Gangguan depresi revisi

1

BAB I

PENDAHULUAN

Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai

dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya

energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan

nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. 1 Menurut PPDGJ III, depresi

dapat diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang,

berat, lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif

berulang.2 Sedangkan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder IV (DSM-IV) pasien yang mengalami hanya episode depresif

dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi

gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. 4

Depresi berat merupakan gangguan mental yang sering muncul,

serius, berulang, berhubungan dengan menurunnya fungsi peran dan

kualitas hidup pasien, morbiditas serta mortalitas. Organisasi kesehatan

dunia (World Health Organization/WHO) menempatkan depresi sebagai

peringkat keempat penyebab utama kecacatan (disabilitas) seluruh dunia dan

memperkirakan akan meningkat menjadi peringkat kedua penyebab

disabilitas pada tahun 2020. 3

Prevalensi seumur hidup gangguan depresif berat adalah kira-kira 15

persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Insidensi gangguan

depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien perawatan

primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawat inap, yang

mendekati 15 persen. Terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua

kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Alasan adanya

perbedaan telah didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormon, efek

kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan bagi laki-laki, dan

model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Rata-rata usia onset

untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari

2

semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan

depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau

pada usia lanjut, walaupun hal tesebut jarang terjadi. Pada umumnya,

gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak

memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau

berpisah.4

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi




nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. 1 Selain itu, pasien dengan mood

terdepresi juga memiliki pikiran tentang kematian dan bunuh diri. 4

2.2 Etiologi

Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak

usaha untuk mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk

gangguan mood telah dihalangi heterogenitas populasi pasien yang

ditentukan oleh sistem diagnostik yang didasarkan secara klinis yang ada,

termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi

faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial. 4

2.2.1 Faktor Biologis

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di

dalam metabolit amin biogenik-seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-

HIAA), homovanillic acid (HVA), dan 3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol (MHPG)- di dalam darah, urine, dan cairan

serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Konsentrasi

neurotransmitter seperti norepinefrin, serotonin, dan dopamin yang

menurun dapat mencetuskan terjadinya depresi.4

Diagram 2.1 menunjukkan mekanisme yang diyakini terlibat

dalam patofisiologi depresi. Jalur utama prodepresi yang terlibat

adalah axis hipotalamus-pituitari-adrenal yang diaktivasi oleh stres

dan pada gilirannya menguatkan aksi eksitotoksik glutamat yang

dimediasi oleh reseptor NMDA, dan berhubungan dengan ekspresi

4

gen yang memulai terjadinya apoptosis neural di hipokampus dan

korteks prefrontal. Jalur antidepresif meliputi monoamin norepinefrin

dan 5-hydroxytryptamine (5-HT), yang bekerja pada reseptor G-

protein-coupled, dan brain-derived neurotrophic factors (BDNF),

yang bekerja pada kinase-linked receptor (TrkB), berhubungan

dengan gen yang melindungi neuron melawan apoptosis dan

mempromosikan terjadinya neurogenesis. 5

Gambar 2.1 Patofisiologi depresi5

2.2.2 Faktor Genetika

Penelitian keluarga menemukan bahwa sanak saudara derajat

pertama dari penderita gangguan depresif berat berkemungkinan dua

sampai tiga kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat

daripada sanak saudara derajat pertama subjek kontrol. Penelitian

terhadap anak kembar telah menunjukkan bahwa angka kesesuaian

untuk gangguan depresif berat pada kembar monozigotik adalah 50%,

sedangkan pada kembar dizigotik adalah 10-25%. Komponen genetik

lebih kuat untuk transmisi gangguan bipolar I daripada untuk

transmisi gangguan depresif berat.4

5

2.2.3 Faktor Psikososial

1. Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan

Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah

bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering

mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode

selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan

pengamatan tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode

pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama.

Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan

keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi

signal intraneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah

menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk

menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa

adanya stresor eksternal. Beberapa klinisi sangat mempercayai

bahwa peristiwa kehidupan memainkan peranan primer atau utama

dalam depresi. Stresor lingkungan yang paling berhubungan

dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. 4

2. Faktor kepribadian pramorbid

Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik

mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia

apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi

dalam keadaan yang tepat; tetapi, tipe kepribadian tertentu -

dependen-oral, obsesif-kompulsif, histeris- mungkin berada dalam

resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe

kepribadian antisosial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan

proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan

lainnya. 4

3. Faktor psikoanalitis dan psikodinamika

4. Ketidakberdayaan yang dipelajari

5. Teori kognitif

6

2.3 Gambaran Klinis Episode Depresif

Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan

gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan mereka merasa

murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak berguna. Bagi pasien mood

terdepresi seringkali memiliki kualitas yang terpisah yang membedakannya

dengan emosi normal kesedihan atau duka cita. Pasien seringkali

menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang

menderita sekali. Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat

menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik.4

Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan bunuh

diri, dan 10 sampai 15 persennya melakukan bunuh diri. Tetapi pasien

terdepresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresinya dan tidak

mengeluh suatu gangguan mood, walaupun mereka menunjukkan penarikan

diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik diri

mereka. Hampir semua pasien terdepresi (97 persen) mengeluh adanya

penurunan energi yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas,

sekolah dan pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek

baru. Kira-kira 80 persen pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun

pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam

hari, selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya. 4

Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan

berat badan. Tetapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan,

penambahan berat badan, dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut

diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai memiliki ciri atipikal dan juga

dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan

merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90

persen pasien depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak

normal dan penutunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual. 4

Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan

keluhan somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali

mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira 50 persen dari semua pasien

7

menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan suatu

peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari.

Gejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan

berkonsentrasi (84 persen pasien di dalam satu penelitian) dan gangguan

dalam berpikir (67 persen pasien pada penelitian yang lain). 4

Pada anak-anak dan remaja dapat diperkirakan adanya depresi yang

ditunjukkan dengan sikap fobia sekolah dan menggendong pada orang tua

yang berlebihan. Begitu pula dengan prestasi akademik yang memburuk,

penyalahgunanaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas seksual, membolos,

dan melarikan diri juga mungkin merupakan gejala depresi pada remaja. 4

Depresi sering terjadi pada orang lanjut usia. Hal ini mungkin

berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan,

penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi sosial. 4

2.4 Pemeriksaan Status Mental Episode Depresif

2.4.1 Deskripsi Umum

Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling

umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan,

khususnya pada pasien lanjut usia. Menggenggamkan tangan dan

menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling umum.

Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang

membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata

yang putus asa dan memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik,

pasien terdepresi menunjukkan gejala retardasi psikomotor yang jelas

yang mungkin tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik.

Kenyataan tersebut dikenali di dalam DSM-IV dengan

dimasukkannya gejala pemberi sifat (qualifier) ”dengan ciri

katatonik” untuk beberapa gangguan mood. 4

2.4.2 Mood, Afek, Dan Perasaan

Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah

pasien menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terdepresi

8

secara khusus. Pasien tersebut sering kali dibawa keluarganya atau

teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktivitas yang

menyeluruh. 4

2.4.3 Bicara

Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan

volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan

kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap

pertanyaan. Secara sederhana mungkin pemeriksa harus menunggu

dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respon terhadap suatu

pertanyaan. 4

2.4.4 Gangguan Persepsi

Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan

menderita episode depresi dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga

mengatakan istilah “depresi psikotik” untuk pasien terdepresi yang

jelas teregresi –membisu, tidak mandi, berpakaian kotor- bahkan tanpa

adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih

baik digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan

halusinasi yang sesuai dengan mood terdepresi dikatakan sesuai mood

(mood congruent). Waham sesuai mood pada seorang pasien

terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna,

kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai

contoh, kanker dan otak yang “membusuk”). Isi waham atau

halusinasi tidak sesuai mood (mood incongruent) adalah tidak sesuai

dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai pada pasien terdepresi

adalah tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri

yang melambung. Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat

dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang. 4

2.4.5 Pikiran

Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang

dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan

perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian.

9

Kira-kira 10 persen dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas

gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran (thought blocking)

dan kemiskinan isi pikiran yang melanda. 4

2.4.6 Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang,

tempat, dan waktu, walaupun beberapa pasien mungkin tidak

memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan

tentang hal tersebut selama suatu wawancara. 4

2. Daya ingat

Kira-kira 50 sampai 70 persen dari semua pasien terdepresi

memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan

pseudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali mengeluh

gangguan konsentrasi dan mudah lupa. 4

2.4.7 Pengendalian Impuls

Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran

membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya.

Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah sering kali tidak memiliki

motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau

menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang

meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik

dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk

merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri

paradoksikal; paradoxical suicide). Biasanya tidak bijaksana secara

klinis untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada

pasien terdepresi, khususnya obat trisiklik, pada saat dipulangkan dari

rumah sakit. 4

2.4.8 Pertimbangan dan Tilikan

Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya sering kali

berlebihan; mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya dan

10

masalah hidupnya. Adalah sukar untuk meyakinkan pasien tersebut

bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. 4

2.4.9 Realibilitas

Kekeliruan yang sering adalah mempercayai tanpa ditawar-

tawar lagi seorang pasien terdepresi yang menyatakan bahwa

percobaan medikasi antidepresan yang sebelumnya tidak berhasil.

Dokter psikiatrik tidak boleh memandang kekeliruan informasi pasien

sebagai yang disengaja, karena pemberian informasi yang

memberikan harapan tidak dimungkinkan bagi seseorang yang berada

dalam keadaan pikiran terdepresi. 4

2.4.10 Skala Penilaian Objektif Untuk Depresi

Skala penilaian objektif untuk depresi dapat berguna dalam

praktik klinis untuk mendapatkan dokumentasi keadaan klinis pasien

terdepresi. Contohnya Zung self-rating depression scale, Raskin

depression scale, Hamilton rating scale for depression. 4

2.5 Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

di Indonesia-III (PPDGJ-III)

Tabel 2.1 Klasifikasi depresif PPDGJ-III2

11

Klasifikasi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

IV (DSM-IV)

Tabel 2.2 Klasifikasi gangguan depresif berat DSM-IV4

F32 Episode depresif

F32.0

.00

.01

F32.1

.10

.11

F32.2

F32.3

F32.8

F32.9

Episode depresif ringan

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik

Episode depresif sedang



Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

Episode depresif lainnya

Episode depresif yang tak tergolongkan (YTT)

F33 Gangguan depresif berulang

F33.0

.00

.01

F33.1

.10

.11

F33.2

F33.3

F33.4

F33.8

F33.9

Gangguan depresif berulang, episode kini ringan



Gangguan depresif berulang, episode kini

sedang



Gangguan depresif berulang, episode kini berat

tanpa gejala psikotik

Gangguan depresif berulang, episode kini berat

dengan gejala psikotik

Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

Gangguan depresif berulang lainnya

Gangguan depresif berulang yang tak

tergolongkan (YTT)

12

Gangguan depresif berat

296.xx

.2x

.3x

Gangguan depresi berat

Episode tunggal

Rekuren

2.5.1 Episode Depresif Menurut PPDGJ III2

Terdapat 3 derajat episode depresif, yaitu derajat ringan, sedang,

dan berat. Baik episode depresif ringan, sedang, maupun berat

memiliki gejala utama dan gejala lainnya. Adapun gejala utama

episode depresif adalah sebagai berikut.

1) Afek depresif

2) Kehilangan minat dan kegembiraan

3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnya episode depresif adalah sebagai berikut:

(a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

(f) Tidur terganggu

(g) Nafsu makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-

kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset

sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis

dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Kategori diagnosis episode

13

depresif ringan, sedang dan berat hanya digunakan untuk episode

depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus

diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif

berulang.

1. Episode Depresif Ringan (F32.0)

Episode depresif ringan didiagnosis sebagai berikut.

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi

seperti tersebut di atas.

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a)

sampai dengan (g).

(3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

(4) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya

sekitar 2 minggu.

(5) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial

yang biasa dilakukannya.

Karakter kelima:

F32.00 = Tanpa gejala somatik

F32.01 = Dengan gejala somatik

2. Episode Depresif Sedang (F32.1)

Episode depresif sedang didiagnosis sebagai berikut.

(1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi.

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari

gejala lainnya.

(3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2

minggu

(4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.

Karakter kelima:

F32.10 = Tanpa gejala somatik

F32.11 = Dengan gejala somatik

3. Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

14

Episode depresif berat tanpa gejala psikotik didiagnosis

sebagai berikut.

(1) Semua 3 gejala utama depresi harus ada

(2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan

beberapa diantaranya harus berintensitas berat

(3) Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi

psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak

mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya

secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara

menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat

dibenarkan.

(4) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-

kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan

beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2

minggu.

(5) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali

pada taraf yang sangat terbatas.

4. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Episode depresif berat dengan gejala psikotik didiagnosis

sebagai berikut.

(1) Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2

tersebut di atas.

(2) Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi. Waham

biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau

malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung

jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik

biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau

bau kotoran atau daging busuk. Retardasi psikomotor yang

berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau

15

halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi

dengan afek (mood congruent).

2.5.2 Gangguan Depresif Berulang Menurut PPDGJ III2

Gangguan depresif berulang (F33) menurut PPDGJ III

didiagnosis sebagai berikut.

(1) Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:

(a) Episode depresi ringan (F32.0)

(b) Episode depresi sedang (F32.1)

(c) Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)

Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan

tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan gangguan bipolar.

(2) Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek

dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan

F30.2).

Namun, kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada

episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan

yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu

episode deresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh

tindakan pengobatan depresi).

(3) Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun

sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya

menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori

ini harus tetap digunakan).

(4) Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan,

seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres

atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk

penegakan diagnosis).

1. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan (F33.0)

Episode depresif berulang, episode kini ringan didiagnosis

sebagai berikut.

16

(1) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus

dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria

untuk episode depresif ringan (F32.0); dan

(2) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-

masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu

beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

Karakter kelima :

F33.00 = tanpa gejala somatik

F33.01 = dengan gejala somatik

2. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang (F33.1)

Episode depresif berulang, episode kini sedang didiagnosis

sebagai berikut.



untuk episode depresif sedang (F32.1); dan




Karakter kelima :

F33.10 = tanpa gejala somatik

F33.11 = dengan gejala somatik

3. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala

Psikotik (F33.2)

Episode depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala

psikotik didiagnosis sebagai berikut.



untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2);

dan

17




4. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala

Psikotik (F33.3)

Episode depresif berulang, episode kini berat dengan gejala

psikotik didiagnosis sebagai berikut.



untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);

dan




5. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Dalam Remisi (F33.4)

Episode depresif berulang, episode kini dalam remisi

didiagnosis sebagai berikut.


pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang

seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif

dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun

dalam F30-F39; dan




2.5.3 Gangguan Depresif Berat (Mayor) Menurut DSM-IV4

Dalam DSM-IV disebutkan bahwa pasien yang menderita hanya

episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien

yang mengalami episode depresif berat (mayor) didiagnosis sebagai

berikut.

Tabel 2.3 Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor

18

Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor

A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang

sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling

kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan

minat atau kesenangan.

Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi

umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood.

1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti

yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan

sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang

lain (misalnya, tampak sedih).

Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel.

2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir

semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti

yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan

yang dilakukan oleh orang lain).

3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau

penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari

5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan

hampir setiap hari.

Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai

peningkatan berat badan yang diharapkan.

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati

oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya

kegelisahan atau mnenjadi lamban).

6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau

tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan

hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit)

8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keragu-

19

raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang

diamati orang lain)

9. Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan

kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik,

atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan

bunuh diri.

B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran

C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau

gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting

lainnya.

D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya

penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum

(misalnya hipotiroidisme).

E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan

seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai

oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan

tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.

DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk

episode pertama gangguan depresif berat yang disebut dengan

gangguan depresif berat episode tunggal. Perbedaan antara pasien

yang menderita episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien

yang memiliki dua atau lebih episode gangguan depresif berat adalah

ditekankan karena ketidakpastian perjalanan penyakit yang hanya

menderita satu episode. Adapun diagnosis untuk gangguan depresif

berat episode tunggal adalah sebagai berikut. 4

Tabel 2.4 Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode

Tunggal

Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal

A. Adanya episode depresif Mayor tunggal

B. Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

20

skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan

skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.

C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode

hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode

mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan

oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis

umum.

Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):

- Penentu keparahan/psikotik/remisi

- Kronik

- Dengan ciri katatonik

- Dengan ciri melankolik

- Dengan ciri atipikal

- Dengan onset pascapersalinan

Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua

depresi diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita

gangguan depresif berat, rekuren. Masalah utama di dalam

mendiagnosis episode rekuren gangguan depresif berat adalah

memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan resolusi

masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala

dan lamanya resolusi. DSM-IV mengharuskan bahwa episode depresi

yang jelas dipisahkan oleh sekurangnya periode dua bulan, selama

mana pasien tidak memiliki gejala depresi yang bermakna. Adapun

diagnosis untuk pasien dengan gangguan depresif mayor rekuren

adalah sebagai berikut. 4

Tabel 2.5 Gangguan depresif mayor, rekuren

Gangguan depresif mayor, rekuren

A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor

Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat

suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode

21

depresif mayor tidak terpenuhi.

B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan

Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak

Ditentukan

C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode

manik

Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip

camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau

karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.

Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan

status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri

psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan

ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum

Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor,

sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada

episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik,

dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan

onset post partum

2.6 Terapi

Terapi pada pasien depresi dapat dilakukan dengan perawatan di

rumah sakit, psikoterapi, dan farmakoterapi.

2.6.1 Perawatan di Rumah Sakit

Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya

prosedur diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan

jelas kemampuan pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat

berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan

hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk

perawatan di rumah sakit.4

22

Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di

tempat praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda

klinis gangguan pertimbangan, penurunan berat badan, atau insomnia

harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlibat

terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien dengan

gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela,

sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil

keputusan karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata

yang negatif, dan putus asa.4

2.6.2 Terapi Psikososial

Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek –terapi kognitif,

terapi interpersonal, dan terapi perilaku- telah diteliti tentang

manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresif berat. NIMH

treatment of depression collaborative research program menemukan

prediktor respons teradap berbagai pengobatan sebagai berikut ini: (1)

disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap

terapi interpersonal, (2) disfungsi kognitif yang rendah menyatakan

respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi,

(3) disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik

terhadap farmakoterapi, dan (4) keparahan depresi yang tinggi

menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal dan

farmakoterapi.4

Terapi kognitif mulanya dikembangkan oleh Aaron Beck,

memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada gangguan

depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode

depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien

mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara

berpikir alternatif, flekibel, dan positif; melatih kembali respon

kognitif dan perilaku yang baru.4

23

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman,

memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang

sedang dialami sekarang, dengan menggunakan 2 anggapan: pertama,

masalah interpersonal saat ini kemungkinan memiliki akar pada

hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal

sekarang kemungkinan terlibat didalam mencetuskan atau

memperberat gejala depresif sekarang. 4

Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku

malaadaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan

balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu.

Dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien

belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu di mana mereka

mendapatkan dorongan positif. 4

Terapi berorientasi psikoanalitis bertujuan untuk mendapatkan

perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan

semata-mata menghilangkan gejala. Selain itu juga sebagai perbaikan

dalam kepercayaan pribadi, keintiman, mekanisme mengatasi,

kapasitas untuk berduka cita, dan kemampuan untuk mengalami

berbagai macam emosi. 4

Sementara itu, terapi keluarga dapat dilakukan dengan indikasi

jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien

atau jika gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan

oleh situasi keluarga. 4

2.6.3 Farmakoterapi

Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat

trisiklik) telah tersedia untuk pengobatan gangguan depresif berat

selama 40 tahun. Penggunaan farmakoterapi spesifik kira-kira

menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi

akan pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam

pengobatan gangguan depresif berat; beberapa pasien tidak berespon

terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan yang tersedia

24

sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu untuk

menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun mungkin

dapat mulai menunjukkan efeknya lebih awal; dan, sampai belum

lama ini, semua antidepresan yang tersedia adalah toksik pada

overdosis dan memiliki efek merugikan. 4

Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotonin-

specific reuptake inhibitors (SSRIs) –sebagai contoh, fluoxetine,

paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)- memberikan klinisi obat

yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya tetapi

sama efektifnya. 4

Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat.

Gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang

terganggu, walaupun mungkin hal tersebut mungkin kurang benar jika

SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat trisiklik. Agitasi,

kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah gejala

selanjutnya yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah energi yang

rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan

libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya digunakan jika (1)

pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat

menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah

sehingga diperlukan perbaikan cepat yang terlihat pada ECT. 4

Anti depresi 6

Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine,

Tianeptine

Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.

Golongan MAOI_Reversible ( reversible inhibitor of monoamin

oxydase-A-(RIMA) : Moclobemide

Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline,

Paroxentine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.

Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.

25

Dalam pengobatan semua gangguan mental, alasan terbaik

untuk memilih obat tertentu adalah riwayat respons yang baik dengan

obat tersebut pada pasien atau anggota keluarga. Jika informasi

tersebut tidak ada, pemilihan obat didasarkan terutama pada efek

merugikan dari obat. 4

Tabel 2.6 Efek samping antidepresan

Nama obat Antikolinergik Sedasi Hipotensi

ortostatik

Keterangan

Amitriptyline

Imipramine

Clomipramine

Trazodone

Mirtazapine

Maprotiline

Mianserin

Amoxapine

Tianepine

Moclobemide

Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Fluoxetine

Citalopram

+++

+++

++

+

+

+

+

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+++

++

++

+++

+++

++

++

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+++

++

++

+

+

+

+

++

+/-

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+++ = berat

++ = sedang

+ = ringan

+/- = tidak

ada/

minimal

sekali

26

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada

sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada

fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat antidepresi

sebaiknya mengikuti urutan (step care) 6:

Step 1 = golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, dll)

Step 2 = golongan trisiklik (amitriptyline, dll)

Step 3 = golongan terasiklik (maprotiline, dll)

Golongan atypical (trazodone, dll)

Golongan MAOI reversibel (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan SSRI yang efek sampingnya sangat

minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada

berbagai kondisi medik), spektrum antidepresi luas, dan gejala putus

obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)

sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat

dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat

beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti

depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif berat. Bila pilihan

kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti

depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan

dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI

reversibel. Selain itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke

MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat

untuk “washout period” guna mencegah timbulnyaa serotonin

malignant syndrome.6

2.7 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Episode depresif pertama terjadi sebelum usia 40 tahun pada kira-kira

50% pasien. Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13

bulan; sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan.

Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan

27

kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung

menderita episode depresif yang lebih sering dan berlangsung lama. 4

Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan

depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah

episode depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32

tahun, dan keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode

depresif. 4

Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.

Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung

mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode

pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk

pulih di dalam tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah

perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu, dan pada

waktu lima tahun pasca perawatan di rumah sakit, 10 sampai 15 persen

pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak sembuh tetap menderita

gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga sering. Kira-kira

25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan pertama

setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua

tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun.

Insidensi relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada

pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada

pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada

umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu

antara episode memendek, dan keparahan masing-masing episode

meningkat. 4

Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah

sakit dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator

psikososial perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang

erat selama remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang

biasanya kokoh selama lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik

tambahan adalah tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya

28

gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit

sebelumnya untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut.

Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta gangguan

distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan,

dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih

mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis mengganggu

dibandingkan wanita. 4

BAB III

KESIMPULAN




nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. Etiologi depresi yaitu faktor

biologis, genetik, dan psikososial. Menurut PPDGJ III, depresi dapat

diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang, berat,

lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif

berulang. Sedangkan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder IV (DSM-IV) pasien yang mengalami hanya episode depresif

dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi

gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. Terapi pada pasien

depresi dapat dilakukan dengan perawatan di rumah sakit, psikoterapi, dan

farmakoterapi. NIMH treatment of depression collaborative research

program menemukan prediktor respons terhadap berbagai pengobatan

29

tersebut, yaitu disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik

terhadap terapi interpersonal; disfungsi kognitif yang rendah menyatakan

respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi;

disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap

farmakoterapi, dan; keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons

yang baik terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marcus M., Yasamy M T., Ommeren M V., et al., 2012, Depression A Global

Public Health Concern, WHO.

2. Depkes RI, 1993, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III, Jakarta: Depkes RI.

3. Kessler R C. And Bromet E J., 2013, The Epidemiology of Depression Across

Cultures, Annu Rev Public Health, 34: 119-138.

4. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A., 2010, Sinopsis Psikiatri. Ilmu

Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Bina rupa Aksara, Jakarta.

5. Rang H P, Dale M M, Ritter J M, et al., 2012, Rang and Dale’s Pharmacology,

Ed-7, Churchill Livingstone.

6. Maslim R., 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Ed-3,

Jakarta: PT Nuh Jaya.

Gangguan depresi revisi

Documents

Transcript of Gangguan depresi revisi