FORMULIR PENDAFTARAN UMPN POLINELANama

:

Alamat

:

Kab/Kota

:

Kode Pos:No.HP

:

TTL

:

Jenis Kelamin

:L / P

Agama:Anak ke

:

dari

bersaudara

Golongan Darah

:A / B / AB / O

Email

:

Password

:

(Panitia menjaga kerahasiaan password)PIN Registrasi

:

(Panitia yang mengisi)No. Ijazah

:

Nilai UN

:NPSN

:

NISN

:Asal Sekolah

:

Alamat Sekolah

:Prestasi

: 1.

2.

3.

Jurusan

: SMA / SMK

Jurusan:

Tahun Lulus

:

Tahun Masuk:

Prog Studi yg dipilih: 1.

2.

3.

Sumber Biaya Pendidikan: Orang Tua / Sendiri / BeasiswaDATA ORANG TUANama

Ayah

:

Ibu

:

Pendidikan

Ayah

:

Ibu

:

Status Tempat Tinggal: Kost / Sewa / Sendiri / Orang Tua

Alamat Orang Tua

:Tempat Tanggal Lahir

Ayah

:

Ibu

:

Pekerjaan

Ayah

:

Ibu

:

Penghasilan

Ayah

:

Ibu

:

Alamat Tempat Kerja

Ayah

:

Ibu

:

No HP

Ayah

:

Ibu

: