Kasus Ruangan UGD CHF

of 29 /29
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN CHOLELITHIASIS DI YOSEF 3 SURYA KENCANA RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas Klien Nama : Ny.W Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku/Bangsa : Sunda Status Perkawinan : Kawin Tanggal, jam masuk : 16/06/2012 Tanggal, jam pengkajian : 18/06/2012 Diagnosa Medis : Cholelithiasis Dr. Yang Merawat : dr. W Alamat : Jl. S No.22 Bandung b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab Nama : Tn.S

Embed Size (px)

Transcript of Kasus Ruangan UGD CHF

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN CHOLELITHIASIS DI YOSEF 3 SURYA KENCANA RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I.

PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku/Bangsa Status Perkawinan Tanggal, jam masuk Tanggal, jam pengkajian Diagnosa Medis Dr. Yang Merawat Alamat : Ny.W : 43 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Sunda : Kawin : 16/06/2012 : 18/06/2012 : Cholelithiasis : dr. W : Jl. S No.22 Bandung

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab Nama Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Hubungan Dengan Klien Alamat : Tn.S : Laki-laki : Islam : Kepala Rumah Tangga : Suami : Jl. S No.22 Bandung

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Klien 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari lalu dan lemas. Pasien langsung dibawa oleh suami pasien ke Klinik Penyakit Dalam RS. Santo Borromeus. Kesadaran Compos Mentis. GCS 15 (E=4; V=5; M=6), keadaan umum lemah. b) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu. c) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas, nyeri menyebar ke arah punggung. Semakin nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan pada skala 6 (0-10)

Keterangan Skala Nyeri menurut Bartganis:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat Terkontrol

Nyeri Berat Tidak Terkontrol

d) Keluhan Yang Menyertai Lemas. e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah Didapat: Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular : Tidak ada.

2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah : Perumahan padat penduduk.

3. Data Biologis a) Penampilan umum Compos Mentis [Eye/Respn Buka Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5 (Orientasi baik), Motorik:6 (mengikuti perintah)=15]

b) Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan

: : 100/70 mmHg,lengan kanan : 80x/menit,teraba penuh , teratur,di radialis : 35,8 oC/axila : 17x/menit, tidak teratur

c) Tinggi Badan Berat Badan IMT

: 163 cm : 67 kg : 25

Index Massa Tubuh [IMT] : IMT = Berat badan (kg) (tinggi badan cm/100)2 = 39 kg (155/100)2 = 39 2,4 = 16,2 [>i Tekanan hidrostatik >> tekanan osmotik Pembesaran cairan ke alveoli Kerusakan pertukaran gas

Sesak Napas

DO: Pasien menggunakan oksigen melalui binasal canul (O2 3 liter) Hasil Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

Curah jantung Pengisian LV Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari

Gangguan pemenuhan aktivitas seharihari

DS: Pasien mengatakan bahwa ia masih lemah untuk bergerak DO: Mobilisasi pasien masih bedrest Pasien tampak berbaring saja

Hasil Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 84x/menit , : 37,50 C : 24x/menit

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism, peningkatan asam laktat. 2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,kongesti paru akibat sekunder 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan

Intervensi 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama dan penyebarannya.

Rasional Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

1. Nyeri dada Setelah dilakukan b.d kurangnya tindakan suplai darah ke keperawatan selama miokardium, perubahan metabolism, peningkatan asam laktat. 3x24 jam diharapkan

nyeri dada berkurang 2.Anjurkan kepada berangsur hingga hilang, dengan Kriteria hasil : Secara subjektif pasien menyatakan penurunan nyeri dada. Secara objektif, didapatkan TTV dalam 4.Ajarkan teknik 3.Lakukan manajemen nyeri keperawatan . atur posisi fisiologis, istirahatkan pasien,. Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung . pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak.

Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal.

Meningkatkan asupan oksigen

batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer, urin urin> 600 ml/hari

relaksasi pernapasan dalam .

sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dan iskemia jaringan otak

5.Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri .

Distraksi dapat menurunkan stimulus internal.

6.Lakukan manajemen sentuhan

Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.

7.Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina. 2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan,kongesti paru akibat sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan respon sesak napas berangsur sampai tidak ada keluhan sesak, dengan Kriteria hasil : Secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak napas, 4.Kolaborasi : RL 500cc/24jam Digoxin Furosemid 3.Koreksi keseimbangan asam basa. 2.Pantau Ph,BE,HCO3 dengan analisa gas darah. 1.Berikan tambahan oksigen 6 liter/menit.

Bertujuan untuk meningkatkan aliran darah.

Untuk meningkatkan konsentrasi oksigen dalam pertukaran gas

Untuk mengetahui tingkat oksigenisasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas.

Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernapasan.

Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema sehingga mencegah gangguan pertukaran gas.

Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal (RR 16-20)

3. Intoleransi aktivitas b.d

Setelah dilakukan tindakan

1.Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.

Menurunkan kerja miokard

ketidakseimbangan keperawatan selama antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung 3x24 jam diharapkan terdapat respon perbaikan dengan meningkatnya kemampuan beraktivitas klien, dengan Kriteria hasil : Pasien menunjukan kemampuan beraktivitas tanpa gejalagejala yang berat Klien tidak mengalami sesak napas

2.Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan.

Aktivitas yang maju dapat memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.

3.Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis

Meningkatkan kontraksi otot Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung.

akibat sekunder dari beraktivitas.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam

No.DK

Implementasi

Nama dan Tanda Tangan

09-05-2012 10.30 Mengobservasi tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 160/90 Ester

mmHg,lengan kanan Nadi: 84 x/menit,teraba

penuh , teratur,di radialis Suhu: 37,5 oC/axila Pernapasan: 24x/menit, tidak teratur 10.40 Ester

Memberikan oksigen melalui binasal canul (O2 3 liter)

10.50

Memberi posisi semi fowler

Ester

11.00

Melakukan perekaman EKG Hasil: ST Elevasi Ester

11.20

Membantu memberikan obat peroral: -Cedocard 3 x 40 mg -Ascardia 1 x 80 mg

Ester

-Captopril 2 x 25 mg -Simvastatin 1 x 20 mg -Lasix 3 x 40 mg

12.00

Melakukan

pengkajian

dan

Ester

pemeriksaan fisik. Keadaan umum klien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis Mata: 4 [Eye/Respon Buka 5

(spontan) baik),

,Verbal:

(Orientasi

Motorik:6

(mengikuti perintah)=15]

12.20

Memberikan lingkungan yang cukup nyaman untuk pasien

Ester

12.25

Memberikan penjelasan tentang batasan batasan beraktivitas

Ester

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan Jam

No. DK

Evaluasi

Nama dan Tanda tangan

09.05

I

S: Pasien mengeluh nyeri dada O: Hasil EKG: ST Elevasi A: masalah belum teratasi P: DK I dilanjutkan

Ester

II

S: Pasien mengeluh sesak napas O: Pasien menggunakan oksin

Ester

melalui binasal canul (O2 3 liter) A: masalah belum teratasi P: DK II dilanjutkan

III

S: Pasien mengeluh lemas O: Pasien tampak bedrest A: masalah belum teratasi P: DK III dilanjutkan.

Ester