formulir UGD
4
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan Bentuk Pikir : Realistik Non Realistik Isi Pikir: Waham Halusinasi Symtom Lain.............. ........... Roman Muka: Banyak Mimik Sedikit mimik Apropiate In Apropiate Progresi Pikir: Banyak Bicara Sedikit bicara Symtom Lain............. ................. .... Afek /Mood: Disforite Efori Symtom Lain................... ....................... ...... TERAPI : RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Dokter Triage (Dr...................... ...........) Tanda Tangan &Nama Lengkap RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG NO RM : JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT : Datang ke IRD Tanggal : Jam : Transportasi ke Rumah Sakit Kendaraan pribadi Ambulance Lainnya Rujukan: Ya Tidak Keterangan RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain Alergi : Penanggung jawab biaya: Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum Bagian : Bedah Bedah anak Bedah saraf Bedah ortopedi Obstetri dan ginekologi Penyakit dalam Geriatri Jantung Dr.Umum Paru THT Mata Saraf Kulit dan Kelamin Penyakit Jiwa Anestesi Bedah Mulut Kedokteran Forensik Kesehatan Anak Urologi Gigi dan mulut Rehabilitasi medik Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C Nyeri Skala nyeri: Trauma, Penyebab: Kec. Lalu lintas Kec. Kerja Huru-Hara Kec. Rumah Tanggal Kec Rumah tangga Kekerasan (abuse) Kec.Lainnya Non Trauma, Penyebab: Gigitan Intoksi kasi Bencana Alam Lainnya KONDISI Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal Darurat tidak darurat PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/........... Airway & C- Spine Bersih Slem sumbatan Partial Sumbatan Total Lain-lain Breathing Normal Whezzing Ronchi Retraction Nasal Flaring Abnormal Position Circulati on Pallor Mottli ng Cyanos is Capila ry Refill Disability GCS: Eye Movemen t Reflek Motorik Verbal Eksposure: Perdarah an Fraktur Parase Plegi Parapere sis Prehospital RJP Intubasi O 2 Ecollar Balut/Bi Obat Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
-
Upload
egayanti-prima -
Category
Documents
-
view
728 -
download
69
description
format UGD
Transcript of formulir UGD
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIKTulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan
Bentuk Pikir : Realistik Non Realistik
Isi Pikir: Waham Halusinasi Symtom
Lain.........................
Roman Muka: Banyak Mimik Sedikit mimik Apropiate In Apropiate
Progresi Pikir: Banyak Bicara Sedikit bicara Symtom
Lain..................................
Afek /Mood: Disforite Efori Symtom
Lain................................................
TERAPI :
RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM
Dokter Triage
(Dr.................................)Tanda Tangan &Nama Lengkap
RS ROEMANIMUHAMMADIYAH
SEMARANG
NO RM : JENIS KELAMIN : Laki –laki PerempuanNAMA : TANGGAL LAHIR :ALAMAT :
Datang ke IRDTanggal :Jam :
Transportasi ke Rumah Sakit Kendaraan pribadi Ambulance Lainnya
Rujukan: Ya Tidak
Keterangan RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain
Alergi : Penanggung jawab biaya: Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum
Bagian : Bedah Bedah anak Bedah saraf Bedah ortopedi Obstetri dan ginekologi Penyakit dalam Geriatri Jantung
Dr.Umum Paru THT Mata Saraf Kulit dan Kelamin Penyakit Jiwa Anestesi
Bedah Mulut Kedokteran Forensik Kesehatan Anak Urologi Gigi dan mulut Rehabilitasi medik
Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C Nyeri Skala nyeri: Trauma, Penyebab:
Kec. Lalu lintas Kec. Kerja Huru-Hara Kec. Rumah
Tanggal
Kec Rumah tangga Kekerasan (abuse) Kec.Lainnya
Non Trauma, Penyebab: Gigitan Intoksikasi Bencana
Alam Lainnya
KONDISI
Gawat Darurat Tidak gawat MeninggalDarurat tidak darurat
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........Airway & C-Spine Bersih Slem sumbatan
Partial Sumbatan Total Lain-lain
Breathing Normal Whezzing Ronchi Retraction Nasal Flaring Abnormal
Position
Circulation Pallor Mottling Cyanosis Capilary
Refill
DisabilityGCS: Eye
Movement Reflek
Motorik Verbal
Eksposure: Perdarahan Fraktur Parase Plegi Paraperesis
Prehospital RJP Intubasi O2
Ecollar Balut/Bi Obat
Kasus Polisi Bukan Kasus PolisiANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
RS ROEMANIMUHAMMADIYAH
SEMARANG
NO RM : JENIS KELAMIN : Laki –laki PerempuanNAMA : TANGGAL LAHIR :ALAMAT :
Tanggal : Jam :DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Pola nafas tidak efektif (00032) Kerusakan pertukaran gas (00030) Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Nyeri akut (00132) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Penurunan curah jantung (00029) ............................................................................... ...............................................................................
RENCANA INTERVENSI: Manajemen Air Way Air Way Suctioning Manajemen asam basa Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan .........................................................................
.........................................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................TINDAKAN PENUNJANG Cek Lab.............................................................. Rongen.............................................................. CT Scan.............................................................. ..........................................................................TINDAKAN LAIN O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Rekam EKG/Monitor EKG Nebulizer Pasang Infus Injeksi/Syiringe Pump Tranfusi Darah NGT : ukuran............... Bilas Lambung : Oral Kondom/dower kateter Restrain/ Pengaman
Cardiopulmonal Pulse Oximetri (SpO2) Intubasi RJP Cardioversion/ DC Syok Pacemaker Eksternal Pemasangan CVP
Trauma / Bedah Cervical Coolar Immobilisasi tulang
belakang Gips Immobilisasi bahu Immobilisasi kaki Perawatan luka Persiapan /jahit luka Balutan Perawatan luka bakar Selang dada/WSD
THT /Mata Irigasi Mata Irigas Telinga Ambil Corpal di
telinga Ambil Corpal di
hidung
Tindakan Obsgyn Membantu partus Periksa Gyn Dopler, CTG, USG Pasang Tampon Lain-lain........
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... .......................................................................................................................
Perawat Jaga
(...............................)Tada tangan & Nama lengkap
Rujukan :
TINDAKAN LANJUTAN
Dipulangkan, Kontrol Poliklinik Pulang Paksa / menolak
Tindakan Pindah RS Atas Permintaan: Dirujuk Ke: Masuk RS, di: Melarikan Diri Meninggal
Tgl. Keluar IRD :
JAM :
Kondisi keluar IRD Membaik Tetap Memburuk Kritis Meninggal
DOKTER
(.............................................)Tanda Tangan &Nama Lengkap
