Format Laporan Klarifikasi Giruk
3
LAPORAN / TELAAHAN HASIL KLARIFIKASI BERITA / INFORMASI KASUS GIZI BURUK A. DATA SUMBER BERITA 1. a.Nama Surat Kabar : b.Stasiun Televisi : c. Media Lain : 2. Waktu Pemberitaan a. Hari : b. Tanggal : c. Letak berita di Halaman : 3. Judul Berita : 4. Sumber Informasi : 5. Tempat Kejadian a. Provinsi : b. Kabupaten : c. Kecamatan : d. Desa / Kelurahan : 6. Ringkasan : B. DATA IDENTITAS KASUS 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Anak ke : 4. Umur (bulan) : bulan 5. Berat Badan pada waktu lahir : gram 6. Berat Badan : Kg 7. Panjang Badan / Tinggi Badan : cm 8. Status Gizi Hasil Konfirmasi (BB/TB-TB) : a. tanpa gejala klinis b. dengan gejala klinis 9. Penyakit Penyerta : 10. Kunjungan Ke Posyandu : a. Pernah b. Tidak Pernah Bila pernah berapa kali : 11. Status Imunisasi : a. Pernah b. Tidak Pernah Bila pernah berapa kali : a. Hb : Kali b. BCG : a. Ya b. Tidak c. Polio : Kali d. DPT : Kali e.Campak : Kali 12. Status Pemberian Vitamin A : a. Dapat b. Tidak Dapat Bila sudah dapat berapa kali : Kali 13. Pemberian ASI Eksklusif : a. Ekslusif : Bulan b. Tidak Ekslusif
-
Upload
diky-angga-h -
Category
Documents
-
view
24 -
download
12
Transcript of Format Laporan Klarifikasi Giruk
LAPORAN / TELAAHAN HASIL KLARIFIKASIBERITA / INFORMASI KASUS GIZI BURUK
A. DATA SUMBER BERITA
1. a.Nama Surat Kabar :b.Stasiun Televisi :c. Media Lain :
2. Waktu Pemberitaana. Hari :b. Tanggal :c. Letak berita di Halaman :
3. Judul Berita :4. Sumber Informasi :5. Tempat Kejadian
a. Provinsi :b. Kabupaten :c. Kecamatan :d. Desa / Kelurahan :
6. Ringkasan :
B. DATA IDENTITAS KASUS1. Nama :2. Jenis Kelamin :3. Anak ke :4. Umur (bulan) : bulan5. Berat Badan pada waktu lahir : gram6. Berat Badan : Kg7. Panjang Badan / Tinggi Badan : cm8. Status Gizi Hasil Konfirmasi
(BB/TB-TB) : a. tanpa gejala klinis b. dengan gejala klinis9. Penyakit Penyerta :10. Kunjungan Ke Posyandu : a. Pernah b. Tidak Pernah
Bila pernah berapa kali :11. Status Imunisasi : a. Pernah b. Tidak Pernah
Bila pernah berapa kali : a. Hb : Kali b. BCG : a. Ya b. Tidak c. Polio : Kali d. DPT : Kali e.Campak : Kali
12. Status Pemberian Vitamin A : a. Dapat b. Tidak Dapat Bila sudah dapat berapa kali : Kali
13. Pemberian ASI Eksklusif : a. Ekslusif : Bulan b. Tidak Ekslusif
14. Intervensi yang telah dilakukan : a. Dirawat di Rumah Sakit ya tidak b. Dirawat Jalan ya tidak c. Pemberian MP-ASI / PMT Pemulihan ya tidak Bila ya, sudah berapa lama hari d. Intervensi lain, sebutkan
15. Status kasus saat ini : a. Sembuh b. Meninggal c. Masih gizi buruk
C. DATA PENDUKUNGc.1 Data Keluarga1. Nama ayah :2. Nama Ibu :3. Pendidikan ayah :4. Pendidikan ibu :5. Pekerjaan orang tua :6. Jumlah anak : orang7. Jumlah anak balita : orang8. Status Keluarga : a. Gakin b. Non Gakin9. Kartu Jamkesmas : a. Punya b. Tidak
punya10. Alamat rumah :
c.2 Data Puskesmas / Desa1. Jumlah Penduduk di wil.Puskesmas :2. Jumlah Balita di wil.Puskesmas :3. Jumlah GAKIN di wil.Puskesmas : 4. Gambaran SKDN : a. D/S : %
b. N/D’ : % c. 2T/D’ : % d. BGM/D’ : %
5. Cakupan Imunisasi : a. Hb : % b. BCG : % c. Polio : % d. DPT : % e. Campak : %
6. Apakah pernah terjadi KLB di wil.Kerja Puskesmas : a. Pernah b. Belum Pernah
Bila pernah kapan…………………..
7. Intervensi yang sedang dilakukan oleh Puskesmas/Kabupaten (Kota)/Provinsi :
Mengetahui : Petugas yang melakukanKepala Dinas Kesehatan konfirmasiKabupaten
………………………… ……………………………
