PENDAHULUAN

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLARdr.Sukristoro Wardoyo Sp.KJBagian/SMF Psikiatri FK.Unsyiah/ RS.Jiwa Aceh

Gangguan afektif bipolar (GAB) sudah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Emil Kraepelin, psikiater Jerman, menyebut GAB sebagai manik-depresif, ada perbedaan dengan skizofrenia. Awitan manik-depresif tiba-tiba dan perjalanan gangguannya berfluktuasi dengan kondisi yang relatif normal di antara episode. Pada keadaan akut kedua gangguan tersebut adalah terlihat serupa yaitu adanya waham dan halusinasi.

Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik (hipomanik) dengan depresi. Kadang-kadang pasien memperlihatkan dua corak emosi yang muncul bersamaan (manik dan depresi) pada derajat tertentu. Keadaan ini disebut dengan episode campuran.

Prevalensi GAB selama kehidupan mencapai 2-25 % siklotimia antara 0,5-6,3%, dan hipomanik antara 2,6%-7,8%. Pada GAB prevalensi pada laki-laki dan perempuan adalah sama.

Gangguan afektif bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Sebagian besar penderita mengalami simptom GAB secara kronik. Kronisitas simptom tersebut menyebabkan terjadinya komorbiditas

Gambaran utama GAB episode manik akut adalah adanya afek yang meningkat, ekspansif, atau iritabel. Simptom lainnya dapat berupa agresif dan agitasi. Pasien dapat mencederai dirinya sendiri atau melakukan tindakan kekerasan terhadap orang lain. Sekitar 25% penderita GAB pernah melakukan percobaan bunuh diri, paling sedikit satu kali dalam kehidupannya. Pasien dalam keadaan manik akut sering membutuhkan hospitalisasi.Episode depresi pada GAB merupakan sumber utama morbiditas dan mortalitas. Pada pasien dengan GAB episode depresi, depresinya jauh lebih lama bila dibandingkan dengan episode hipomaniknya.

Angka kekambuhan GAB cukup tinggi. Meskipun dalam keadaan sedang mengkonsumsi obat, misalnya obat mood stabilizer angka kekambuhan dalam satu tahun 40%, dua tahun 60% dan dalam empat-lima tahun 73%-88.7%.Awitan GAB biasanya mulai pada masa remaja atau dewasa muda. Episode pertamanya dapat berupa manik, depresi atau campuran. Adakalanya awitan pertama berbentuk depresi dengan retardasi ringan atau hipersomnia yang berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian berpindah ke episode manik. Episode manik dengan ciri psikotik dapat pula ditemukan sebagai episode pertama, dengan gambaran sangat mirip skizofrenia. Gambaran GAB lebih jelas terlihat bila yang muncul adalah episode manik yang klasik.

F. 30 Gangguan Afektif, Episode manik tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya,

B. Episode manik yang terjadi bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham atau gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

F. 31 Gangguan Afektif Bipolar

F. 31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini hipomanik

A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya,paling sedikit pernah mengalami satu episode manik, atau campuran

C. Gejala afektif menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode afektif pada kriteria A dan B tidak dapat dikatagorikan sebagai skizoafektif dan tidak betumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.F. 31. 1 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik

A. Saat ini dalam episode manik

B. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami satu kali episode manik, depresi atau campuran

C. Episode afektif pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi

Gangguan afektif bipolar yang ditandai dengan episode depresi dan sekurangnya ada satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lalu. Hipomanik yaitu keadaan manik dengan intensitas lebih rendah bila dibandingkan dengan manik (tidak memenuhi kriteria manik). Disebut juga dengan bipolaritas ringan (soft bipolarity).

Prevalensi sepanjang kehidupan adalah 0,5%. Bentuk lain adalah gangguan depresi mayor yang bertumpang tindih dengan siklotima. Antar episode dapat ditandai dengan gangguan siklotima. Lebih sering memiliki resiko bunuh diri.

Anak-anak atau saudara kandung penderita bipolar yang memperlihatkan depresi sebagai awitan pertamanya (sering diobati dengan antidepresan) mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi secara signifikan bila dibandingkan dengan manik atau campuran sebagai awitan pertamanya (yang diobati dengan litium).

F.31.3 Gangguan Afektif Bipolar , episode kini depresi ringan-sedangA. Saat ini dalam episode depresi ringan-sedangB. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami satu kali episode manik atau campuran

C. Episode afektif pada kriteria A dan B tidak dapat dikatagorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

F.31.4 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini depresi berat tanpa gejala psikotik

A. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotikB. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami satu kali episode manik atau campuran

C. Episode afektif pada kriteria A dan B tidak dapat dikatagorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik

A. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotikB. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami satu kali episode manik atau campuran

C. Episode afektif pada kriteria A dan B tidak dapat dikatagorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.F.31.6 Gangguan Afektif Bipolar , episode kini campuran

Episode campuran, manik dan depresi terjadi bersamaan, sangat jarang. Paling sedikit dua gejala depresi, terdapat bersamaan dengan sindrom manik, dinyatakan cukup untuk mendiagnosis keadaan manik campuran.

Episode campuran perlu diketahui supaya pasien tidak diberikan antidepresan berkelanjutan. Pasien dalam keadaan depresi tetapi ditemui pula beberapa gejala manik sebaiknya tidak diberikan antidepresan tetapi stabilisator mood. Gejala-gejala depresi bipolar tidak sama dengan depresi mayor unipolar. Gejala depresi bipolar cenderung berbentuk atipik yaitu hipersomnia, keletihan yang menonjol sedangkan depresi mayor unipolar lebih sering tejadi insomnia.Kriteria :A. Saat ini sedang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresi yang tercampur atau bergantian dengan cepat B. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami episode manik, hipomanik, atau campuran

C. Episode afektif pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Manik akut

Awitan gejala manik akut biasanya tiba-tiba dengan peningkatan gejala dalam satu- dua minggu. Dalam DSM IV ditetapkan kriteria manik akut:

1. Dalam periode waktu tertentu terlihat perubahan dari fungsi premorbid

2. Durasi paling sedikit satu minggu

3. Terdapat afek iritabel atau elasi

4. Paling sedikit ditemukan tiga tanda atau gejala manik klasik

5. Tidak ada faktor fisik yang menyebabkan gangguan afek tersebut

Afek iritabel pada manik dapat bermanifestasi sebagai perilaku sering membantah terutama bila pasien tersebut diperlakukan dengan kasar. Grandiositas yang jelas dengan gambaran paranoid sering dijumpai pada manik berkontribusi dalam terjadinya agresi.Penggunaan alkohol dapat ditemukan pada penderita GAB, terutama selama fase manik dan dapat menyebabkan terjadinya disinhibisi psikomotorik yang dapat membahayakan pasien.

Manik kronik

Sekitar lima persen pasien dengan GAB mengalami manik kronik. Pasien dengan manik kronik sering mengalami episode manik berulang dengan mood hipertimik diantara episode. Penyebabnya biasanya adalah ketidakpatuhan terhadap terapi. Penyalahgunaan alkohol, baik episodik maupun kronik, turut berkontribusi terjadinya kronisitas.

Waham kebesaran sering terjadi pada manik kronik sehingga sering di salah tafsirkan sebagai skizofrenia paranoid.

Manik sekunder

Manik postpartum tanpa riwayat depresi berbeda dengan GAB, tirotoksikosis, systemic lupus erthematosis ( SLE ) atau pada pengobatan SLE dengan steroid. Manik dapat pula ditemukan pada korea, rheumatoid, multiple sklerosis, Huntington disease, penyakit serebrovaskuler, tumor ventrikel III, sifilis, dan AIDS. Presdiposisi genetik jarang pada kasus kasus tersebut

Bentuk yang jarang ditemui yaitu manik reaktif. Manik reaktif di cetuskan oleh adanya kehilangan (LOSS) . Secara psikodinamik, manik terjadi karena usaha penyangkalan terhadap kehilangan tersebut. Manik juga dapat diinduksi oleh obat obat stimulansia, terapi dengan antidepresan, atau deprivasi tidur. Episode manik pertama dapat bila ditemukan pada seorang pengguna alkohol kronik (lebih dari satu dekade) yang secara tiba tiba menghentikannya. Siklotimia

Siklotimia adalah GAB ringan yang awitannya berangsur- angsur, biasanya sebelum usia 21 tahun. Gangguan siklotimia ditandai dengan depresi sebagai subsindrom dan hipomanik yang siklusnya pendek. Jarang sekali ditemukan periode eutimik di antara episode.

Perubahan afek pada siklotimia dapat dikatakan sebagai endoreaktif dalam perasaan yaitu terjadinya hiperaktivitas endogen yang menyebabkan munculnya perubahan perilaku dan mood secara tiba-tiba. Perubahan afek tersebut dapat menyebabkan kekacauan dalam kehidupan pribadi orang tersebut. Penyalahgunaan zat dapat terjadi pada sekitar 50% penderita sebagai usaha mengobati diri sendiri.

Ciri esensial ialah ketidakstabilan menetap dari afek (suasana perasaan)

Meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar

(F31-) atau gangguan depresif berulang (F.33-)

Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk kategori manapun yang disebut dalam episode manik (F.30-) atau episode depresif (F.32-)

Distimia

Afek depresif yang berlangsung sangat lama, jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. Berlangsung sekurang-kurangnya 2 tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.TATALAKSANA FARMAKOTERAPI Depresi MayorFarmakoterapi merupakan pilihan untuk depresi mayor

Golongan trisiklik

Golongan SSRI : Fluoxetine, Paroxetine, Sertralin. Bupropion, Venlaflaxin, Nefazodone, Mirtazapine

Alternatif lain : ECT

Gangguan Afektif Bipolar episode manik

Lithium

Antikonvulsan : Valproat dan Carbamazepine Gangguan Afektif Bipolar episode depresi

Farmakoterapi diberikan secara hati-hati, pemberian antidepresan pada episode depresi bisa mencetuskan timbulnya episode manik. Pemberian mood stabilizer lebih menjanjikan bila pemberian antidepresan tidak memberikan hasil yang baik

Pasien GAB yang sering kambuh atau pasien dengan siklus cepat (empat atau lebih episode dalam satu tahun) lebih sulit mencapai remisi. Pada pasien dengan siklus cepat sering tidak efektif dengan monoterapi, biasanya diperlukan terapi kombinasi. Antipsikotika bermanfaat baik sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan antidepresan untuk mengobati gangguan afektif bipolar episode depresi akut. Antipsikotika atipik lainnya, misalnya aripripazol, olanzapin, quetiapin dan ziprasidon juga efektif untuk mengobati manik.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Assosiation. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders,Fourth Edition. Washington DC. American Psychiatric Assosiation,1994. Hal 133-1552. Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan RI, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)-III di Indonesia, 19943. Kaplan HI, Sadock BJ. Mood Disorder. In Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis Of Psychiatry, Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry 8th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 1998. P 1289-13044. Sadock B, Sadock V, Comprehensive textbook Of Psychiatry, ed 8th, 20005. Wiener J, Dulcan M, Child and Adolencent Psychiatry, ed 3, 20046. Owen MJ, Nemeroff CB. Physiology and pharmacology of CRF. Pharmacol Rev 1991 ; 43 :425-4737. Joseph R. Hipocampus. Dalam : Neuropsychiatry, Neuropsychology and Clinical Neurosciece, Emotion, Evolution, Cognition, Languange, Memory, Brain Damage and Abnormal Behaviour. Second ed. Williams & Wilkins, 1996 ; 193-2168. Remick R. Diagnosis and Management Of Deppresion in Primary Care : a Clinical Up date and Review. Departement of Psychiatry, st.Pauls Hospital, Vancouver.PAGE 1