FORMULIR PENDAFTARAN demokrat

FORMULIR PENDAFTARANCALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PERIODE 2013 – 2018

DPC PARTAI DEMOKRAT KABUPATEN KATINGAN

Nama : SENGKON, SETempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964Agama : Kristen ProtestanJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten Katingan Periode 2009-2014Alamat : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Dengan syarat-syarat sebagai berikut :1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Tim 9 (Sembilan) Partai Demokrat.2. Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati/Wakil Bupati.3. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Bupati/Wakil Bupati.4. Surat Pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari Jabatan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati.5. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.6. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

7. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama.

8. Surat Pernyataan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat.9. Surat Pernyataan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila terpilih menjadi

Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan aturan dan mekanisme Partai Demokrat.10. Menyampaikan naskah, Visi, Misi dan program sebagai calon Bupati/Wakil Bupati.11. Fotocopy KTP yang sudah dilegalisir12. Pas photo ukuran 4x6 berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar.13. Biaya pendaftaran Rp. 2.500.000,-

Kasongan, November 2012 Hormat saya,

SENGKON,SE

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi Calon Bupati secara

berpasangan dengan Calon Wakil Bupati atas nama :………………….

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c

Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian

Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012

Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA



Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya Bertaqwa

Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya anut.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor

32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.



SENGKON, SE

SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA SERTA PEMERINTAH


a. Nama : SENGKON, SE

b. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Menyatakan Dengan sebenarnya saya sebagai Calon Bupati/Wakil Bupati setia kepada Pancasila sebagai

dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus

1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.








SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI

SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN YANG SAMA


a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi

f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon bupati/Wakil bupati belum pernah menjabat

sebagai Bupati/Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama

Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor

32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.



SENGKON, SE

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN

APABILA TERPILIH MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI



Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan bahwa Saya sanggup mengundurkan diri dari

Jabatan Wakil Ketua DPRD Kabupaten Katingan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan

perundang-undangan yang berlaku.








SENGKON, SE

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN PATUH DAN TAAT

KEPADA ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT



Menyatakan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat apabila saya

terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 2013-2018 dari Partai Demokrat.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat

digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.



SENGKON, SE

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBERIKAN KONTRIBUSI KEPADA PARTAI DEMOKRAT

APABILA TERPILIH MENJADI BUPATI/WAKIL BUPATI SESUAI DENGAN ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT



Menyatakan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila saya terpilih menjadi

Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 2013-2018 dari Partai Demokrat.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat

digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.



SENGKON, SE

FORMULIR PENDAFTARAN demokrat

Documents

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN demokrat