PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIENInisial:Nn. B __________________(L/P)Tanggal Pengkajian :24 Maret 2014Umur:25 tahunRM No. :_____________________Alamat:Desa Sumber Bening Kec.BanturPekerjaan:-Informan:Ny. Mistin (Ibu klien)

II. ALASAN MASUKNy. Mistin mengatakan Nn. B setelah pulang dari sekolah (SMK), langsung menjerit-jerit seperti kesurupan, pernah mendengar suara-suara, sering berbicara sendiri dan melakukan kekerasan kepada ibunya

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluarga membawa Nn. B ke Rumah Sakit Jiwa Dirawat selama 2,5 bulan kemudian pulang lalu kembali lagi (kambuh) dan masuk ke Rumah Sakit Jiwa lagi selama 21 hari

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?|_| ya|_| tidak

Nn. B pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa karena menjerit-jerit tiba-tiba seperti kesurupan2. Pengobatan sebelumnya|_| Berhasil|_| Kurang Berhasil|_| Tidak Berhasil3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) |_| ya|_| tidak

Ny. Mistin mengatakan bahwa Nn. B tidak pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/ usiaKorban/ usiaSaksi/ usia1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga5. Tindakan kriminal

Jelaskan:Nn B pernah melakukan aniaya fisik kepada ibunya tapi belum dapat dikaji aniaya fisik seperti apa yang dilakukan 6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):Belum dapat dikaji karena keterbatasan Nn. B yang tidak dapat menjawab banyak

Masalah keperawatan: -

7. Kesan Kepribadian klien: |_| extrovert|_| introvert|_| lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? |_| ya|_| tidakHubungan keluargaGejalaRiwayat Pengobatan/ perawatan _________________________________________________ ___________________________ _______________________ __________________________ ___________________________ Masalah keperawatan:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan|_| tidak rapi|_| penggunaan pakaian|_| Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai biasanyaJelaskan:penggunaan pakaian sangat baik di lakukan oleh Nn. B Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran]|_| compos mentis|_| apatis/ sedasi|_| somnolensia|_| sopor|_| subkoma|_| koma

Kwalitatif|_| tidak berubah|_| berubah|_| meninggi|_| gangguan tidur: sebutkan______________________________|_| hipnosa|_| disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan:Nn. B selalu berorientasi pada kenyataan meskipun kata-kata yang di keluarkan sangat terbatas

3. Disorientasi|_| waktu|_| tempat|_| orangJelaskan:Nn. B dapat menjelaskan tentang waktu, tempat dan orang secara benarMasalah keperawatan : -

4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:|_| hipokinesia, hipoaktivitas|_| sub stupor katatonik|_| katalepsi|_| flexibilitas serea

Peningkatan:|_| hiperkinesia, hiperaktivitas|_| gaduh gelisah katatonik|_| TIK|_| grimase|_| tremor|_| gagap|_| stereotipi|_| mannarism|_| katalepsi|_| akhopraxia|_| command automatism|_| atomatisma|_| nagativisme|_| reaksi konversi|_| verbigerasi|_| berjalan kaku/ rigit|_| kompulsif|_| lain-2 sebutkan5. Afek/ Emosi|_| adequat|_| tumpul|_| dangkal/ datar|_| labil|_| inadequat|_| anhedonia|_| marasa kesepian|_| eforia|_| ambivalen|_| apati|_| marah|_| depresif/ sedih|_| cemas: |_| ringan |_| sedang|_| berat|_| panikJelaskan:Nn. B kurang berekspresi terhadap stimulus yang diberikan, sering hanya tersenyum kecil itu hanya karena melihat perawat/ibunya tersenyumMasalah keperawatan : -

6. Persepsi|_| halusinasi|_| ilusi|_| depersonalisasi|_| derealisasi

Macam Halusinasi|_| pendengaran|_| penglihatan|_| perabaan|_| pengecapan|_| penghidu/ pembauan|_| lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan:Ny. Mistin mengatakan Nn. B sering mendengar suara-suara ( dulu sebelum dibawa ke RSJ, tapi sekarang sudah tidakMasalah keperawatan :

7. Proses Pikir Arus Pikir|_| koheren|_| inkoheren|_| asosiasi longgar|_| fligt of ideas|_| blocking|_| pengulangan pembicaraan/ persevarasi|_| tangansial|_| sirkumstansiality|_| logorea|_| neologisme|_| bicara lambat|_| bicara cepat|_| irelevansi|_| main kata-kata|_| afasi|_| assosiasi bunyi|_| lain2 sebutkan..Jelaskan:Mampu menjawab sesuai dengan kenyataan dan pertanyaan yang diajukan oleh perawatMasalah keperawatan : -

Isi Pikir|_| obsesif|_| ekstasi|_| fantasi|_| bunuh diri|_| ideas of reference|_| pikiran magis|_| alienasi|_| isolaso sosial|_| rendah diri|_| preokupasi|_| pesimisme|_| fobia sebutkan.........................|_| waham: sebutkan jenisnya|_| agama|_| somatik, hipokondrik|_| kebesaran|_| curiga|_| nihilistik|_| sisip pikir|_| siar pikir|_| kontrol pikir|_| kejaran|_| dosaJelaskan:Belum dapat terkaji karena keterbatasan Nn. B dalam menjawab pertanyaan sangat singkatMasalah keperawatan : - Bentuk Pikir|_| realistik|_| nonrealistik|_| autistik|_| dereistik

Jelaskan:cara berpikir Nn. B berorientasi pada kenyataan

8. Memori|_| gangguan daya ingat jangka panjang|_| gangguan daya ingat jangka pendek|_| gangguan daya ingat saat ini|_| amnesia, sebutkan.........................|_| paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................|_| hipermnesia, sebutkan ...................................................................Jelaskan:belum dapat dikaji, tetapi gangguan daya ingat jangka pendek cukup baik. Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung|_| mudah beralih|_| tidak mampu berkonsentrasi|_| tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.Masalah keperawatan : -

10. Kemampuan Penilaian|_| gangguan ringan|_| gangguan bermaknaJelaskan: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.Masalah keperawatan : -

11. Daya Tilik Diri/ Insight|_| mengingkari penyakit yang diderita|_| menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.Masalah keperawatan : -

12. Interaksi selama Wawancara|_| bermusuhan|_| tidak kooperatif|_| mudah tersinggung|_| kontak mata kurang|_| defensif|_| curiga

Jelaskan:Kontak mata klien dengan perawat sangat kurang, klien lebih suka menunduk ketika sedang di ajak berbicaraMasalah keperawatan : Harga Diri Rendah

VI. FISIK1. Keadaan umum : Nn. B sadar penuh2. Tanda vital: TD:120/80N:___________S:_____________P:_______3. UKur:TB:___________BB:__________|_| turun|_| naik4. Keluhan fisik: |_| tidak|_| ya jelaskan..............................._________________________________________________________________________________5. Pemeriksaan fisik:Belum dapat terkaji oleh perawat karena klien mengaku dirinya sehat dan tidak mengalami sakit apapunMasalah keperawatan : -

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)1. Konsep Diria. Citra tubuh:Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan. b. Identitas: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan c. Peran: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

d. Ideal diri: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

e. Harga diri: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.Masalah keperawatan : -

2. Genogram

3. Hubungan Sosiala. Hubungan terdekat:Klien menjalin hubungan paling dekat dengan ibunya, ayah klien sudah lama berpisah dengan ibunya sejak lamab. Peran serta dalam kelompok/ masyarakatklien tidak memiliki peran atau klien tidak mengikuti perkumpulan apapunc. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien mampu untuk berhubungan dengan orang lain meskipun sering mengeluarkan kata-kata tidak lebih dari 1 kata dan sering menunduk Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual dan kulturala. Nilai dan keyakinanTidak terdapat masalah pada nilai dan keyakinan klienb. Konflik nilai/ keyakinan/ budayaTidak terdapat masalah pada nilai dan keyakinan klienc. Kegiatan ibadahKlien rajin beribadah pergi ke masjid bersama ibunyaMasalah keperawatan: -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.Makan |_| Bantuan minimal|_| Sebagian|_| Bantuan total

2.BAB/BAK |_| Bantuan minimal|_| Sebagian|_| Bantuan total

3.Mandi |_| Bantuan minimal|_| Sebagian|_| Bantuan total

4.Berpakaian/berhias |_| Bantuan minimal|_| Sebagian|_| Bantuan total

5.Istirahat dan tidur|_| Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________|_| Tidur malam lama: ______________________ s/d _________________________|_| Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6.Pengginaan obat|_| Bantuan minimal|_| Sebagian|_| Bantuan total

7.Pemeliharaan kesehatanPerawatan Lanjutan|_| Ya|_| TidakSistem pendukung|_| Ya|_| Tidak

8. Aktivitas di dalam rumahMempersiapkan makanan|_| Ya|_| TidakMenjaga kerapihan rumah|_| Ya|_| TidakMencuci pakaian|_| Ya|_| TidakPengaturan keuangan|_| Ya|_| Tidak

9. Aktivitas di luar rumahBelanja|_| Ya|_| TidakTransportasi|_| Ya|_| TidakLain-lain|_| Ya|_| TidakJelaskan:klien mampu melakukan aktivitas di luar rumah sendiri, seperti belanja dipasarMasalah keperawatan : -

IX. MEKANISME KOPINGAdatifMaladaptif|_| Bicara dengan orang lain|_| Minum Alkohol|_| Mampu menyelesaikan masalah|_| Reaksi lambat / berlebih|_| Teknik relokasi|_| Bekerja berlebihan|_| Aktivitas konstruktif|_| Menghindar|_| Olah raga|_| Mencederai diri|_| Lainnya ......................|_| Lainnya ......................Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN|_| Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan Tidak ada masalah dengan kelompok, klien mampu berinteraksi dengan orang lain secara baik ( pergi ke pasar, belanja, dll)|_| Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan Tidak terdapat masalah dengan lingkungannya, klien mampu berbaur dengan tetangga tanpa ada gangguan apapun (numpang liat tv, ke masjid)|_| Masalah dengan pendidikan, uraikan Nn. B tidak melanjutkan SMK (kelas 2) karena keadaan yang dialaminya dulu|_| Masalah dengan pekerjaan, uraikan Tidak ada masalah, klien mampu melakukan pekerjaan dengan baik tanpa bantuan orang lain ( mengambil air, mencuci baju, belanja) |_| Masalah dengan perumahan, uraikan Belum dapat terkaji karena keterbatasan jawaban yang disampaikan klien|_| Masalah dengan ekonomi, uraikan Tidak ada masalah meskipun keadaan ekonomi terlihat pas-pasan tapi klien dan ibunya dapat bertahan hidup dengan sangat baik|_| Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Tidak terdapat masalah dengan pelayanan kesehatan karena di dekat rumah mereka juga terdapat polindes|_| Masalah lainnya, uraikan Tidak dapat terkaji karena keterbatasan jawaban yang disampaikan klienMasalah keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG|_| Penyakit jiwa|_| Sistem pendukung|_| Faktor presiptasi|_| Penyakit fisik|_| Koping|_| Obat-obatan|_| Lainnya _______________________________________________________________________ Masalah keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIKDiagnosa medik: Halusinasi ( di RSJ )

Terapi medik: Haloperidol CPZ

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANHarga Diri Rendah________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________