Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1

FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap

sesuai dengan fakta pada diri anda. 2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas. 3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap

paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara.

4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian bebas rapih dan tidak menggunakan bahan jeans.

A. Identitas :

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................

2. Nama Panggilan : ..................................................................................................

3. Tempat Tanggal lahir : ..................................................................................................

4. Jenis kelamin : L / P

5. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha

6. Suku bangsa : ..................................................................................................

7. Asal Kota : ..................................................................................................

8. Asal Sekolah : ..................................................................................................

9. Alamat Rumah : ..................................................................................................

..................................................................................................

10. No. Telp Rumah : ..................................................................................................

11. No. HP : ..................................................................................................

12. Alamat Email : ..................................................................................................

13. Gol Darah : A / B / O / AB

B. Kajian 1 (Minat)

NO PERNYATAAN TIDAK YA

(O) (1)

1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya

2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri, bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun

3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit

4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan pekerjaan profesi perawat

5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan perawat

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 2

C. Kajian 2 (Komunikasi sosial) SSS : Sangat Setuju Sekali SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SS SSS

1 2 3 4 5

1. Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain

2. Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan dan ketelitian tinggi

3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain

4. Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman, saudara atau tetangga yang sakit

5. Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit

6. Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja

7. Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan pada setiap mengerjakan tugas apapun

8. Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nilai dan norma yang saya anut

9. Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam menghadapi perubahan

10. Saya adalah orang yang kritis

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira ? ……..………………………………………………………………………………………………………………...........................

2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira ? ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ? a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) lulusannya cepat bekerja f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................

5. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan di Akper RS. Dustira? (Boleh memilih lebih dari satu) a. ( ) lokasi kampus dekat dengan tempat tinggal b. ( ) biaya terjangkau c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) lulusannya mudah bekerja f. ( ) tidak di terima di perguruan tinggi lain g. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 3

6. Kuliah di Akper RS. Dustira merupakan pilihan ke ? a. ( ) Pertama b. ( ) Kedua c. ( ) Ketiga

7. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS.

Dustira yang berada di lingkungan Militer ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak

Jelaskan alasan Saudara : ……………………………………………………………………………….................... ...................................................................................................................................

8. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama minimal 1 tahun di Akper RS. Dustira yang berada di lingkungan RS. Dustira ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak

Jelaskan alasan Saudara : ……………………………………………………………………………….................... ...................................................................................................................................

9. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

10. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

11. Pendidikan formal yang telah diselesaikan:

No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus

12. Pendidikan Non formal yang telah diselesaikan:

No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus

13. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan yang pernah Saudara ikuti:

No Jenis Pendidikan Tahun Sertifikat

Ada Tidak

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 4

14. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

No Jenis Prestasi Tahun Piagam/Tropy

Ada Tidak

15. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :

No Jenis Organisasi Tempat Tahun

16. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Score IQ anda ? .................................

17. Mata pelajaran yang paling disukai adalah? ...................................................................

Alasannya : ......................................................................................................................

18. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah? .........................................................

Alasannya : ......................................................................................................................

19. Hambatan dalam belajar : Ada / Tidak

Alasannya : ......................................................................................................................

20. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul/berkomunikasi dengan keluarga/orang

lain?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

21. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam bergaul/berkomunikasi dengan

keluarga/orang lain? .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

22. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan

dengan keluarga/orang lain : ..........................................................................................

..........................................................................................................................................

23. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa : ...................................................

..........................................................................................................................................

24. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit alergi ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan hal yang biasa menimbulkan alerginya apa : ...

..........................................................................................................................................

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 5

25. Apakah anda pernah mengalami penyakit menular ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa, tahun berapa dan pengobatannya bagaimana : ....

..........................................................................................................................................

26. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya : ...............................

..........................................................................................................................................

27. Apakah anda pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyebabnya dan jenis operasinya serta tahun berapa: ....................

..........................................................................................................................................

28. Data tentang keluarga :

No

Nama Anggota Keluarga

JK Tgl.

Lahir Agama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Kedudukan

dalam Keluarga

L P

29. Siapakah Wali Saudara yang ada di sekitar Bandung & Cimahi : (bila ada)

a. Nama : ..................................................................................................... b. Alamat : .....................................................................................................

...................................................................................................... c. No. Telp : ..................................................................................................... d. Hub Keluarga : .....................................................................................................

D. PETUNJUK: Pertanyaan nomor 30-36 diisi oleh orang tua/wali calon mahasiswa

30. Apakah Saudara sebagai orang tua/wali setuju/mendukung jika anaknya melanjutkan studi ke Akper RS. Dustira ? a. Kurang Mendukung b. Mendukung

c. Sangat mendukung

Alasannya : ....................................................................................................................... 31. Apakah Saudara sanggup membiayai kuliah minimal Rp 7.000.000,- per Semester?

a. Tidak Sanggup b. Ragu-ragu c. sanggup

32. Dari mana sumber biaya calon mahasiswa selama mengikuti pendidikan di Akper RS. Dustira diperoleh: a. usaha sendiri orang tua b. Saudara, sebutkan: .................................. c. institusi lain, sebutkan ............................... d. lain-lain, sebutkan…………………………….....

33. Penghasilan orang tua/wali calon mahasiswa dalam sebulan : a. lebih dari Rp 7.500.000 b. Rp 5.000.000 - 7.500.000

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 6

c. Rp 3.000.000 - 5.000.000 d. di bawah Rp.3.000.000

34. Jumlah anggota keluarga yang masih menjadi tanggungan dalam pembiayaan pendidikan: a. 1 Orang b. 2 Orang

c. 3 Orang d. Lebih dari 3 orang

35. Pada saat pendaftaran ulang, Saudara bersedia membayar biaya pendidikan

Semester I dan kelengkapannya secara : a. 1x Lunas b. 2x angsuran c. 3x angsuran

36. Harapan orang tua/wali jika putra/putrinya diterima di Akper RS. Dustira :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS. Dustira.

Mengetahui

Orang tua/ Wali

………………………………..

............., ……………… 20….

Calon Mahasiswa

……………………………….

Materai RP. 6000,-

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 1

FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU MILITER AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PETUNJUK PENGISIAN 1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap

sesuai dengan fakta pada diri anda 2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas. 3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap

paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Saudara

4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian PDH + Baret

A. Identitas :

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................

2. Nama Panggilan : ..................................................................................................

3. PKT/NRP : ..................................................................................................

4. Kesatuan : ..................................................................................................

5. Jabatan : ..................................................................................................

6. Tempat Tanggal lahir : ..................................................................................................

7. Jenis kelamin : L / P*

8. Status : Menikah/Belum Menikah *

9. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha *

10. Suku bangsa : ..................................................................................................

11. Asal Kota : ..................................................................................................

12. Asal Sekolah : ..................................................................................................

13. Alamat : ..................................................................................................

..................................................................................................

14. No. Telp Rumah : ..................................................................................................

15. No. Telp Kesatuan : ..................................................................................................

16. No. HP : ..................................................................................................

17. Alamat Email : ..................................................................................................

18. Gol Darah : A / B / O / AB*

B. Kajian 1 (Minat)

NO PERNYATAAN TIDAK YA

(O) (1)

1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya

2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri, bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun

3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 2

NO PERNYATAAN TIDAK YA

(O) (1)

4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan pekerjaan profesi perawat

5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan perawat

C. Kajian 2 (Komunikasi sosial)

SSS : Sangat Setuju Sekali SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SS SSS

1 2 3 4 5

1. Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain

2. Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan dan ketelitian tinggi

3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain

4. Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman, saudara atau tetangga yang sakit

5. Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit

6. Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja

7. Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan pada setiap mengerjakan tugas apapun

8. Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nilai dan norma yang saya anut

9. Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam menghadapi perubahan

10. Saya adalah orang yang kritis

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira ? ……..………………………………………………………………………….......................

2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira ? ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ? a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara d. ( ) keinginan orang tua e. ( ) Karena Perintah atasan f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 3

5. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS. Dustira ? a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak

Jelaskan alasan Saudara : ……………………………………………………………………………….................... ...................................................................................................................................

6. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama Akper RS. Dustira selama masa karantina

bagi yang sudah berkeluarga, dan selama mengikuti pendidikan bagi yang belum berkeluarga ?a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak

Jelaskan alasan Saudara : ……………………………………………………………………………….................... ...................................................................................................................................

7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

8. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan) ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

9. Pendidikan Umum yang telah diselesaikan:

No Nama Sekolah Alamat Tahun Lulus

10. Pendidikan Militer yang telah diselesaikan:

No Jenis Sekolah Tempat Tahun Lulus

11. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan umum/militer yang pernah Saudara ikuti:

No Jenis Kursus Tempat Tahun Sertifikat

Ada Tidak

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 4

12. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

No Jenis Prestasi Tahun Piagam/Tropy

Ada Tidak

13. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :

No Jenis Organisasi Tempat Tahun

14. Tugas Operasi yang pernah diikuti baik dalam dan luar negeri :

No Nama Tugas Ops Tempat Tugas Tahun

15. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Score IQ anda ? .................................

16. Mata pelajaran yang paling disukai adalah ? ..................................................................

Alasannya : ......................................................................................................................

17. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah ? ........................................................

Alasannya : ......................................................................................................................

18. Hambatan dalam belajar : Ada / Tidak

Alasannya : ......................................................................................................................

19. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul/berkomunikasi dengan keluarga/orang

lain ?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

20. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam bergaul/berkomunikasi dengan

keluarga/orang lain ? ......................................................................................................

..........................................................................................................................................

21. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan

dengan keluarga/orang lain ? .........................................................................................

..........................................................................................................................................

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 5

22. Apakah anda bersedia bila ternyata ada biaya tambahan yang tidak ditanggung oleh

Negara ?

1. Bersedia 2. Tidak Bersedia

Jelaskan…………………………………………………………………………………………

23. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa : ...................................................

..........................................................................................................................................

24. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit alergi ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan hal yang biasa menimbulkan alerginya apa : ...

..........................................................................................................................................

25. Apakah anda pernah mengalami penyakit menular?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa, tahun berapa dan pengobatannya bagaimana : ....

..........................................................................................................................................

26. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya : ...............................

..........................................................................................................................................

27. Apakah anda pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya jelaskan penyebabnya dan jenis operasinya serta tahun berapa: ....................

..........................................................................................................................................

28. Data tentang keluarga :

No

Nama Anggota Keluarga

JK Tgl.

Lahir Agama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Kedudukan

dalam Keluarga

L P

29. Apabila anda dihadapkan dengan permasalahan terkait masalah pribadi, kedinasan

dan perkuliahan, mana yang akan anda dahulukan? (Jelaskan alasannya) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2019/2020 6

30. Harapan anda jika diterima di Akper RS. Dustira : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS. Dustira.

............., ……………… 20….

Calon Mahasiswa

……………………………….