FORMULIR ISIAN PEGAWAI

6

Pas Foto3 x 4berwarna berseragam keki lengkap 1 lembarditempel di sini, 2 lembardipisahFORMULIR ISIAN PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI

01NIP Lama:

02NIP Baru:

03Nama Pegawai:

04Tempat Lahir:

05Tanggal Lahir:

06Jenis Kelamin:L / P *)

07A g a m a:ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)

08Status Pegawai:CPNS / PNS *)

09Jenis Kepegawaian:PNS DAERAH OTONOM

10Status Perkawinan:KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)

11Kedudukan Pegawai:PEGAWAI AKTIF

12Alamat Rumah:Jalan :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

13No. Telepon / HP:

14No. Karpeg:

15No. ASKES /BPJS:

16No. Kartu Taspen:

17Nomor Karis / Karsu:

18N P W P:

19N I K:

20No. Arsip:

(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01TGL SK CPNS:

02Nomor SK:

03TMT CPNS:

04Golongan / Ruang:

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01No SK:

02TGL SK PNS:

03Golongan / Ruang:

04TMT PNS:

05Sumpah / Janji: SUDAH / BELUM *)

D. PANGKAT / GOLONGANTERAKHIR

01Ditetapkan oleh:

02No SK:

03TANGGAL SK:

04Golongan / Ruang:

05TMT PANGKAT:

06Masa kerja:Tahun Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01TMT Gaji Berkala:

02Masa kerja gaji:Tahun Bulan

03Gaji Pokok:Rp.

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01Ditetapkan oleh:

02Nomor SK Jabatan:

03Tgl SK Jabatan:

04TMT Jabatan:

05Jabatan Terakhir:

06Eselon:

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01Tingkat:

02Jurusan:

03Nama Sekolah:

04Tempat:

05Kasek/Rektor/Dir:

06No. Ijazah:

07Tanggal Ijazah:

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01Tingkat:

02Tanggal Selesai:

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01Nama Ayah:

02Tempat/Tgl Lahir:

03Alamat:

01Nama Ibu:

02Tempat/Tgl Lahir:

03Alamat:

J. DATA SUAMI / ISTRI

01Nama:

02Tempat/Tgl Lahir:

03No.Akta/Tgl Menikah :

04Tunjangan:DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK

NONAMA ANAKTMPT LHRTGL LHRJKTUNJANGANSTATUS

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L. RIWAYAT KEPANGKATAN

NoPKT/GOLNO SKTGL SKTMT PKT

M. RIWAYAT JABATAN

NoNama JabatanEselNo. SK JABTGL SKTMT JAB

01

02

03

04

05

06

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NoTINGKATJURUSANNAMA SEKOLAHTEMPATNAMA KEPSEK/REKTORNOMOR STTBTANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NoDIKLATTANGGALSTPP

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NoDIKLATTANGGALSTPP

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NoDIKLATTANGGALSTPP

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN

NoPENATARANTANGGALSERTIFIKAT

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

NoSEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUMTANGGALSERTIFIKAT

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

NoKURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERITANGGALSERTIFIKAT

NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

......................., ...............................................

MENGETAHUIAtasanLangsung

NIP. Diisioleh

NIP.

CATATAN :

a. Kebenaran data dalamformulirinisangatdiperlukanuntukmenunjangvaliditas DATA PERSONALanda;b. Kesalahanpengisiandan / ataukekosonganpadasalahsatu item akanmengakibatkanterhambatnya proses otomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer, sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji );c. Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertaslain;d. PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.e. Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH, TASPEN, KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL