PANITIA PELAKSANA BASIC TRANING / LK 1HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

( HMI KOMISARIAT FISKON CABANG TARAKAN )(ISLAMIC ASSOCIATION OF UNIVERSITY STUDENTS)

Sekretriat: Jl langsat Tanjung Selor,KalimantanUtaraCp: 082251498647

FORMULIR PENDAFTARAN BASIC TRAINING / LK I(BASIC TRAINING ENTRY FORM)

“DenganMengucapkan BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM Bahwa apa yang saya isi dalam formulir ini adalah BENAR adanya”

A. INFORMASI DIRI

1. Nama :

2. Lengkap :

Nama Panggilan :

3. Tempat & Tanggallahir :

4. JenisKelamin : ∆ Laki-Laki / ∆ Perempuan

5. Status Keluarga : ∆ Nikah / ∆ BelumNikah

6. AlamatAsal (Lengkap) :

7. Alamat TinggalSekarang :

8. No.Telp/HP :

e-Mail :

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

9. Pendidikan Sekarang

a. Universitas :

b. Fakultas :

c. Jurusan :

d. Angkatan/TahunMasuk :

10. Jenjang Pendidikan Sebelumnya ; a. TahunMasuk b. TahunTamat

a. SD/MIN : :

b. SMP/MTSN : :

c. SMU/MAN : :

d. Lainnya : :

C. PENGALAMAN ORGANISASI

11. Nama organisasi & jabatan yang pernah saya geluti :

Ketika SMU/MAN Sekarang (Di Kampus) Lainnya (social kemasyarakatan) dsb,

a. a. a.

b. b. b.

c. c. c.

d. d. d.

PANITIA PELAKSANA BASIC TRANING / LK 1HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

( HMI KOMISARIAT FISKON CABANG TARAKAN )(ISLAMIC ASSOCIATION OF UNIVERSITY STUDENTS)

Sekretriat: Jl langsat Tanjung Selor,KalimantanUtaraCp: 082251498647

D. INFORMASI BAKAT / MINAT

12. Hobby saya adalah :

13. Keahlian, Skill, atau Bakat Yang SayaMiliki dalam Bidang

a. Seni :

b. Olah Raga :

c. Agama :

d. Lainnya :

14. Kemampuan Bahasa Asing

a. Inggris

b. Arab

c. Bahasa Lainnya :

E. LATAR BELAKANG KELUARGA

15. Nama Ayah : Pekerjaan :

Nama Ibu : Pekerjaan :

16. Jumlah Saudara Kandung

a. Laki-Laki :

b. Perempuan :

c. Saya Anak ke :

F. KE– HMI - AN

17. Saya Tau HMI Dari :

18. Yang Mengajak Saya Masuk HMI adalah :

19. Alasan (Motivasi) SayaMasuk HMI adalah :

20. Yang saya harapkan dapat pelajari dalam Basic Training nantinya (jika lulus)

adalah :

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN

21. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami

adalah :

Tanjung Selor. ……./……./………

(……………………………………)