Formulir Data Isian Pegawai Gojali

N I P : 19730820 199908 1 001

N A M A : G O J A L I

JABATAN : PENGAWAS PNFI

INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

FORMULIR ISIAN PEGAWAIBAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KABUPATEN KAPUAS HULU

Pas FhotoBerwarna

3 4

PERHATIAN1.

2.

Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia.

1. NIP : 1 9 7 3 0 8 0 2 1 9 9 9 0 8 1 0 0 12. Nama Lengkap : GOJALI

3. Gelar Kesarjanaan : Sarjana Hukum Islam

4. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG, 20 AGUSTUS 1973

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon CPNS 2. PNS 3. Pensiun 4. TNI/POLRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK

2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat dep. Lain dpb

7. TNI/POLRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara

02. C L T N 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa

03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman

04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : KOMPLEK PERUM PEMDA II PERMAI NO. 57

II IV Telp. 0567 2703084 Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : HILIR KANTOR : PUTUSSIBAU UTARA

Kab./Kodya *) : KAPUAS HULU : KALIMANTAN BARAT

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : J 160544 Nomor Kartu ASKES : 000220 5

14. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU :

15. NPWP :

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor II 2100027100

2. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN BARAT

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor SK.813.2/150/UP-C 1 5 1 0 1 9 9 9

4. Pangkat / Go. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I / II/B

5. T.M.T CPNS : 0 1 0 8 1 9 9 9

A. IDENTITAS PEGAWAI

RT: RW: 78711

Kecamatan

Propinsi

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULUKANTOR KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK

Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi

Tgl. Bln. Thn.

* Coret yang tidak perlu

Halaman 1

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

132245287

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNSTgl. Bln. Thn.

Tgl. Bln. Thn.

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12/23/UP 2 8 0 9 2 0 0 1

3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I, II/B

4. T.M.T PNS : 0 1 1 0 2 0 0 1

5. Sumpah/Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor 823.3 / 2-23 / bkd / PM-B

3. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA Tk.I , III?B

4. T.M.T Pangkat : 0 1 1 0 2 0 0 9

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : 822.3/217/Kec-Bk/Sekc. 2 5 0 8 2 0 0 9

2. TMT KGB : 0 1 0 8 2 0 1 1

3. Kantor Pembayaran Gaji :

1. Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prop. *) : KALIMANTAN BARAT

b. Kabupaten / Kodya *) : KAPUAS HULU

c. Kecamatan / Kelurahan *) : PUTUSSIBAU UTARA

d. Desa / Kelurahan *) : PUTUSSIBAU KOTA

3. Unit Kerja : KANTOR CAMAT BIKA

4. Lokasi Kerja : KECAMATAN BIKA

a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT

b. Kabupaten / Kodya *) : KAPUAS HULU

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KAPUAS HULU

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 822.2 /52 / TU- 2 3 0 4 2 0 0 5

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4. Eslon : 11. I.A 12. I.B 22. II.B 31. III.A 32. IIIB

41. IV.A 42. IV.B 51. VB 99 NON ESELON

5. Nama Jabatan :

6. T.M.T Jabatan : 0 1 0 4 2 0 0 5

7. SK. Pelantikan : Nomor

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum


D. PANGKAT TERAKHIR

Tgl. Bln. Thn.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIRTgl. Bln. Thn.

Tgl. Bln. Thn.

Tgl. Bln. Thn.

PENILIK PNFI

Tgl. Bln. Thn.

Tgl. Bln.

Tgl. Bln. Thn.

F. TEMPAT BEKERJA

G. JABATAN SAAT INI

Tgl. Bln. Thn.

Thn.

Halaman 2

H. RIWAYAT KEPANGKATANPANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT SURAT KEPUTUSAN

PEJABATYANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

Pengaur Muda Tk. I , II/B Gubernur Kalbar 813.2/150/UP-C

Pengatur, II/C Bupati Kapuas Hulu 823.2/109/KKD-C

Pengatur Tk.I , II?D Bupati Kapuas Hulu 823.2/1/393/KKD-C

Penata Muda, III/A Bupati Kapuas Hulu 823.3/3-065/KKD/MPG

Penata Muda Tk.I , III/B Bupati Kapuas Hulu 823.3/2-23/BKD/PM-B

Penata, III?C

Penata Tk.I , III/D

Pembina, IV/A

Pembina Tk.I , IV/B

1. Struktural

2. Fungsional 021.83/149/TU-B 14-09-20093. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional Guru Muda Bupati Kapuas Hulu 823.2/109/KKD-C 04-04-20033. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional Guru Muda Tk.I 01-04-2005 Bupati Kapuas Hulu 28-03-20053. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional 01-04-2007 Bupati Kapuas Hulu 14-09-20093. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional 01-10-2009 Bupati Kapuas Hulu 14-09-20093. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. Korpri


1. Parpol

01-08-1999 115-10-1999

01-04-2003 04-04-2003

01-04-2005 28-03-2005

01-04-2007 14-09-2009

01-10-2009 14-09-2009

I. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESLON TMT

SURAT KEPUTUSANPEJABAT YG

MENETAPKAN NOMOR

SDN No.02 Nanga Manday

823.2/1/393/KKD-C

Kantor Camat Manday

Penilik Pelaksana Lanjutan

823.3/3-065/KKD/MPG

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Penilik Pelaksana Lanjutan

823.3/2-23/BKD/PM-B

TANGGAL


Guru Pratama Tingkat I

01-08-1999 Kepala Dinas Pendidikan Kab.

Kapuas Hulu


01-08-1999

Halaman 3

J. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASIJENIS

ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN NAMA PIMPINAN ALAMATTG. MULAI TGL. SELESAI

IPI (Ikatan Penilik Indonesia) Kab.

2. Profesi Anggota3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial


Indonesia) Kab. Kapuas Hulu

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATANNAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSANTHN ASAL PENGHARGAAN

NOMOR TANGGAK

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERINEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

Halaman 4

M. PENGUASAAN BAHASABAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

Bahasa Sunda1. Aktif 1. Aktif

Bahasa Melayu1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

Miftahul Falah Karawang Moh. Noor 05-05-1986

Al Hurriyah Karawang Makin Suherman 24-06-1989

Baitul Arqom Bandung DRS. Ma'mun Sudrajat 05-05-1986

Bandung IN 10/013044 03-06-1992

Pontianak 12-07-2010


Bahasa Sunda2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

MI - Wi.LXXXVI.86.100 016739

MTS - E.IV/W.I/MTs./38406/89

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUMTINGKAT

PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN

TEMPAT NAMA KEPSEK /REKTORSTTB

NOMOR TANGGAL

STIS Hukum Islam Syarif Abdurrahman

Drs. Muhammad Rahmatullah, M.Ag.

10956/3.03.11/07/2010

MA Pend. Agama E.IV/i/MA/4948/92

IAIN Pend. Agama Islam Sunan Gunung Djati

Prof.DR.H.Racmat Djatnika

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P L

TG. MULAI TGL. SELESAI JAM

TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Halaman 5

NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN


Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNISNAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN




R. RIWAYAT PENATARANNAMA PENATARAN TEMPAT

PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN S T T P L

TG. MULAI

S T T P L


TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUMNAMA

SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKA

KARYA/SIMPOSIUMPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN

JAM NOMOR TANGGAL

Halaman 6

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN


TG. MULAI TGL. SELESAI

1. Nama Ayah : H.GOAR

2. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG 1 9 2 9

3. Pekerjaan : -

4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN JUNTI KAUM

V VI Telp. - Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : KUTAGANDOK : KUTAWALUYA

Kab./Kodya *) : KARAWANG : JAWA BARAT

1. Nama Ibu : Hj. SITI ROMLAH

2. Tempat / Tgl. Lahir : KARAWANG 1 9 3 4

3. Pekerjaan : -

4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN JUNTI KAUM

V VI Telp. - Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : KUTAGANDOK : KUTAWALUYA

Kab./Kodya *) : KARAWANG : JAWA BARAT


1. Dapat

2. Tidak

1. Dapat

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

Tgl. Bln. Thn.

RT: RW: 48321

Kecamatan

Propinsi

V. DATA SUAMI / ISTRI

RT: RW: 48321

Kecamatan

Propinsi

Tgl. Bln. Thn.

NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PEKERJAAN

YUSI RIYANTI, A. Ma. KALIS, 11 APRIL 1974 6 APRIL 2006 - PNS

Halaman 7

W. DATA ANAKNAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR

JENIS STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

KELAMIN KELUARGA

SMP PELAJAR

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

TUNJANGAN

1. Anak Kandung

ZAINAL MUTAQIN KARAWANG, 24-06-1996 LK 2. Anak Angkat

2. Tidak

1. Dapat

2. Tidak

1. Dapat

2. Tidak

1. Dapat

2. Tidak

1. Dapat

2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa datayang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan

lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.


2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

HJ. Siti Khodijah Karawang, Pr Ibu Rumah Tangga

H. Karnuddin Karawang, Lk Wiraswasta

X. DATA SAUDARA KANDUNGNAMA SAUDARA KANDUNG TEMPAT TGL. LAHIR JENIS

KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN

NIP. 19631007 198601 1 007

Halaman 8

MENGETAHUI : PUTUSSIBAU, 13 SEPTEMBER 2009Atasan Langsung Diisi oleh,

MUHAMMAD SUHADA, A.Md. Pd.

Formulir Data Isian Pegawai Gojali

Documents

Transcript of Formulir Data Isian Pegawai Gojali