Formulir Pengkajian Kep. Jiwa

15
PENGKAJIAN JIWA PADA NY. S DENGAN HARGA DIRI RENDAH (HDR) Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa Pada Semester IV Disusun Oleh: 1. Heni Wiji Utami ( A01301759 ) 2. Khikmah Yuniati (A01301778 )

description

Tugas Kuliah

Transcript of Formulir Pengkajian Kep. Jiwa

PENGKAJIAN JIWA PADA NY. S

DENGAN HARGA DIRI RENDAH (HDR)Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Jiwa Pada Semester IV

Disusun Oleh:

1. Heni Wiji Utami

( A01301759 )

2. Khikmah Yuniati

(A01301778 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2015PENGKAJIAN JIWA PADA NY. S

DENGAN HARGA DIRI RENDAH (HDR)

A. IDENTITAS KLIEN1. Nama ( inisial )

: Ny. S ( P )

2. Umur

: 47 tahun3. Tanggal Pengkajian : 21 Maret 20154. No. R.M

: -B. ALASAN MASUK : -C. FAKTOR PREDISPOSISI a. Pernah mengalami gangguan jiwa : ya

b. Pengobatan sebelumnya: tidak berhasil

c. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik

- -

- -

Aniaya seksual

- -

- -

Kekerasan dalam keluarga - -

- -

Tindakan criminal

- -

- -

Jelaskan: Klien tidak pernah mengalami trauma aniaya fisik, aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, tindakan criminal.

d. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa ?Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa selain klien.Masalah keperawatan: -e. Pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?Keluarga klien mengatakan klien ditinggal suaminya saat usia 30 tahun ketika klien hamil 8 bulan. Keluarga klien juga mengatakan anak klien diambil ketika anak usia 1 tahun dan suaminya menceraikan klien.Masalah keperawatan : Respon pasca trauma.D. PEMERIKSAAN FISIK :1. Tanda vital

TD : - N :- P: -

2. TB: -BB : -

3. Keluhan Fisik : -E. PSIKOSOSIAL :

1. Genogram : Jelaskan : Klien adalah anak terkhir dari tiga bersaudara dengan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien. Pola asuh dalam keluarga : baikPengambilan keputusan dalam keluarga : Kakak klien (Tn. U)2. Konsep Diri : a. Gambaran Diri: Klien tampak kurus, keriput dan kulit berwarna sawo matang.

b. Identitas Diri:Posisi dalam sekolah

: tidak terkaji Posisi dalam pekerjaan: Klien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai buruh di pabrik genteng Posisi dalam jenis kelamin: Klien berjenis kelamin perempuanPosisi dalam kelompok: Klien merupakan anggota masyarakat di desanya.

c. Peran:

Peran sebagai individu: Klien mengaakan umur klien 40 tahun lebihPeran dalam keluarga

: Keluarga klien mengatakan klien merupakan ibu dari 2 anak laki- laki.Peran dalam masyarakat: Klien merupakan anggota masyarakat di desanya

Peran dalam kelompok: tidak terkajid. Ideal Diri:Harapan terhadap penyakit : Klien dan keluarga mengatakan berharap ingin sembuh seperti dahulu.Harapan terhadap hubungan keluarga : Klien mengatakan ingin anaknya kembali.

Hrapan terhadap pekerjaan : Klien berharap bisa kembali bekerja lagi seperti dahulu.Harapan terhadap cita- cita : Klien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik.e. Harga Diri:Perasaan terkait dengan hal- hal diatas: Klien tampak malu dan seringkali klien tampak menunduk.

Pandangan pasien tentang penilaian/ penghargaan orang lain terhadap dirinya: tidak terkaji3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti: Klien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: Klien mengatakan sebagai anggota masyarakat di desanya.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Saat dikaji klien terkadang tidak nyambung dengan pertanyaan, terkadang klien crita sendiri.Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial4. Spiritual :a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama Islam.b. Kegiatan Ibadah: tidak terkajiMasalah Keperawatan: -F. STATUS MENTAL

1. Penampilan : tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti biasanya .Jelaskan: Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian, menggunakan pakaianya tidak sesuai dengan situasi dengan cara berpakaian tidak seperti biasanya orang sehat berpakaian.

Masalah Keperawatan: Sindrom deficit perawatan diri: berpakaian. 2. Pembicaraan : cepat, gagap, tidak mampu memulai pembicaraan.

Jelaskan : Klien tampak cepat dalam berbicara dalam bentuk kalimat, akan tetapi seperti orang gagap dan tidak mampu memulai pembicaraanya tanpa kita tanya.

Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik : lesu, tegang, gelisah, tremor. Jelaskan: Klien tampak lesu karena jarang mandi dan tidak berganti pakaian, tampak tegang saat awal di ajak ngobrol, tampak gelisah selama pengkajian dan juga tampak tremor kepala klien selalu digerak-gerakan.

Masalah Keperawatan: Kerusakan fisik mobilitas

4. Alam Perasaan :sedih.

Jelaskan: Klien mengatakan perasaanya sedih karena telah ditinggal suaminya menikah lagi ketika sedang hamil 8bulan, dan anaknya diambil oleh suaminya dan juga diceraikan oleh suaminya.

Masalah Keperawatan: Ansietas

5. Afek: labil.Jelaskan:Klien tampak labil dalam segi afek.

Masalah Keperawatan: Kerusakan interaksi social.

6. Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.

Jelaskan :Klien tampak menunduk saat interaksi selama wawancara sehingga kontak mata menjadi kurang.

Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi social.

7. Halusinasi: pasien tidak mengalami halusinasi.

8. Proses fikir: pengulangan pembicaraan.

Masalah keperawatan: Perubahan proses fikir9. Isi Fikir: Fobia Jelaskan: Klien tampak takut dan marah ketika melihat ibu-ibu, karena klien menganggap ibu-ibu itu merebut suaminya. Masalah keperawatan: Perubahan pola fikir.10. Tingkat kesadaran: Bingung.Jelaskan: Klien tampak bingung akan memulai pembicaraan.Masalah keperawatan: Perubahan pola fikir.11. Memori : Gangguan daya ingat jangka pendekMasalah keperawatan: Perubahan proses fikir12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : mudah beralih, tidak mampu berkonsentrasiMasalah keperawatan: Perubahan proses fikir13. Kemampuan penilaian : gangguan ringan14. Daya tilik diri: tidak terkajiG. KEBUTUHAN SEHARI- HARI1. Makan

: bantuan minimal

2. BAB/BAK

: bantuan minimal3. Mandi

: bantuan minimal4. Berpakaian/berhias : bantuan minimal

5. Istirahat dan tidur

: tidak terkaji6. Penggunaan Obat: tidak terkaji7. Pemeliharaan Kesehatan

a. Perawatan lanjutan: tidak terkajib. Sistem pendukung: tidak terkaji8. Kegiatan di dalam rumah a. Mempersiapkan makanan: bantuan totalb. Menjaga kerapihan rumah: bantuan totalc. Mencuci pakaian

: tidak terkajid. Penaturan keuangan

: tidak terkaji9. Kegiatan di luar rumah

a. Belanja

b. Transportasi

c. Lain-lainJelaskan : tidak terkajiH. MEKANISME KOPING1. Adaptif

a. Bicara dengan orang lain

b. Mampu menyelesaikan masalah

c. Teknik relokasi

d. Aktivitas konstruktif

e. Olahraga

2. Mal adaptif

a. Minum alcohol

b. Reaksi lambat

c. Bekerja berlebihand. Menghindar

e. Mencederai diri

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok spesifik

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik

3. Masalah dengan pendidikan, spesifik

4. Masalah dengan pendidikan, spesifik

5. Masalah dengan pekerjaan, spesifik

6. Masalah dengan perumahan, spesifik

7. Masalah ekonomi, spesifik

8. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

9. Masalah lainnya, spesifik

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG 1. Penyakit jiwa

2. Faktor presipitasi

3. Koping

4. Sistem pendukung

5. Penyakit fisik

6. Obat-obatan

7. Lainnya

K. ANALISA DATA

NODATAMASALAH

1.DS: Klien mengatakan malu jika ngobrol dengan orang lain. Klien mengatakan dirinya jelek

Klien mengeluh sudah tidak berguna sebagai seorang ibu

DO: Klien seringkali tampak menunduk saat dikaji, kontak mata kurang.Harga diri rendah

2.DS : Klien mengatakan tidak mandi.DO: Klien bau, pakaian tidak rapih dan kotor, kulit tampak kotor, rambut tampak acak- acakan, kaku klien tampak hitam, gigi klien tampak kotor.Defisit perawatan diri

3.DS:

Klien mengatakan benci dengan sosok ibu- ibu yang seusianya, karena dianggapnya orang tersebut yang merebut suaminya.

Keluarga klien mengatakan terkadang klien marah- marah dan melempar batu ke orang lain yang tidak dikenal.

DO:

Sikap tampak kaku Muka tegang saat bicara

Afek labilResiko perilaku kekerasan

4.DS: Keluarga klien mengatakan setelah ditinggal oleh suami klien, klien hanya diam, sedih, sering bicara sendiri, marah- marah sendiri dan seringkali menanan tanaman di kebun orang lain.

DO:

Klien tampak sedih kalau sedang diam Klien terkadang bercerita sendiri mengenai anaknya.

L. ASPEK MEDIS-

M. THERAPI MADIS-N. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN1. Koping individu tidak efektif

2. Harga diri rendah

3. Defisit perawatan diri

4. Resiko perilaku kekerasanO. POHON MASALAH

Akibat/ efek:

Core problem:

Sebab/ causa: LAMPIRAN

Defisit perawatan diri (DPD)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah (HDR)

Koping individu tidak efektif