FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA :DENGAN DIAGNOSA MEDIS :DI ....................................................................... TANGGAL ….

………....

RUANG MELATI

RST dr. SOEPRAOEN MALANG

2015

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : Jam pengkajian : Ruang/Kelas :

No. Registrasi : Tgl. Mrs :

1. IdentitasI. Identitas Pasien II. Identitas Penanggung

JawabNamaUmurJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanGol. DarahAlamat

: : : : : ............................................: ............................................: A/B/O/AB: ............................................ ............................................

Nama Umur Jenis kelamin AgamaPekerjaanAlamat

Hub. dengan klien

: .....................................: ...................... Tahun: L/P: .....................................: ..................................... ...................................... ......................................: .....................................

2. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Satus Kesehatan Masa Lalu1) Penyakit yang pernah dialami

Hipertensi Asam uratDiabetes Jantung

Stroke TBC Dll, ..........................2) Riwayat MRS

Tidak Ya,

............................................................................................................

............................................................................................................

....................................................................................................3) Alergi

□ Ya : ............................................................................................................................................□ Tidak

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)□ Ya □ Tidak

c. Riwayat Penyakit Keluarga□ Ya □ TidakRiwayat : Hipertensi Asam urat Diabetes Jantung Stroke TBC Dll, ..........................

d. Diagnosa Medis dan therapy............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)1) Pola Aktivitas Sehari-hariNo

Data Dirumah Dirumah sakit

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan (mkan dan minum)

Jumlah :Makan : ...... x/hari□ Habis 1 porsi□ Habis ½ porsi□ Habis ¼ porsi□ Tidak makan

Minum : ..............cc/hari Jenis :Makan :.......................................................Minuman :

Jumlah :Makan : ...... x/hari□ Habis 1 porsi□ Habis ½ porsi□ Habis ¼ porsi□ Tidak makan

Minum : ..............cc/hari Jenis :Makan :.......................................................Minuman :

□ Teh □ Air Putih□ Kopi □ Alkohol□ Jamu □ ............................

Pantangan : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Kesulitan makan/minum : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Usaha mengatasi kesulitan : .......................................................

□ Teh □ Air Putih□ Kopi □ Alkohol□ Jamu □ ............................

Pantangan : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Kesulitan makan/minum : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Usaha mengatasi kesulitan : .......................................................

c. Pola Eliminasi

BAK : Jumlah : ........cc/hari Warna : □ Kuning jernih□ Kuning pekat□ Kemerahan (hematuri)□ ...................................................

Bau :□ Bau khas□ ...................................................

Masalah : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Cara mengatasi : .......................................................

BAB : Jumlah : ........ x/hari Warna : □ Kuning□ Hitam□ Kemerahan□ ..................................

BAK : Jumlah : ........cc/hari Warna : □ Kuning jernih□ Kuning pekat□ Kemerahan (hematuri)□ ...................................................

Bau :□ Bau khas□ ...................................................

Masalah : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Cara mengatasi : .......................................................

BAB : Jumlah : ........ x/hari Warna : □ Kuning□ Hitam□ Kemerahan□ ...................................................

................. Bau :□ Bau khas□ ...................................................

Masalah : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Cara mengatasi : .......................................................

Bau :□ Bau khas□ ...................................................

Masalah : □ Ya : ...........................................□ Tidak

Cara mengatasi : .......................................................

d. Pola istirahat tidur

Jumlah/waktu : ......... jam/hari

Gangguan tidur : □ Ya : ...........................................□ Tidak

mengatasi :.......................................................

Yang mempermudah tidur :.......................................................

Yang mempermudah bangun : .......................................................

Jumlah/waktu : ......... jam/hari

Gangguan tidur : □ Ya : ...........................................□ Tidak

mengatasi :.......................................................

Yang mempermudah tidur :.......................................................

Yang mempermudah bangun : .......................................................

e. Pola kebersihan diri (PH)

Mandi : □ Ya : ......... x/hari□ Tidak

Gosok Gigi :□ Ya : ......... x/hari□ Tidak

Keramas : □ Ya : ......... x/minggu□ Tidak

Mandi : □ Ya : ......... x/hari□ Tidak

Gosok Gigi :□ Ya : ......... x/hari□ Tidak

Keramas : □ Ya : ......... x/minggu

□ Tidakf. Latihan/

mobilitas□ Normal□ Masalah, .................................. ...................................................

□ Normal□ Masalah, .................................. ...................................................

g. Pola Seksual - reproduksi

□ Normal□ Masalah, .................................. ...................................

□ Normal□ Masalah, .................................. .....................................

................ ..............

h. Polaaktivitas

KemampuanPerawatanDiri

0 1 2 3 4

MakandanminumMandiToiletingBerpakaianBerpindah

0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total

2) Riwayat Psikologia. Status Emosi

Ekspresi hati/perasaan : □ senang □ sedih □ marah Suasana yang membahagiakan

: ...................................................................... Suasana yang membuat tidak nyaman

: ......................................................................b. Gaya Komunikasi

Pola komunikasi :□ hati-hati □ spontan □ lambat Penolakan komunikasi :□ ya □ tidak Bicara jelas : □ ya □ tidak Penggunaan bahasa isyarat : □ ya □ tidak Tipe kpribadian : □ terbuka □ tertutup

c. Pola Toleransi Stress-Koping.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3) Riwayat Sosial Orang terdekat :

□ suami □ istri □ anak □ ayah □ ibu□ ...............

Pola interaksi : □ pasif □ aktif Kegiatan sosial : □ pasif □ aktif

4) Riwayat Spiritual Kebutuhan beribadah : □ terpenuhi □ tidak terpenuhi Masalah dalam pemehuhan kebutuhan spiritual :

□ Ya, ......................................................................................................................................□ Tidak

4. Pengkajian Fisika. Keadaan umum :

………………………………………..........................................................Kesadaran : □Composmetis □Apatis □Somnolen □Sopor □KomaGCS : Verbal : .........Psikomotor: .........Mata : .........

b. Tanda-tanda Vital : Nadi =……x/mntSuhu = ……CTD =……x/mntRR =……x/mnt

c. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Wajah

- Mata Kelengkapan dan kesimetrisan mata : □ ya □ tidak Kelopak mata/palpebra oedem : □ ya □ tidak Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka :□ ya

□ tidak Peradangan : (+/-) Luka : □ ya □ tidak Benjolan : □ ya □ tidak Konjunctiva : □ anemis □ tidak anemis Perubakahan warna sklera :□ ya □ tidak Reaksi pupil terhadap cahaya (+/-) : □ miosis □ midriasis

□ pin point Pupil : □ isokor □ unisokor

- Hidung Pembekokan tulang hidung : □ ya □ tidak Septum nasi : □ ya □ tidak Meatus : perdarahan : □ ya □ tidak Kotoran : □ ya □ tidak Pembengkakan : □ ya □ tidak Pembesaran polip : □ ya □ tidak

- Mulut Bibir : □ labiocisis□ palatocisis □ labiopalatocisis Warna bibir: □ pucat □ tidak Lesi : □ ya □ tidak Bibir pecah : □ ya □ tidak Caries : □ ya □ tidak Gigi palsu : □ ya □ tidak Lidah : kotoran : □ ya □ tidak Perdarahan : □ ya □ tidak

Ginggivitis : □ ya □ tidak Peradangan : □ ya □ tidak

- Telinga Telinga luar: bentuk : □ simetris □ unsimetris Ukuran : □ Kecil □sedang □ Besar Lesi : □ ya □ tidak Nyeri tekan : □ ya □ tidak Peradangan : □ ya □ tidak

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher- Kepala

Bentuk kepala : □ bulat □ lonjongKesimetrisan : □ ya □ tidakHidrochepalus : □ ya □ tidakLuka : □ ya □ tidakDarah : □ ya □ tidakNyeri tekan : □ ya □ tidak

- LeherBentuk leher □ unsimetris □ simetrisPeradangan : □ ya □ tidakJaringan parut : □ ya □ tidakPerubahan warna : □ ya □ tidakMassa : □ ya □ tidakPembesaran Vena jugularis □ ya □ tidak

3. Pemeriksaan Thorak/dada : - Bentuk torak : □ normal chest □ pigeon chest □ barell

chest□ funel chest- Susunan tulang belakang : □ lordosis □ scoleosis □

kyposis- Bentuk dada : □ simetris □ tidak simetris- Keadaan kulit : □ kering □ lembab- Retraksi intercosta : (-/+)- Pernafasan cuping hidung : (-/+)- Pola nafas : □ eupneu □ takipneu □ brakipneu □

apneu □ biot’s □ chene stokes □ kusmaul

- Cyanosis : (-/+)- Area paru : □ sonor□ hipersonor □ dullnes- Suara tambahan : Rales (-/+), Ronchi (-/+), Wheezing (-/+)

4. Pemeriksaan Jantung- Ictus cordis : (-/+) pelebaran : ............ cm- Batas jantung :

Batas atas : .............................. (N: ICS II) Batas bawah : .............................. (N: ICS V) Batas kiri : .............................. (N: ICS V mid clavicula

sinistra)

Batas kanan : .............................. (N: ICS IV mid sternalis dextra)

- BJ I : □ tunggal □ ganda □ lemah □ kuat □ reguler □ irreguler

- BJ II: □ tunggal □ ganda □ lemah □ kuat □ reguler □ irreguler

- Bunyi jantung tambahan : □ gallop □ BJ III □ murmur

5. Pemeriksaan abdomen- Bentuk abdomen : □ Supel □ flat

□ .............................- Massa/benjolan : □ ya □ tidak- Kesimetrisan : □ ya □ tidak- Bayangan pembuluh darah vena : □ ya □ tidak- Perkusi : □ tympani □ hipertympani □ Dullnes- Frekuensi peristaltic usus : ........x/mnt- Nyeri tekan : □ ya □ tidak- Hepar :nyeri tekan : □ ya □ tidak

Pembesaran : □ ya □ tidak- Appendiks :nyeri tekan : □ ya □ tidak

6. Pemeriksaan genetalia dan rektal- Pria

Lesi : □ ya □ tidak Benjolan : □ ya □ tidak Penyumbatan lubang uretra : □ ya □ tidak Nyeri tekan : □ ya □ tidak Kelainan skrotum :

□ hidrochele □ spermatochele □ epididimitis □ testiskular□ scrotal hernia □ tumor □ epididimal □ .....................

- Wanita Lesi : □ ya □ tidak Eritema : □ ya □ tidak Keputihan : □ ya □ tidak Peradangan : □ ya □ tidak

7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakangTulang punggung : □simetris □ unsimetrisNyeri tekan : □ ya □ tidakKelainan bentuk tulang belakang : □ ya □ tidak

8. Pemeriksaan ekstremitas/muskuloskeletal Otot kanan dan kiri : □ simetris □ unsimetris Deformitas □ ya □ tidak Fraktur□ ya □

tidak, ................................................................

Lokasi fraktur : ....................................... Jenis fraktur : .......................................

Traksi □ ya □ tidak Edema

Kekuatan otot

9. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidung/tenggorokan Pendengaran : □ normal □

abnormal, ........................................... Penghidung : □ normal □

abnormal, ........................................... Tenggorokan : □ normal □

abnormal, ...........................................

10. Pemeriksaan fungsi pengelihatan Ketajaman pengelihatan : □ normal □

abnormal, ........................................... Lapang pandang : □ normal □

abnormal, ...........................................

11. Pemeriksaan fungsi neurologis Kesadaran : □ Composmetis □ Apatis □ Somnolen □

Sopor □ KomaGCS : Verbal : ......... Psikomotor : ......... Mata : .........

Tanda-tanda rangsangan otak :- Peningkatan suhu tubuh : □ ya □ tidak- Nyeri kepala : □ ya □ tidak- Kaku kudauk : □ ya □ tidak- Mual muntah : □ ya □ tidak- Kejang : □ ya □ tidak- Penuruna kesadaran :□ ya □ tidak

Nervus kranialis : □ normal □ abnormal, ...........................................

Reflek tendon : □ normal □ abnormal, ...........................................

12. Pemeriksaan Kulit/integumenta. Kulit

- Lesi : □ ya □ tidak- jaringan parut : □ ya □ tidak- warna kulit : □ Putih □ kecoklatan □ hitam- Luka bakar : (-/+) , Luas : ............ %,

Lokasi : ..................................................- tekstur : □ halus □ kasar

- turgor : □ baik □ jelek- lemak subcutan : □ tipis □ tebal

b. Pemeriksaan rambut- Penyebaran : □ merata □ tidak- Rontok □ ya □ tidak- warna : □ hitam □ putih

□ ................................c. Pemeriksaan kuku

- Kebersihan : □ baik □ tidak- Bentuk : □ normal □ abnormal, .......................

5. Pemeriksaan Penunjanga. Data laboratorium yang berhubungan

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

............................................................................................

b. Pemeriksaan radiologi............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx

Hari/Tgl/Jam Ditemukan Diagnosa Keperawatan TanggalTeratasi TTD

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/Tgl/Jam

Rencana PerawatanTTD

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx Hari/ Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi proses TTD

EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx

Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD