PROVINSI KAB/KOTA PUSKESMAS TAHUN

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN : : : : JML RUMAH YG % RUMAH TMS KES SEHAT

NO

DESA

JML RUMAH

JML RUMAH SEHAT

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN PROVINSI KAB/KOTA TAHUN : : JML RUMAH YG % RUMAH TMS KES SEHAT

NO

PUSKESMAS

JML RUMAH

JML RUMAH SEHAT

KABUPATEN

PROVINSI TAHUN

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN : : JML RUMAH YG % RUMAH TMS KES SEHAT 880 12

NO

KABUPATEN

JML RUMAH

JML RUMAH SEHAT

1000

120

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN PROVINSI KAB/KOTA TAHUN : : JML RUMAH SEHAT HASIL BINAAN 6

NO

PUSKESMAS

JML RUMAH

% JML RUMAH SEHAT TAHUN SEBELUMNYA 4 1000

JML RUMAH YG TMS KES YG DIBINA TAHUN INI 5

1

2

3

% % PENCAPA RUMAH IAN EHAT RUMAH (D+F/CX1 SEHAT 00) (F/Ex100) 7 8

PROVINSI : KAB/KOTA : PUSKESMAS : JML TTU SEHAT 3 JUMLAH TTU YANG TMS KES. 4 %TTU SEHAT 5

NO 1

JML TTU 2

PROVINSI : KAB/KOTA : TAHUN : JUMLAH TTU YANG TMS KES. 5 %TTU SEHAT 6

NO 1

PUSKESMAS 2

JML TTU 3

JML TTU SEHAT 4

PROVINSI : KAB/KOTA : TAHUN :

NO 1

KAB 2

JML TTU 3

JML TTU SEHAT 4

JUMLAH TTU YANG TMS KES. 5

%TTU SEHAT 6

LAPORAN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN PROVINSI : BULAN : TAHUN :

SARANA PENDIDIKAN KABUPATEN SD SLTP SLTA NO /KOTA Jumla Jumla Jumla h h h % % %

JUMLAH TTU YANG MEMENUHI SYARAT SARANA KESEHATAN RS RSB PUSKESMAS Jumla Jumla Jumla h h h % % %

LAPORAN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG PROVINSI : BULAN : TAHUN : NO KABUPATEN /KOTA SARANA PENDIDIKAN SD SLTP SLTA JUMLAH TTU YANG ADA SARANA KESEHATAN PUSKESMAS RS HOTEL BINTANG

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT DI BIDANG AIR KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPE PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOT

NO 1

DESA 2

Jml. Depot Air Minum (DAM) AT 3 T 4 S 5 R 6

Jml. Sumur Gali (SGL) AT 7 T 8 S 9 R 10

HASIL INPEKSI SANITASI (IS) Jml. Penampungan Mata Air (PMA) AT 11 T 12 S 13 R 14

JUMLAH

HI SYARAT KESEHATAN

UHI SYARAT HOTEL TOTAL BINTANG NON BINTANG Jumla Jumlah Jumla h h % % %

ENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

HOTEL NON BINTANG

TOTAL TTU

SARANA PENDIDIKAN SD SLTP SLTA

JUMLAH TTU YANG DIBINA SARANA KESEHATAN PUSKESMAS RS

HOTEL BINTANG

NGAN SEHAT DI BIDANG AIR DAN SANITASI A AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI KABUPATEN/KOTA .. TAHUN .

ASIL INPEKSI SANITASI (IS) Jml. Sumur Bor (SPT/SPTD) AT 15 T 16 S 17 R 18

Jml. Penampungan Air Hujan (PAH) AT 19 T 20 S 21 R 22

Jml. Sab Lainnya (IPAS) AT 23 T 24 S 25 R 26

Jml saran a yang di IS

HOTEL NON BINTANG

TOTAL TTU

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARAAN AIR MINUM, PENDUDUK YANG A PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATE

PENYELENGGARA AIR MINUM PENYELENG GARA AIR MINUM DEPO MASYARAKA MINUM T (koperasi dll)

PP/PDAM JUML AH JUMLA DESA PEND H KK UDU K JLH PDAM

NO

JML JLH JML JLH PELAN SARA PELAN DAM GGAN NA GGAN

AIR JUML AH PEND UDUK YANG AKSE S AIR MINU JLH M TML SARA YG MS Jlh NA

SGL

MS Jlh Ruma h Memil iki

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH DAN INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM KABUPATEN PROVINSI TAHUN .

SAB Puskes Jumlah mas/Ke Jml. Jumlah Pendud NO camata Desa Dusun uk n (Jiwa) Jumlah Rumah Tangga (RT)

JAMBAN

STBM Ketera ngan

Puskes Jumlah mas/Ke Jml. Jumlah Pendud NO camata Desa Dusun uk n (Jiwa)

Jumlah Rumah Jml Tangga yang Dibin (RT) a

Jml Jml Ketera yang Jml yang Desa Desa ngan Memen yang Meme STBM Stop uhi Dibina nuhi Syarat Syarat

KUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI NUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR BERSIH KABUPATEN/KOTA .. TAHUN .

JENIS SARANA AIR BERSIH

SGL

SPT

PMA

KU/HU

MS Jlh KK Peng guna JLH Jlh SAR Jiwa ANA Jlh Peng guna

MS Jlh Ruma h Memil iki Jlh KK Peng guna JLH Jlh SAR Jiwa ANA Jlh Peng guna

MS JLH Jlh KK SARA Jiwa Peng Jlh NA Peng guna guna

MS Jlh KK Jiwa Peng Peng guna guna

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA .. TAHUN . NO DESA JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA KOMUNAL TMS JLH KK JLH SARAN A 6 Jlh Jlh KK Jiwa Pengg Peng una guna 7 8 9 MS JLH Jlh Jlh KK Jiwa SARA Pengg Peng NA una guna 7 8 9 10 LEHER ANGSA MS Jlh Ruma Jlh h Memil iki 11 12

JLH PDDK

Jlh

Jlh

1

3

4

5

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA .. TAHUN .

NO

DESA PELENGSENGAN TMS JLH PDDK JLH KK JLH SARAN A 4 5 15 Jlh Ruma h Memili ki 17 Jlh KK Peng guna 18 JLH Jlh Jiwa SARA Pengg NA una 19 20 CEMPLUNG TMS Jlh Rumah Jlh Memili ki 21 22 Jlh KK Peng guna 23 Jlh Jiwa Peng guna 24

Jlh

1

3

16

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA .. TAHUN .

SAB NO DESA

JAMBAN

STBM

Jumlah Jml Jml Jumlah Jumlah Rumah Jml yang Jml yang Desa Ketera Pendud Dusun Tangga yang Meme yang Meme Desa Stop ngan uk (jiwa) STBM (RT) dibina nuhi dibina nuhi BABs Syarat Syarat 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1

ASI

ABUPATEN/KOTA

A

LEHER ANGSA MS Jlh KK Peng guna 13 Jlh Jiwa Peng guna 14

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SE

HASIL PENGUJIA SGL BAKTERIOLOG KABUPATEN/ I NO KOTA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa BAKTERIOLOG I Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa PMA FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI KOMPONEN : CAKUPAN AIR BERSIH PROVINSI . TAHUN . HASIL PENGUJIAN MENURUT JENIS SARANA DEPOT AIR MINUM BAKTERIOLOG I NO KABUPATEN/ KOTA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa BAKTERIOLOG I Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa PDAM FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa

PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI HASIL PENGUJIAN MENURUT JENIS SARANA PMA KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa BAKTERIOLOGI Jml sampe Jml % l MS MS diperi ksa SUMUR BOR FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa BAKTERIOLOG I Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa PAH FISIK Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa

SANITASI

.

RANA Jenis Param eter Kimia Di atas Amba ng Batas

PDAM KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa

PAH KIMIA Jml sam Jml % pel MS MS dipe riksa Jenis Parameter Kimia Di atas Ambang Batas

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG TERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : NO JENIS TPM 1 Jasa Boga/Katering 2 Rumah Makan/Restoran 3 Depot Air Minum (DAM) 4 Kantin 5 Makanan Jajanan TERDAFTAR BERSERTIFIKAT

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DIBINA DAN MEMENUHI SYARAT PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : BULAN : NO JENIS TPM 1 Jasa Boga/Katering 2 Rumah Makan/Restoran 3 Depot Air Minum (DAM) 4 Kantin 5 Makanan Jajanan TOTAL PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DI UJI PETIK DAN MEMENUHI SYARAT PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : BULAN : DIBINA TPM DIBINA YANG MEMENUHI SYARAT JUMLAH

NO

JENIS TPM 1 Jasa Boga/Katering 2 Rumah Makan/Restoran 3 Depot Air Minum (DAM) 4 Kantin 5 Makanan Jajanan TOTAL

UJI PETIK

TPM MEMENUHI SYARAT HSL UJI PETIK JUMLAH

ERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT

TPM YANG MEMENUHI SYARAT JUMLAH %

NA DAN MEMENUHI SYARAT

NA YANG MEMENUHI SYARAT %

I PETIK DAN MEMENUHI SYARAT

MENUHI SYARAT HSL UJI PETIK %