Formulir Pendaftaran Anggota Fkpbm
3
FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN BARET MERAH Hal 1 dari 2 FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN BARET MERAH FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA 1. INFORMASI UMUM CALON ANGGOTA Nama Lengkap Nama Org Tua NRP Tempat /tanggal Lahir / WNI WNA Alamat Apartment/Unit # Kota Provinsi Kode Pos Telp Rumah E-mail Hand Phone No KTP *) No KTA 2. QUESIONER Apakah anda Pengurus atau menjadi anggota pada struktur Ormas/OKP/parpol lain ? YA TIDAK Jika ya, sebutkan nama organisasi dan jabatannya, Apakah anda anak dari Anggota BM/PNS BM? YA TIDAK Jika tidak, mohon dijelaskan, 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SMA Alamat Dari thn s/d Lulus? YA TDK Perguruan Tinggi Alamat Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar Lain – lain Alamat Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar 4. ANGGOTA KELUARGA NAMA L/P TANGGAL LAHIR PEND AKHIR HUBUNGAN 1 2 3 4 5
Transcript of Formulir Pendaftaran Anggota Fkpbm
F O R U M K O M U N I K A S I P U T R A P U T R I P U R N A W I R A W A N B A R E T M E R A H Hal 1 dari 2
FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN BARET MERAH
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
1. INFORMASI UMUM CALON ANGGOTA
Nama LengkapNama Org Tua
NRP
Tempat /tanggal Lahir / WNI WNA
AlamatApartment/Unit #
Kota ProvinsiKodePos
Telp Rumah E-mail
Hand Phone No KTP *) No KTA
2. QUESIONER
Apakah anda Pengurus atau menjadi anggota pada struktur Ormas/OKP/parpol lain ?
YA TIDAK
Jika ya, sebutkan nama organisasi dan jabatannya,
Apakah anda anak dari Anggota BM/PNS BM?
YA TIDAK
Jika tidak, mohon dijelaskan,
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
SMA Alamat
Dari thn s/d Lulus? YA TDK
Perguruan Tinggi
Alamat
Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar
Lain – lain Alamat
Dari thn s/d Lulus? YA TDK Gelar
4. ANGGOTA KELUARGA NAMA L/P TANGGAL LAHIR PEND AKHIR HUBUNGAN1
2
3
4
5
6
F O R U M K O M U N I K A S I P U T R A P U T R I P U R N A W I R A W A N B A R E T M E R A H Hal 1 dari 2
7
8
9
5. RIWAYAT PEKERJAANPerusahaan
Swasta PNS/BUMN
Alamat Provinsi/ Negara
Jabatan terakhirDeskripsi pekerjaan
Dari Bln/Thn s/d
Perusahaan
Swasta PNS/BUMN
AlamatProvinsi/ Negara
Jabatan terakhirDeskripsi pekerjaan
Dari Bln/Thn s/d
6. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI KETERANGAN
INSTANSI
1.
2.
3.
7. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Demikian keterangan yang saya buat dengan sebenar – benarnya, dan saya siap untuk ikut serta mendukung gerak organisasi sesuai yang diamanatkan dalam AD/ART dan peraturan Organisasi.
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tanggal
Catatan : - Informasi dalam Formulir ini bukan untuk kepentingan publik - Mohon untuk mengisi dengan sebenar – benarnya, info ini sangat diperlukan sebagai salah satu acuan
penentuan program yang akan dijalankan kepengurusan.- *) No KTA diisi oleh kesekretariatan.- Harap Melampirkan foto kopi KITAS (KTP) yang masih berlaku dan Pas Photo terbaru ukuran 2 x 3 (2 LEMBAR)
untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota TERIMA KASIH UNTUK MENJADI BAGIAN DARI KELUARGA BESAR FKPBM
REKAN-REKAN ADALAH ASSET TERBESAR DALAM ORGANISASI INI
