Orang tua / suami / istri : …………………………………………………………………………………………………………….No. KTP/SIM/ Paspor (WNA) :…………………………………………………………………………………….........Agama : Islam Kristen :…………………………………………………………………. Hindu Budha Lain-lain :…………………………………………….Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..Kelurahan / Kecamatan : .......................................................................................................Kota / Kabupaten : ……………………………………………………Telepon/HP :…………………………................................................Propinsi / Negara (WNA) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..Alamat Kantor : ......................................................………………………………

Telepon :.......................................……………………………….* Beri tanda X

Tanggal/Jam

Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),

Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM

Paraf dan Stempel

Dokter/Poli

INSTALASI RAWAT JALANNo. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

ALERGI OBAT/MAKANAN

Status PembayaranUmum : BPJS : Inhealth : PKS : Lain-lain : ……………….

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

Tanggal/Jam

Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),

Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM

Paraf dan Stempel

Dokter/Poli

Orang tua / suami / istri : ……………………………………………………………………………………………………..No. ID / Paspor (WNA) : ………………………………………………………………………………………………………Agama : Islam Kristen :…………………………………………………………………. Hindu Budha Lain-lain :……………………………………………Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..Kelurahan / Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………..Kota / Kabupaten : …………………………………………………….Telepon/HP : ………………………………………………………………………Propinsi / Negara (WNA) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………….. Telepon Kantor : …………………………………………………………………………………….. *Beri tanda X

Tanggal/Jam

Pemeriksaan dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning),

Riwayat Penyakit, Diagnosis, KonsultasiICD 10 Terapi/Tindakan ICD-9 CM

Paraf dan Stempel

Dokter/Poli

ALERGI OBAT / MAKANAN

Status PembayaranUmum : BPJS : Inhealth : PKS : Lain-lain : ……………….

INSTALASI RAWAT JALAN(GIGI DAN MULUT)No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan Anda Adalah Tujuan Kami

RINGKASAN KELUAR(Discharge Summary)

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Kelas / Kamar :DPJP :Diagnosis Masuk/ICD 10 :

ANAMNESIS (Waktu Masuk)Keluhan Utama :Keluhan Tambahan :Riwayat Penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK (Waktu Keluar)Keadaan Umum / Kesadaran :Tanda VitalTekanan Darah : mmHg - Nadi : x/menit - Suhu : oC - Frekuensi Napas : x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG / ICD-9 CM1. LABORATORIUM :2. RADIOLOGI :3. LAIN-LAIN :

TERAPI

DIAGNOSIS UTAMA / CODE ICD 10 :

DIAGNOSIS SEKUNDER / CODE ICD 10 :1.2.3.4.5.TINDAKAN / PROSEDUR / CODE ICD-9 CM :1.2.3.

KEADAAN WAKTU KELUAR

TINDAK LANJUT Kontrol rawat jalan Tidak perlu kontrol Kirim kembali ke RS yang merujuk Keluar atas permintaan : ……………………………. Gizi / Diet : ……………………………………………..

No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN HARIAN DOKTERTanggal Masuk :Kelas / Kamar :DPJP :

Tanggal/ Jam

Catatan Harian dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning)

PengobatanTanda Tangan dan

Nama Dokter

No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN PENGKAJIAN ASUHAN GIZI RAWAT INAPDPJP :Diagnosis :

Tinggi Badan : cmBerat Badan Saat Masuk : KgDiet :

Tanggal/ Jam U R A I A N Tanda Tangan dan

Nama Petugas

No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DIRAWAT TERINTEGRASI(Catatan Terintegrasi)

Kelas / Kamar :Tanggal Masuk :

Tanggal/ Jam

Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)

Profesi/BagianTanda Tangan dan

Nama Jelas

No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN RENCANA KEPULANGAN PASIEN(Discharge Planning)

Kelas / Kamar :Tanggal Masuk :

Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)

Profesi/BagianTanda Tangan dan

Nama Jelas

No. Rekam Medis : B / L *Nama Pasien :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : L / P *

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN RENCANA KEPULANGAN PASIEN (Discharge Planning) Lanjutan

Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)

Profesi/BagianTanda Tangan dan

Nama Jelas

Rumah Sakit Islam Siti RahmahDengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan anda tujuan kami

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DIRAWAT TERINTEGRASI (Catatan Terintegrasi) Lanjutan

Tanggal/ Jam

Hasil Pemeriksaan dengan sistem SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)

Profesi/BagianTanda Tangan dan

Nama Jelas

CATATAN PENGKAJIAN ASUHAN GIZI RAWAT INAPLanjutan

Tanggal/ Jam U R A I A N Tanda Tangan dan

Nama Petugas

CATATAN HARIAN DOKTERLanjutan

Tanggal/ Jam

Catatan Harian dengan sistem SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Planning)

PengobatanTanda Tangan dan

Nama Dokter