Download - Kasus Ruangan UGD CHF

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN CHOLELITHIASIS

DI YOSEF 3 SURYA KENCANA

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Data Umum

a. Identitas Klien

Nama : Ny.W

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal, jam masuk : 16/06/2012

Tanggal, jam pengkajian : 18/06/2012

Diagnosa Medis : Cholelithiasis

Dr. Yang Merawat : dr. W

Alamat : Jl. S No.22 Bandung

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Kepala Rumah Tangga

Hubungan Dengan Klien : Suami

Alamat : Jl. S No.22 Bandung

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Klien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari lalu dan lemas. Pasien langsung dibawa oleh suami pasien ke Klinik Penyakit Dalam RS. Santo Borromeus. Kesadaran Compos Mentis. GCS 15 (E=4; V=5; M=6), keadaan umum lemah.

b) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas, nyeri menyebar ke arah

punggung. Semakin nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat

beristirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan

pada skala 6 (0-10)

Keterangan Skala Nyeri menurut Bartganis:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat Nyeri Berat

Nyeri Ringan Sedang Terkontrol Tidak Terkontrol

d) Keluhan Yang Menyertai

Lemas.

e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah

Didapat: Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular :

Tidak ada.

2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah :

Perumahan padat penduduk.

3. Data Biologis

a) Penampilan umum

Compos Mentis [Eye/Respn Buka Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5 (Orientasi

baik), Motorik:6 (mengikuti perintah)=15]

b) Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg,lengan kanan

Nadi : 80x/menit,teraba penuh , teratur,di radialis

Suhu : 35,8 oC/axila

Pernapasan : 17x/menit, tidak teratur

c) Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 67 kg

IMT : 25

Index Massa Tubuh [IMT] :

IMT = Berat badan (kg)

(tinggi badan cm/100)2

= 39 kg

(155/100)2

= 39

2,4

= 16,2 [<17,0 Kategori: Sangat Kurus]

d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per Sistem

1) Sistem pernafasan

Anamnesa

Pasien tidak ada keluhan

Inspeksi

Hidung : tidak menggunakan cuping hidung, deviasi septum

nasi tidak ada, mukosa hidung lembab, secret/lender tidak ada, tidak ada

polip, tidak terpasang alat bantu pernapasan.

Bentuk dada : simetris,

pergerakan dada : simetris

Deviasi trakea : tidak ada, retaksi dada tidak ada

Pola irama pernapasan: 17 kali/menit

Palpasi :

Daerah sinus paranasalis: tidak ada nyeri

Perkusi :

Vocal Terdengar : sonor

Auskultasi :

Vesikular : diseluruh lapang paru

Bronchial : diatas trachea

Bronkhovesikuler : di daerah bronkus

Suara nafas tambahan : tidak ada

l/taktil premitus : simetris ka= ki

Masalah keperawatan :

Tidak ditemukan.

2) Sistem kardiovaskular

Anamnesa

Pasien tidak ada keluhan.

Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema

Clubbing of the finger tidak ada, epitaksis tidak ada, cyanosis tidak ada

Palpasi

Capilary reftil time < 2 detik, edema tidak ada

Perkusi

Terdengar pekak

Batas- batas jantung : Atas ICS 2 clavikula kiri

Bawah ICS 5 clavikula kanan

Kiri ICS 2- 5 clavikula kanan

Kanan ICS 2-5 clavikula kanan

Auskultasi

Bunyi jantung I terdengar

HR 75 kali/menit

Bunyi jantung II terdengar

Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada, irama gallop tidak ada

Masalah Keperawatan:

Tidak ada.

3) Sistem pencernaan

Anamnesa

Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bagian atas, nafsu makan sedikit,

BAB 1 kali/2 hari konsistensi lunak

Inspeksi:

Mulut : bibir terlihat lembab, stomatitis tidak ada, lidah lembab,

gingivitis tidak ada, gusi tidak berdarah, tonsil T1

Gigi : caries tidak ada, gigi tanggal tidak ada.

Abdomen : bentuk abdomen datar, bayangan/ gambaran bendungan

pembuluh darah vena tidak ada, spider naevi tidak ada, distensi abdomen

tidak ada

Anus : Hemorrhoid tidak ada, fisure tidak ada, fistula tidak ada,

tanda- tanda keganasan tidak ada

Auskultasi

Bising 18 kali/menit, di umbilicus

Palpasi

Nyeri tekan di regio/ kuadran tidak ada

Nyeri lepas di regio/ kuadran tidak ada

Massa/ benjolan tidak ada

Nyeri tekan/ lepas titik Mc Burney ada

Hepar tidak teraba nyeri tekan tidak ada

Limpa tidak teraba nyeri tekan tidak ada

Perkusi

Terdengar tympani

Masalah Keperawatan :

Tidak ditemukan masalah keperawatan

4) Sistem perkemihan

Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih, BAK 4-6 kali/hari

Inspeksi

Distensi pada regio hipogastrika tidak ada

Tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih

Jumlah urine: ± 1500 cc/ hari

Palpasi

Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada

Perkusi

Nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada



5) Sistem persarafan

Anamnesa

Tidak ada keluahan.

Inspeksi

Bentuk muka : simetris

Mulut : simetris

Sensibilitas ekstremitas atas tidak baal

Sensibilitas ekstremitas bawah tidak baal

Pergerakan terkoordinir

Tingkat kesadaran : kualitatif : composmentis

kuantitatif : GCS 15 ( E=4, M=6, V=5)

Uji saraf cranial :

Nervus I ( olfaktorius ) :

Klien dapat mencium bau -bauan

Nervus II ( optikus ) :

Klien dapat membaca denganjelas

Nervus III ( oculomotorius ) :

Klien mampu menggerakan bolamata

Nervus IV ( troklearis ) :

Ukuran pupil normal, d : 3 mm

Nervus VI ( abdusen ) :

Refleks cahaya sama antarakanan dan kiri

Nervus V ( trigeminus ) :

Klien dapat merasakan sentuhanpada wajah

Nervus VII ( facialis ) :

Klien mampu mengangkat alis,menggerakkan dahi, tersenyum dan

meringis.

Nervus VIII ( vestibulokoklear ) :

Klien mampu mendengarsuara baik telinga kanan maupun kiri

Nervus IX ( glosofaringeus ) :

Klien mampu menelan

Nervus X ( vagus ) :

Uvula berada di tengah

Nervus XI ( accesorius ) :

Klien mampu mengangkat bahukiri dan kanan dengan tahan tangan

pemeriksa

Nervus XII ( hipoglosus ) :

Klien mampu menjulurkan lidah,mampu menggerakan lidah.

6) Sistem muskuloskeletal

Anamnesa : Pasien mengeluh lemas

Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan pada ekstremitas tidak ditemukan

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Masalah Keperawatan :

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke

jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan

curah jantung

7) Sistem Pancaindera

Anamnesa : Tidak ditemukan masalah

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik, palpebra

tidak edema, pupil normal.

Pendengaran tidak ada lesi

Palpasi : Penglihatan : TIO kedua mata sama

Pendengaran : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

8) Sistem endokrin

Anamnesa:

Tidak ada keluhan.

Inspeksi:

Bentuk tubuh: gigantisme tidak ada, kretinisme tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada

Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah tidak ada

Palpasi:

Kelenjar tiroid tidak teraba



9) Sistem reproduksi

Tidak ada keluhan, tidak ada massa, tidak ada lesi

10) Sistem Integumen

Anamnesa :Tidak ada keluhan

Inspeksi : Rambut : Hitam, ada uban , distribusi merata.

Palpasi : Kelembaban lembab, Turgor Kulit kurang baik, Nyeri

tekan tidak ditemukan.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

4. Data Psikologis

a) Status emosi : baik

b) Konsep diri :

Gambaran diri : Klien merupakan seorang wanita berumur 43 tahun

dengan dengan tinggi badan 155, berat badan 39 kg. Warna kulit putih,

rambut pendek berwarna hitam

Harga diri : klien sudah merasa dihargai karena perhatian

yang diterima.

Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga yang

mempunyai 2 anak perempuan dan laki-laki

Gaya komunikasi : komunikatif.

Pola interaksi : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit,

suster-suster yang merawatnya sangat baik

Pola mengatasi masalah : dengan tenang

5. Data Sosio-Spiritual

a) Hubungan sosial : Baik

b) Gaya hidup : Sederhana

c) Arti Sakit : Menggangu aktivitas sehari-hari

6. Persepsi keluarga terhadap penyakit pasien : keluarga mengira nyeri dada

biasa.

7. Data Penunjang

a) Laboratorium :

Belum tersedia, karena pasien baru di cek darahnya saat pasien masuk

UGD hari ini juga.

b) Terapi :

Terapi oral :

Cedocard 3 x 40 mg

Ascardia 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Lasix 3 x 40 mg

c) Diet jantung III ( 1700 kal ), RG

d) Cairan Infus : Ringer Laktat 20 tts/menit

TERAPI

1. Nama Obat : Cedocard

A. Golongan : Antiangina

B. Dosis : 3 x 40 mg

C. Indikasi : Angina pectoris, payah jantung, dispnea.

D. Kontraindikasi : Hipotensi, syok kardiogenik.

2. Nama Obat : Lasix

A.Golongan : Diuretik

B.Dosis : 3 x 40 mg

C.Indikasi : Edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang

D.Kontraindikasi : Gagal ginjal akut, hepatik koma, hipokalemia.

3. Nama Obat : Ascardia

A.Golongan : Antikoagulan, Anti platelet dan trombolitik

B.Dosis : 1 x 80 mg

C.Indikasi : Mengurangi resiko kematian dan atau serangan ulang pada

penderita dengan riwayat serangan jantung (infark miokardia) dan

nyeri dada (angina pectoris tidak stabil)

4. Nama Obat : Captopril

A.Golongan : ACE Inhibitor

B.Dosis : 2 x 25 mg

C.Indikasi : Hipertensi ringan s/d sedang

5. Nama Obat : Simvastatin

A. Golongan : Penurun kolestrol

B. Dosis : 1 x 20 mg

C. Indikasi : Mengurangi kadar kolestrol total dan LDL. Sebagai anti

hiperkolesterol primer maupun sekunder.

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan nyeri

dada seperti di tusuk-tusuk

Pasien mengeluh nyerinya

kambuh jika sedang

beraktifitas

Pasien mengatakan karena

nyerinya jadi sulit melakukan

aktifitas

Pasien mengeluh sesak

Pasien mengeluh lemah

Pasien tampak bedrest

Pasien tampak lemah dan lesu

Tekanan darah: 160/90 mmHg

Nadi : 84x/menit ,

Suhu : 37,50 C

Pernafasan : 24x/menit

Hasil EKG: ST Elevasi

Terpasang oksigen menggunakan

binasal canul 3 liter

Terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

Mendapatkan terapi obat :

Cedocard

Lasix

Ascardia

Captopril

Simvastatin

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1.Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah

ke miokardium, perubahan metabolism,

peningkatan asam laktat.

DS :

Pasien mengatakan nyeri dada

seperti di tusuk-tusuk

Pasien mengeluh nyerinya kambuh

jika sedang beraktifitas

Pasien mengatakan karena

nyerinya jadi sulit melakukan

aktifitas

DO :

Hasil EKG: ST Elevasi

curah jantung↓

↓

Hipertrofi ventrikel↓

Pemendekan miokard↓

Pengisian LV↓↓

Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak

↓Penurunan suplai o2 ke

miokardium↓

Peningkatan hipoksia jaringan miokardium

↓Perubahan metabolisme

miokardium↓

Nyeri Dada

Hasil Tanda-Tanda Vital :


Nadi : 84x/menit ,

Suhu : 37,50 C


2. Aktual/risiko tinggi gangguan

pertukaran gas yang berhubungan dengan

perembesan cairan,kongesti paru akibat

sekunder

DS :

Pasien mengeluh sesak

DO:

Pasien menggunakan oksigen

melalui binasal canul (O2 3 liter)



Nadi : 84x/menit ,

Suhu : 37,50 C


3. Intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan antara suplai oksigen

ke jaringan dengan kebutuhan dengan

akibat sekunder dari penurunan curah

jantung

DS:

Nyeri dada

Gagal Jantung↓

Kongesti pulmonalis >>i↓

Tekanan hidrostatik >> tekanan osmotik

↓Pembesaran cairan ke alveoli

↓Kerusakan pertukaran gas

Curah jantung ↓↓

Pengisian LV ↓↓

Kelemahan fisik↓

Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari

Sesak Napas

Gangguan

pemenuhan

aktivitas sehari-

hari

Pasien mengatakan bahwa ia masih

lemah untuk bergerak

DO:

Mobilisasi pasien masih bedrest

Pasien tampak berbaring saja



Nadi : 84x/menit ,

Suhu : 37,50 C


Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism,

peningkatan asam laktat.

2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan

cairan,kongesti paru akibat sekunder

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan

kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri dada

b.d kurangnya

suplai darah ke

miokardium,

perubahan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam diharapkan

nyeri dada berkurang

1. Catat karakteristik

nyeri, lokasi, intensitas,

lama dan penyebarannya.

2.Anjurkan kepada

Variasi penampilan dan perilaku

pasien karena nyeri terjadi

sebagai temuan pengkajian.

Nyeri berat dapat menyebabkan

metabolism,

peningkatan

asam laktat.

berangsur hingga

hilang, dengan

Kriteria hasil :

Secara

subjektif

pasien

menyatakan

penurunan

nyeri dada.

Secara

objektif,

didapatkan

TTV dalam

batas normal,

wajah rileks,

tidak terjadi

penurunan

perfusi

perifer, urin

urin> 600

ml/hari

pasien untuk melaporkan

nyeri dengan segera.

3.Lakukan manajemen

nyeri keperawatan . atur

posisi fisiologis,

istirahatkan pasien,.

Manajemen lingkungan :

lingkungan tenang dan

batasi pengunjung .

4.Ajarkan teknik

relaksasi pernapasan

dalam .

5.Ajarkan teknik

distraksi pada saat nyeri .

6.Lakukan manajemen

sentuhan

7.Kolaborasi pemberian

terapi farmakologis

antiangina.

syok kardiogenik yang

berdampak pada kematian

mendadak.

Posisi fisiologis akan

meningkatkan asupan O2 ke

jaringan yang mengalami

iskemia. Lingkungan tenang

akan menurunkan stimulus nyeri

eksternal.

Meningkatkan asupan oksigen

sehingga akan menurunkan nyeri

sekunder dan iskemia jaringan

otak

Distraksi dapat menurunkan

stimulus internal.

Manajemen sentuhan pada saat

nyeri berupa sentuhan dukungan

psikologis dapat membantu

menurunkan nyeri.

Bertujuan untuk meningkatkan

aliran darah.

2.

Aktual/risiko

tinggi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1.Berikan tambahan

oksigen 6 liter/menit.

Untuk meningkatkan konsentrasi

oksigen dalam pertukaran gas

gangguan

pertukaran gas

yang

berhubungan

dengan

perembesan

cairan,kongesti

paru akibat

sekunder

3x24 jam diharapkan

penurunan respon

sesak napas

berangsur sampai

tidak ada keluhan

sesak, dengan

Kriteria hasil :

Secara

subjektif

klien

menyatakan

penurunan

sesak napas,

Secara

objektif

didapatkan

tanda vital

dalam batas

normal (RR

16-20)

2.Pantau Ph,BE,HCO3

dengan analisa gas darah.

3.Koreksi keseimbangan

asam basa.

4.Kolaborasi :

RL 500cc/24jam

Digoxin

Furosemid

Untuk mengetahui tingkat

oksigenisasi pada jaringan

sebagai dampak adekuat

tidaknya proses pertukaran gas.

Mencegah asidosis yang dapat

memperberat fungsi pernapasan.

Meningkatkan kontraktilitas otot

jantung sehingga dapat

mengurangi timbulnya edema

sehingga mencegah gangguan

pertukaran gas.

3. Intoleransi

aktivitas b.d

ketidakseimbangan

antara suplai

oksigen ke

jaringan dengan

kebutuhan dengan

akibat sekunder

dari penurunan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam

diharapkan terdapat

respon perbaikan

dengan

meningkatnya

kemampuan

1.Tingkatkan istirahat,

batasi aktivitas dan

berikan aktivitas

senggang yang tidak

berat.

2.Jelaskan pola

peningkatan bertahap

dari tingkat aktivitas.

Menurunkan kerja miokard

Aktivitas yang maju dapat

memberikan kontrol jantung,

meningkatkan regangan dan

curah jantung

beraktivitas klien,

dengan

Kriteria hasil :

Pasien

menunjukan

kemampuan

beraktivitas

tanpa gejala-

gejala yang

berat

Klien tidak

mengalami

sesak napas

akibat

sekunder

dari

beraktivitas.

Contoh : bangun dari

kursi bila tidak ada

nyeri, ambulasi, dan

istirahat selama 1 jam

setelah makan.

3.Pertahankan rentang

gerak pasif selama sakit

kritis

mencegah aktivitas berlebihan.

Meningkatkan kontraksi otot

Untuk mendapatkan cukup

waktu resolusi bagi tubuh dan

tidak terlalu memaksa kerja

jantung.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam No.DK Implementasi Nama dan Tanda

Tangan

09-05-2012

10.30 Mengobservasi tanda-tanda vital:

Tekanan Darah: 160/90

mmHg,lengan kanan

Nadi: 84 x/menit,teraba

penuh , teratur,di radialis

Suhu: 37,5 oC/axila

Pernapasan: 24x/menit, tidak

Ester

10.40

10.50

11.00

11.20

12.00

12.20

12.25

teratur

Memberikan oksigen melalui binasal

canul (O2 3 liter)

Memberi posisi semi fowler

Melakukan perekaman EKG

Hasil: ST Elevasi

Membantu memberikan obat peroral:

-Cedocard 3 x 40 mg

-Ascardia 1 x 80 mg

-Captopril 2 x 25 mg

-Simvastatin 1 x 20 mg

-Lasix 3 x 40 mg

Melakukan pengkajian dan

pemeriksaan fisik. Keadaan umum

klien tampak sakit sedang, kesadaran

composmentis [Eye/Respon Buka

Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5

(Orientasi baik), Motorik:6

(mengikuti perintah)=15]

Memberikan lingkungan yang cukup

nyaman untuk pasien

Memberikan penjelasan tentang

batasan – batasan beraktivitas

Ester

Ester

Ester

Ester

Ester

Ester

Ester

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan Jam No. DK Evaluasi Nama dan

Tanda tangan

09.05 I

II

III

S: Pasien mengeluh nyeri dada

O: Hasil EKG: ST Elevasi

A: masalah belum teratasi

P: DK I dilanjutkan

S: Pasien mengeluh sesak napas

O: Pasien menggunakan oksin

melalui binasal canul (O2 3 liter)


P: DK II dilanjutkan

S: Pasien mengeluh lemas

O: Pasien tampak bedrest


Ester

Ester

Ester

P: DK III dilanjutkan.