Formulir Isian Pendirian Rumah Sakit (Dinkes)

FORMULIR ISIAN PENDIRIAN RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit

Sebutkan nama rumah sakit tersebut : ................................................

2. Badan hukum pemilik rumah sakit (untuk RS swasta)

a. Nama dan bentuk badan hukum pemilik rumah sakit:.................................……

b. Nomer dan tanggal akte badan hukum pemilik rumah sakit:..........................…

(lampirkan akte badan hukum pemilik rumah sakit )

c. Alamat badan hukum rumah sakit :............................………..............................

d. Apakah badan hukum pemilik rumah sakit telah memiliki rumah sakit sarana kesehatan lainnya, bila ya, sebutkan nama dan alamat rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya yang telah dimiliki oleh badan hukum tersebut.

NAMA ALAMAT

1. ………………………..

2. …………………………

dst………………………….

3. Jenis ijin pendirian yang diajukan :a. Permohonan ijin pendirian rumah sakit b. Permohonan ijin perpanjangan pendirian rumah sakit( lingkari jawaban yang sesuai )

4. Kelas dan jenis rumah sakita. Rumah sakit Umum,

1) Kelas D 2) Kelas C 3) Kelas B Non pendidikan4) Kelas B Pendidikan(lingkari jawaban yang sesuai)

b. Rumah sakit Khusus1) Kelas C2) Kelas B3) Kelas A(lingkari jawaban yang sesuai)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 1

5. Lokasi Rumah sakit

a. Letak rumah sakitDesa/kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kotamadya :Provinsi :

b. Apakah sudah ada persetujuan lokasi dari pemerintah daerah atau apakah lokasi sudah sesuai dengan rencana umum tata ruang kabupaten/kota ? Sudah/Belum

c. Luas tanah lokasi rumah sakit ................................. M2Pemilik tanah 1) Perorangan, sebutkan nama pemilik tanah ...............2) Badan hukum, sebutkan nama badan hukum pemilik tanah

tersebut ..............................................3) No akte sertifikat tanah(lampirkan foto copy sertifikat tanah)

d. Rumah sakit terletak di daerah 1) Pemukiman2) Perkantoran3) Pertokoan4) Sekolahan5) Pariwisata6) Kawasan industri7) Lain-lain, sebutkan ..........................................( Lingkari sesuai daerah letak rumah sakit Saudara)

6. Keadaan sekitar

a. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan kompleks rumah sakit ini :Sebelah utara :Sebelah selatan :Sebelah barat :Sebelah timur :

b. Apakah ada rumah sakit lain disekitar/daerah rencana lokasi rumah sakit yang diusulkan (dalam radius 5 Km2) ? Ada/tidakBila ya, sebutkan tiga rumah sakit terdekat :

RS I RS II RS III Ket.

Nama rumah sakit

Kepemilikan

Jenis rumah sakit (Umum/Khusus)

Kelas rumah sakit


Jml TT

Jarak dng rumah sakit ini

BOR

LOS

Jml hari rawat

Rata-2 kunjungan/hari

Catatan : Lampirkan peta dengan skala dan berilah tanda pada peta letak rumah sakit yang diusulkan dan letak tiga rumah sakit lainnya

c. Apakah letak rumah sakit di daerah rawan bencana ya atau tidakBila ya, sebutkan jenis bencana: banjir, gempa bumi, longsor, dan lain-lain

d. Apakah letak rumah sakit di perpanjangan jalur startbaan/landingsstrip lapangan terbang? ya/tidak

e. Apakah letak rumah sakit dekat rel kereta api? Ya/tidak

f. Apakah letak rumah sakit dekat dengan aliran listrik tegangan tinggi? Ya/Tidak

g. Apakah ada industri di sekitarnya? Ya/TidakBila ya, agar disebutkan jenis industri, jarak dari rumah sakit, pencemaran yang diakibatkan (udara, tanah dan air tanah di sekitarnya)

h. Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat yang berada di sekitar rumah sakit yang diusulkan? Ya/Tidak

i. Bagaimana keadaan sanitasi di sekitar rumah sakit dan bagaimana kesadaran penduduk mengenai sanitasi di daerah ini1) Baik2) Cukup3) Kurang4) Buruk (Lingkari jawaban yang sesuai)

j. Sebutkan sepuluh penyakit terbanyak di daerah rencana rumah sakit yang diusulkan

k. Sebutkan jumlah penduduk dan kepadatannya pada lokasi rumah sakit yang diusulkan.

7. Perhubungan

a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ?1) Baik/rusak2) Satu jalur/Dua jalur3) Di lewati kendaraan umum atau tidak

b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi kemacetan ? Ya/Tidak


c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak

d. Bila tidak, apakah ada cara telekomunikasi lainnya ?, sebutkan ...............

e. Berapa jumlah ambulan yang direncanakan ?

8. Perencanaan Pelayanan RS

Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan.

9. Perencanaan Bangunan RS

a. Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2

b. Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ?

c. Apakah bangunan bertingkat atau tidak, bila bangunan bertingkat, berapa jumlah tingkatnya dan berapa luas lantai dasar yang direncanakan ?

1) Jumlah tingkat yang direncanakan

2) Bila bertingkat, jumlah luas lantai dasar ......................... m2

d. Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di setiap kelas perawatan

Kelas Perawatan Rumah Sakit

Jumlah TT Jml TT / Kamar

ViP/Utama

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Jumlah TT seluruhnya

e. Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai berikut ?

Bangunan ada/tidak Keterangan

1. Unit rawat jalan/polikinik

2. Unit gawat darurat

3. Unit rawat inap

4. Kamar operasi

5. Kamar bersalin

6. Laboratorium

7. Radiologi

8. Farmasi

9. Sterilisasi

10.Ruang administrasi

11. Dapur, dstDraft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 4

Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit

10. Peralatan rumah sakitBagaimana rencana pengadaan peralatan medis rumah sakit

a. Pembelian dalam negeri

b. Import (lampirkan peralatan yang akan diimport yang akan dimintakan pembebasan beaya masuk : nama alat,merk, tahun pembuatan, negara asal, jumlah, harga,dll)

c. Sumbangan

d. Lain-lain, sebutkan ............................................

11.Prasarana rumah sakit

a. Penyediaan listrik

1) Apakah listrik dapat tersedia 24 jam terus menerus ?Bila ya, sebutkan dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga listrik?a. PLNb. Perusahaan/Organisasi lain, sebutkan ...........c. Pembangkit sendiri

2) Berapa rencana KVA yang tersedia.........................

3) Berapakah cycle dan voltagenya ? .....................................

4) Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambung dengan bagian-bagian manakah ?

5) Berapa KVA pembangkit tersebut ?

6) Berapa jumlah mesin pembngkit listrik ?(lampirkan denah listrik)

b. Penyediaan air

1) Dari sumber manakah air untuk rumah sakit ini ?a) PAMb) Sumber sendiric) Organisasi laind) Sumur artesise) Sumur biasaf) Air permukaan, sungai dengan instalasi penjernihan airg) Lain-lain, sebutkan...............................

2) Apakah air dapat tersedia 24 jam terus menerus ? .....................


3) Bilamana digunakan pompa-pompa hydropheer, penjernihan, apakah kemungkinan pemeliharaan/perbaikan dapat baik sehingga kontinuitas penyediaan air terjamin ?...........................................

4) Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penjernihan air ....................................................................................................

5) Pemeriksaan kualitas air secara rutin bakteriologis dan kimia dapat dilakukan oleh laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ?(Hasil pemeriksaan air agar dilampirkan)

c. Pengelolaan limbah dan pembuangan sampah

1) Bagaimana rencana sistem pengolahan limbah cair ?a) Direncanakan ada instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)b) Sistem septic-tank sendiri-sendiric) Lain-lain, sebutkan..........................

( Lingkari jawaban yang sesuai )

2) Bagaimana rencana pengolahan limbah padat termasuk pembuangan sampah ?a) Apakah diangkut dengan truck/gerobak/dan lain-lain ketempat lain dan

bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkut ke luar , apakah dalam tempat tertutup atau terbuka ?

b) Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan mesin pembakar atau cara konvensional ?

12.Ketenagaan

a. Direktur rumah sakit :

1) Nama : ...............................

2) Pendidikan : ................…...........

b. Daftar rencana ketenagaan

Jenis tenaga Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***)

Dokter spesialis

Dokter umum

Dokter gigi

Perawat

Tenaga kesehatan lain

Non medis

lain-lain

Keterangan :*) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll


**) FT = Full time***) PT = Part time

13.Sumber dana

a. Dana sendiri

b. Pinjam bank

c. Sumbangan

d. Lain-lain, sebutkan .........................................


FORMULIR II

FORMULIR ISIAN PENYELENGGARAAN

RUMAH SAKIT UMUM SWASTA

UMUM

1. Nama rumah sakit

2. Alamat rumah sakit

3. Pemilik rumah sakit

4. Alamat pemilik rumah sakit

5. Jenis rumah sakit a. RS Umum

b. RS Khusus

6. Kelas rumah sakit a. Kelas D

b. Kelas C

c. Kelas B

7. Jenis ijin yang

Diajukan

a. Ijin sementara penyelenggaraan

b. Ijin tetap penyelenggaraan

c. Ijin perpanjangan penyelenggaraan

8. Direktur rumah sakit a. Nama :

b. Pendidikan :

9. Luas tanah

10. Luas bangunan

11. Untuk bangunan Bertingkat :

Jumlah tingkat

Luas lantai dasar

12. Jumlah tempat tidur

KETENAGAAN

Jenis tenaga Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***) Keterangan

Dokter spesialis

Dokter umum

Dokter gigi

Perawat

Tenaga

8

kesehatan lain

Non medis

lain-lain Keterangan :

*) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll

**) FT = Full time***) PT = Part time

MANAJEMEN RUMAH SAKIT

No. KRITERIA YA/TIDAK

1. Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur organisasi yang sekurang-kurangnya meliputi bidang pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rekam medis, komite medik dan komite etik rumah sakit.

Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung jawab bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya (pendidikannya) dan sebutan jabatannya (Direktur/kepala bidang/kepaka seksi/ketua,dll):

a. Bidang pelayanan medik

- Nama : …………………………………….

- Pendidikan : …………….………………………

- Sebutan jabatannya : …………………………………….

b. Bidang pelayanan keperawatan,

- Nama : …………………………………….

- Pendidikan : …………….………………………

- Sebutan jabatannya : ………………………………………

c. Bidang pelayanan penunjang,

- Nama : …………………………………….

- Pendidikan : …………….………………………


d. Komite medik

- Nama : …………………………………….

- Pendidikan : …………….………………………


e. Komite etik rumah sakit.

- Nama : …………………………………….

9


- Pendidikan : …………….………………………


f. Bagian rekam medis,

- Nama : …………………………………….

- Pendidikan : …………….………………………


2. Apakah rumah sakit sudah mempunyai uraian tugas, prosedur, manual,dan lain -lain?

3. Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital- bylaws ?

4. Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana ?

Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit mempunyai alat komunikasi, alat pemadam kebakaran, bangunan yang memperhatikan aspek keamanan pasien dan kebijakan prosedur tentang K-3)

PELAYANAN MEDIK


1. PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit dalam ?

Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :Dokter umum/dokter spesialis penyakit dalam

b. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik bedah ?

Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :

Dokter umum/dokter spesialis bedah

c. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit anak ?


Dokter umum/dokter spesialis anak

d. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik obstetri dan ginekologi?


Dokter umum/dokter spesialis obstetri dan ginekologi

e. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit gigi dan mulut


Dokter gigi umum/dokter gigi spesialis

f. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis lainnya dan sub

10

spesialis ?

Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang memberikan pelayanan :

Dokter umum/dokter spesialis …………..

Dokter sub spesialis

2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat darurat spesialistik bidang bedah, medik, obstetri dan ginekologi dan spesialis lain dan sub spesialis ?

Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat darurat yang mampu dilaksanakan oleh rumah sakit :

-

-

-

b. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan dokter jaga 24 jam ?

c. Bila jawaban yang diatas ya, apakah dokter jaga tersebut pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ?

d. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan perawat jaga 24 jam di unit gawat darurat ?

Bila jawaban yang diatas ya, apakah perawat jaga tersebut pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ?

e. Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri dan terdiri dari ruang/tempat tindakan, ruang/tempat observasi ?

f. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur untuk tindakan penanganan gawat darurat ?

g. Apakah ada sarana komunikasi (telepon) ?

h. Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien

i. Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan tindakan-tindakan resusitasi kardio-pulmuner dan untuk menyelamatkan hidup ?

g. Apakah tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat darurat ?

3. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter spesialistik ?

Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa dilaksanakan oleh rumah sakit :

-

11

-

-

b. Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter umum ?

c. Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi ?

Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai ruang isolasi ……………………..

d. Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan standar fasilitas ruang perawatan ?

Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan ……………….

e. Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp) ?

f. Apakah tersedia suction (alat penghisap) dan oksigen di setiap ruang perawatan ?

g. Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan pada tepinya dengan jarak terali lebih kecil dari kepala anak ?

h. Apakah toilet pasien dilengkapi dengan bel dan dapat dibuka dari luar ?

4. PERAWATAN INTENSIF

(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable)

a. Apakah perawatan intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter spesialis ?

Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisasinya :

-

-

-

b. Bila jawaban diatas tidak, apakah perawatan intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter umum ?

Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai oleh dokter umum :

-

-

-

c. Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang perawatan intensif/kritis ?

Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh perawat :

12

-

-

-

d. Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif ?

Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :

-

-

-

f Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan monitoring terus menerus fungsi-fungsi vital pasien (respirator, EKG, dll)?

5. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan rehabilitasi medik maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable)

a. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem kardiovaskuler ?

Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan …………………………….

b. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem pernafasan?


c. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem neuromuskular


d. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi mental dan spiritual ?


e. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sosial ?


f. Apakah tersedia peralatan untuk fisioterapi ?

Bila ya, mohon dilampirkan daftar alat fisoterapi.

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK


1. LABORATORIUM

13


a. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter spesialis Patologi Klinik?

Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau part time)

- Status kepegawaian ……………………..

b. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter umum ?

Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status kepegawaiannya (full time atau part time )

- jenis pelatihan ……..

- status kepegawaian ………

c. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Hematologi ?

d. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Hemostasis ?

e. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Urin dan cairan tubuh lainnya ?

f. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan tinja ?

g. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Kimia Klinik ?

h. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Imunologi ?

i. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Mikrobilogi biakan ?

j. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan Uji Kepekaan Kuman ?

k. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan

Parasitologi ?

l. Apakah laboratorium rumah sakit mampu melaksanakan pemeriksaan

Patologi Anatomi ?

m. Apakah pelayanan laboratorium rumah sakit tersedia/akan disediakan selama 24 jam ?

n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ?

Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan pendidikannya ?

Jumlah ……………………………………

14


Status kepegawaian …………………….

Jenis Pendidikan ………………………...

o. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat Bank Darah ?

Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan komponen darah yang akan ditransfusikan ?

p. Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani Bank Darah?

Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaian dan pendidikannya.

Status Kepegawaian ………………………………….

Jenis Pendidikan ……………………………………...

q. Daftar peralatan Laboratorium agar dilampirkan.

2. PELAYANAN RADIOLOGI

a. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah dokter radiologi ?

Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : Full time/Part time

Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab radilogi dan status kepegawiannya :

- dokter umum/radiografer

- full time/part time

b. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik tanpa bahan kontras ?

c. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik dengan bahan kontras ?

d. Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasif (arteriografi, bronchografi, limfografi, kateterisasi jantung,dll)?

Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :

-

-

-

-

e. Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning (thyroid scaning, liver scaning, renal scaning,dll) ?

Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :

-

-

15


-

-

f. Apakah pelayanan radiologi tersedia/akan disediakan 24 jam ?

g. Apakah tersedia tenaga radiografer ?

Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya

- jumlah

- status kepegawaian

h. Daftar peralatan radiaologi agar dilampirkan dan denah

3. KAMAR OPERASI

(Catatan : apabila rumah sakit tidak wajib mempunyai Kamar Operasi, misalnya RS Jiwa maka kolom ketiga agar diisi N.A. (Not Applicable)

a. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter spesialis ?

Bila ya, sebutkan jenis spesialisasinya dan status kepegawaiannya

- jenis spesialis

- status kepegawaiannya : full time/part time

Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar operasi dan status kepegawaiannya :

- kualifikasi …………….

- status kepegawaiannya ……..

b. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah umum ?

c. Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah spesialis dan sub spesialis ?

Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan pelayanan di kamar operasi

-

-

-

d. Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan anesthesi dilakukan oleh dokter spesialis anesthesi ?

Bila ya, sebutkan jumlah dokter anestesi dan status kepegawaiannya :

Jumlah : ……

Status kepegawaiannya :

Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anestestesi dan

16


status kepegawaiannya

- kualifikasi

- status kepegawaiannya :

e. Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat anestesi/penata anestesi ?

Bila ya, jumlah dan status kepegawainnya

Jumlah :


f. Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir ?

Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya

Jumlah :


g. Apakah tersedia kamar pulih ?

h. Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi ?

i. Apakah tersedia tempat cuci tangan ?

j Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang dipasang dibawah lantai ?

k. Lampirkan daftar peralatan bedah dan anestesi dan denah kamar operasi

4. FARMASI

a. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker yang merupakan tenaga full time rumah sakit ?

Bila tidak sebutkan kualifikasi penanggung jawab farmasi rumah sakit dan status kepegawaiannya

- kualifikasi

- status kepegawaiannya

b. Apakah tersedia tenaga asisten apoteker ?

Bila ya, berapa jumlahnya …………

c. Apakah apotek rumah sakit mempunyai izin apotek tersendiri ?

d. Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ?

Lampirkan daftar alat di farmasi dan denah pelayanan farmasi

5. PELAYANAN STERILISASI

a. Apakah penanggung jawab pelayanan sterilisasi adalah apoteker?

Bila tidak, sebutkan kualifikasi tenaga penanggung jawab

17


pelayanan anestesi dan status ketenagaannya

- kualifikasi

- status ketenagaan

Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan secara sentralisasi maka kolom ke 3 agar diisi NA = Not Aplicable

b. Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan denah ruangan sterilisasi

PELAYANAN PENUNJANG


1. PENGADAAN AIR

a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam terus menerus ?

Bila tidak, sebutkan alasannya:

……………………………………………………………………………..

b. Apakah sumber air bersih dari PAM ?

Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai oleh rumah sakit :

-

-

-

c. Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir ?

d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ?

Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir

2. PENYEDIAAN LISTRIK

a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik selama 24 jam terus menerus ?

Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit , sebutkan

-

-

-

Berapa KVA tersedia ……………..

b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik ?

c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit?

18

d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar operasi, kamar bersalin dan gawat darurat ?

e. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator sendiri ?

3. SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN

a. Apakah rumah sakit mempunyai Instalasi pembuangan air limbah (IPAL) ?

Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di rumah sakit : ………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

b. Apakah rumah sakit mempunyai incenerator ?

Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat (limbah medis/infectious)

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

c. Apakah rumah sakit mempunyai tempat pembuangan sampah yang ada penutupnya ?

19

Formulir Isian Pendirian Rumah Sakit (Dinkes)

Documents

Transcript of Formulir Isian Pendirian Rumah Sakit (Dinkes)