalau gejala-gejala yang memenuhi
criteria untuk gangguan ini terjadi dan berkaitan erat dengan stress kehidupan
atau perubahan dalam hidup yang bermakna, maka harus digunakan
gangguan penyesuaian.
Pasien dengan gejala-gejala campuran yang relative ringan sering kali
datang ke pelayanan kesehatan dasar, tetapi masih lebihbanyak lagi kasus
yang ada di masyarakat yang tidak pernah datang ke dokter atau psikiater.
Terapi Psikofarma yang diberikan pada kasus ini adalah kalxetin yang
merupakan antidepresan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
dengan menghambat “reuptake aminergic neurotransmitter” dan
menghambat penghancuran oleh enzim Monoamin Oxidase sehingga
terjadi peningkatan jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah
sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor
serotonin.
Pada penderita depresi juga dapat terjadi sindrom anxietas menurut
PPDGJ III dinyatakan apabila terjadi gangguan anxietas dan depresi yang
bersamaan tetapi karena satu hal dapat dikemukakan satu diagnosis maka
gangguan depresif harus diutamakan.
Sindrom anxietas terjadi apabila terdapat 6 dari 18 gejala-gejala
berikut:
1. Kedutan otot atau rasa gemetar
2. Otot tegang/kaku/pegal linu
14
3. Tidak bisa diam
4. Mudah menjadi lelah
5. Nafas pendek/terasa berat
6. Jantung berdebar-debar
7. Telapak tangan basah-dingin
8. Mulut kering
9. Kepala pusing/rasa melayang
10. Mual, mencret , perut tak enak
11. Muka panas/badan menggigil
12. BAK lebih sering
13. Sukar menelan/rasa tersumbat
14. Perasaan jadi peka/ mudah ngilu
15. Mudah terkejut/kaget
16. Sulit konsentrasi pikiran
17. Sukar tidur dan
18. Mudah tersinggung
Pada kasus ini pasien hanya mengalami sedikit kesulitan dalam pekerjaan
atau aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa melakukan aktivitas walaupun
kurang bergairah, gangguan tidur, dan sering melamun. Pasien tidak ada bicara
kacau, mengamuk, maupun tertawa sendiri.
Diagnosis banding dari gangguan depresi ringan adalah depresi berat,
depresi sedang, dan cemas menyeluruh yaitu: Pada depresi sedang setidaknya
harus ada sekurang kurangnya 2 dari 3 gejala utama ditambah sekurangnya 3-4
dari gejala lainnya. Pada depresi berat 3 gejala utama harus ada ditambah
sekurangnya 4 dari gejala lainnya. Pada gangguan cems menyeluruh,
15
kecemasannya yang lebih menonjol. Selain itu terdapat tanda kehilangan minat,
dada berdebar debar, sakit kepala, perasaan lelah, gangguan tidur, dan sering
melamun. Keluhan ini dirasakan setiap hari dan menetap beberapa minggu
sampai beberapa bulan.
Pada kasus ini pasien mendapat terapi berupa : Kalxetin 2x 10 mg.
Kalxetin pada kasus digunakan sebagai antidepresan. Kalxetin merupakan
antidepresan golongan SRRI. Mekanisme kerja obat adalah menghambat re-
uptake aminergic neurotransmitter, menghambat penghancuran oleh enzim
monoamine axidase sehingga terjadi peningkatan jumlah arninergic
neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Efek samping obat antidepresan
berupa :
Sedasi ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor
menurun, kemampuan kognitif menurun)
Efek antikolinergik ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,
konstipasi, sinus taikardi, dsb)
Efek anti adrenergic alfa ( perubahan EKG, hipotensi)
Efek neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)
Efek samping yang tidak berat biasanya berkurang setelah 2 – 3 minggu.
SSRI dipilih mengingat efek samping yang ditimbulkannya relative lebih ringan,
namun obat ini memiliki harga yang lebih mahal.
Dosis pemberian kalxetin sebagai antidepresan adalah 20 – 40 mg per hari,
dan pada kasus diberikan 2 x 10 mg sesuai dengan dosis obat yang seharusnya.
Untuk penatalaksanaan sendiri sindroma anxietas “drug of choice” nya
adalah golongan benzodiazepine disebabkan oleh spesifitas, potensi dan
keamanannya. Clobazam merupakan golongan benzodiazepine yang cocok
16
untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang tetap aktif. Dosis nya sendiri adalah 2-
3 kali x 10 mg/ hari, selain itu juga dapat diberikan diazepam, chlordiazepoxide,
lorazepam, maupun buspirone dan hydroxyzine.
Prognosis pada penderita ini dubia ad bonam karena dilihat dari diagnosa
penyakit, perjalanan penyakit, riwayat herediter, ciri kepribadian, usia saat
menderita, pola asuh keluarga, pendidikan, aktivitas pekerjaan, ekonomi
keluarga, dan ketaatan berobat yang cukup baik.
Terapi suportif bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan rasa
percaya diri pasien.
17
Top Related