Formulir Pendaftaran Umpn Polinela
2
FORMULIR PENDAFTARAN UMPN POLINELA Nama : Alamat : Kab/Kota : Kode Pos : No.HP : TTL : Jenis Kelamin : L / P Aama : Ana! !e" : da#i be#sa$da#a %olonan Da#a& : A / ' / A' / O Email : Pass(o#d : )Panitia men*aa !e#a&asiaan +ass(o#d, PIN Reist#asi : )Panitia -an menisi, No.I*a a& : Nilai UN : NP N : NI N : Asal e!ola& : Alamat e!ola& : P#estasi : 0. 1. 2. J$#$san : MA / MK J$#$san : Ta&$n L$l$s : Ta&$n Mas$! : P#o t$di - di+ili& : 0. 1. 2. $mbe# 'ia-a Pendidi!an :O#an T$a / endi#i / 'easis(a DATA ORAN% TUA Nama A-a& : Ib$ : Pendidi!an A-a& : Ib$ : tat$s Tem+at Tinal : Kost / e(a / endi#i / O#an T$a Alamat O#an T$a : Tem+at Tanal La&i# A-a& : Ib$ : Pe!e#*aan A-a& : Ib$ : Pen&asilan A-a& : Ib$ : Alamat Tem+at Ke#*a A-a& : Ib$ : No HP A-a& : Ib$ :
-
Upload
m-imron-rusyadi -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
Ujian tes tulis
Transcript of Formulir Pendaftaran Umpn Polinela
FORMULIR PENDAFTARAN UMPN POLINELANama
:
Alamat
:
Kab/Kota
:
Kode Pos:No.HP
:
TTL
:
Jenis Kelamin
:L / P
Agama:Anak ke
:
dari
bersaudara
Golongan Darah
:A / B / AB / O
:
Password
:
(Panitia menjaga kerahasiaan password)PIN Registrasi
:
(Panitia yang mengisi)No. Ijazah
:
Nilai UN
:NPSN
:
NISN
:Asal Sekolah
:
Alamat Sekolah
:Prestasi
: 1.
2.
3.
Jurusan
: SMA / SMK
Jurusan:
Tahun Lulus
:
Tahun Masuk:
Prog Studi yg dipilih: 1.
2.
3.
Sumber Biaya Pendidikan: Orang Tua / Sendiri / BeasiswaDATA ORANG TUANama
Ayah
:
Ibu
:
Pendidikan
Ayah
:
Ibu
:
Status Tempat Tinggal: Kost / Sewa / Sendiri / Orang Tua
Alamat Orang Tua
:Tempat Tanggal Lahir
Ayah
:
Ibu
:
Pekerjaan
Ayah
:
Ibu
:
Penghasilan
Ayah
:
Ibu
:
Alamat Tempat Kerja
Ayah
:
Ibu
:
No HP
Ayah
:
Ibu
:
