Format Isian Biodata Pegawai Revisi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural

6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional

9 . Formulir Isian Data Istri / Suami

10 . Formulir Isian Data Anak

11 . Formulir Isian Data DP3

12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium

13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan

14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16 . Formulir Isian Data Keluarga

17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAIUNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -

16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP

19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

21 NOMOR TELEPON RUMAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: NIDN:

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH





TAHUN MASUK


LOKASI

NOMOR IJASAH





TAHUN MASUK


LOKASI




NOMOR IJASAH





TAHUN MASUK


LOKASI

NOMOR IJASAH





TAHUN MASUK


LOKASI

NOMOR IJASAH








TAHUN MASUK


LOKASI

NOMOR IJASAH


DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

1 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


3 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


4 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


5 NAMA DIKLAT


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI



DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

1 NAMA DIKLAT / KURSUS


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI



DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI




LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI


###NAMA DIKLAT / KURSUS


LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI



DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3

Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA


PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA


PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /



ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - --

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /


DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -


DATA RIWAYAT KEPANGKATAN




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -




NOMOR SK

TANGGAL SK - -


DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -


FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK



NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK


2 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -


3 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK


4 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

5 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK


6 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -


7 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK


8 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -



DATA ISTRI/SUAMI

1 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3


DATA ANAK

1 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

2 NAMA ANAK






PEKERJAAN *

3 NAMA ANAK






PEKERJAAN *

4 NAMA ANAK




PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *


DATA DP3

1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,


DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

1 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN



3 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN



4 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN



5 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN



6 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN




DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI




JABATAN PEMBERI


DATA HUKUMAN DISIPLIN

1 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -

PEJABAT PEMBUAT SK



PEJABAT PEMBUAT SK



PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32


DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

1 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI


NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

3 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

4 TAHUN

NAMA ORGANISASI



NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK


DATA KELUARGA

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 12-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0


DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


2 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK - -



3 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK



4 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK - -




DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

5 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK



6 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK - -



7 NAMA JABATAN


NOMOR SK

TANGGAL SK



CATATAN

…………………………………………….. 2013PNS yang mengisi

……………………………………………………..NIP.

Format Isian Biodata Pegawai Revisi

Documents

Transcript of Format Isian Biodata Pegawai Revisi