FORMULIR PENDAFTARAN Kursus Keuangan Daerah (KKD) -

Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi/Penatausahaan (KKDK) Tahun 2014

1. BIODATA

1. Nama Lengkapdengan gelar

: Hadi Subiyanto, A. Md

2. NIP : 19820416 201101 1 005

3. Jenis Kelamin : L P

4. Nomor Telp :- Kantor- Rumah- HP- Fax Kantor

::::

(0291) 593982

081 326 242 998(0291) 593982

5. Email : mashadi_sby@yahoo.com

6. Satus Kepegawaian : PNS CPNS

7. Pangkat/Gol. : Pengatur/ II c

8. NPWP :

9. Jabatan Sekarang : Eselon pada unit

Pelaksana pada unit

10. Instansi/SKPD : Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

11. Alamat Instansi/SKPD : Jl. H. Sidik Harun Ujung Batu Jepara

12. Pemprov/Pemkab/Pemkot : Jepara

13. Provinsi : Jawa Tengah

2. PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal

- Pendidikan Terakhir : D-III Teknik Elektro Fakultas Teknik UGM Yogyakarta

- Lulus Tahun : 2004

B. Kursus/Diklat yang pernah diikuti

No. Nama Kursus/Diklat Tahun Penyelenggara Durasi (minggu/ bulan)

1.

2.

3.

4.

5.

3. PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN)

A. Jabatan/Penugasan Saat iniCeritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) dalam posisi saat ini (maks 500 karakter termasuk spasi).

Melaksanakan tugas sebagai Bendahara Penerimaan guna menerima, menyimpan, menyetorkan, menatausahaan, dan mempertanggung jawabkan uang pendapatan dan retribusi daerah di lingkup Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara dengan realisasi Pendapatan Asli Daerah Tahun 2013 sebesar Rp 1.652.651.626,- meliputi Retribusi IMB, Retribusi sewa Rusunawa, Retribusi sewa gedung, Retribusi sampah dll

B. Sudah berapa lama Saudara bertugas dalam jabatan/unit sekarang?

1 Tahun

C. Penugasan/Jabatan/Unit sebelumnya (dimulai dari yang paling awal s.d. terakhir)

No. Tahun Jabatan SKPD1. April s/d Des 2011 Staf UPT. Pengelola Rusunawa

Kabupaten JeparaDinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten

Jepara2. Jan s/d April 2012 Staf UPT. Pemadam Kebakaran

Kabupaten JeparaDinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

3. Mei 2012 s/d April 2013 Staf Sekretariat Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

4. Mei 2013- Sekarang Bendahara Penerimaan Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

4. PEMINATAN ATAS MODUL PELATIHAN

A. Pelatihan yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s.d. 5).

No. Modul Prioritas1. Modul Penerimaan Daerah 12. Modul Belanja Daerah 43. Modul Pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD) 54. Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah 25. Modul Akuntansi Keuangan Pemda 3

B. Alasan pemberian prioritasCeritakan dengan singkat alasan Saudara memilih Modul pelatihan (prioritas 1 s.d. 3) yang akan Saudara ikuti pada butir 4.A di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).

Alasan Prioritas 1 :Meningkatkan wawasan, ketrampilan dan pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan penerimaan daerah guna memperlancar tugas di kantor karena sesuai dengan tupoksi saya

Alasan Prioritas 2 :Untuk menambah pengetahuan teknis tentang penatausahaan perbendaharaan daerah

Alasan Prioritas 3 : Untuk menambah pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan keuangan daerah dan akuntansi keuangan daerah

C. Kaitan Modul pelatihan dengan kebutuhan Pemda dan SKPDCeritakan dengan singkat bagaimana Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir 4.A di atas dapat memenuhi kebutuhan Pemda dan SKPD dengan kondisi saat ini (maks 500 karakter termasuk

spasi).

1. Menambah wawasan dan pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan pendapatan daerah dengan benar dan sesuai prosedur peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Mampu membuat Laporan Pendapatan Daerah dengan tertib dan sistematis. 3. Mampu menjawab audit dari BPK dengan lancar.

D. Harapan setelah mengikuti kursusApakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti kursus ini untuk memajukan Daerah Anda? (maks 500 karakter termasuk spasi).

Iya dikarenakan dapat :1. Mendukung implementasi tata kelola pemerintahan yang baik (good government governance)

dan perwujudan reformasi birokrasi khususnya dalam pengelolaan keuangan daerah. 2. Meningkatkan wawasan dan pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan keuangan

daerah dan akuntansi keuangan daerah, sebagai langkah antisipasi perubahan kebijakan reformasi keuangan daerah.

3. Mendukung Pemerintah Daerah dalam meraih opini Wajar Tanpa Pengecualian dari BPK.

E. Pelatihan sejenisApakah Saudara pernah mengikuti pelatihan sejenis yang diadakan oleh Kementerian Keuangan (Kursus Keuangan Daerah/KKD, Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi dan Penatausahaan/KKDK, atau Latihan Keuangan Daerah/LKD)?

Ya

Tidak

Jika “Ya”, sebutkan Nama Kursus :Tahun :

5. Data Lainnya

A. Kebutuhan KhususApakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan

khusus? Ya TidakJika “Ya”, jelaskan :

B. Kondisi KesehatanApakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ? Ya Tidak

Jika “Ya”, jelaskan :

C. Nomor DaruratTuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.

0821 363 06530

D. Kemampuan menggunakan komputer

No. Software Kemampuan1. MS Word Bisa Tidak Bisa

2. MS Excel Bisa Tidak Bisa

3. MS Powerpoint Bisa Tidak Bisa

4. MS Access Bisa Tidak Bisa

5. Lainnya:…………………………………………………………………………

Bisa Tidak Bisa Bisa Tidak Bisa

5. Dukungan Pimpinan

Nama Pimpinan : Ir. Ashar Ekanto

Jabatan (Kepala SKPD) : Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

Dengan ini saya selaku atasan dari :Nama : Hadi SubiyantoNIP : 19820416 201101 1 005Jabatan : Bendahara Penerimaan Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kab. Jeparaakan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti kursus selama kurun waktu sesuai jadwal yang ditentukan.

Jepara, April 2014

Ir. Ashar EkantoNIP : 19620921 199503 1 001

6. Surat Pernyataan Pendaftar

Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Jepara, April 2014

Hadi Subiyanto , A.Md NIP :19820416 201101 1 005