1

Contoh Pengisian: Daftar Tersangka Pasien (Suspek) TB

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan …Maret… Tahun …2008..

NoTanggal didaftar

No. Identitas Sediaan Dahak

Nama Lengkap

TersangkaPasien

UmurAlamat Lengkap

Tanggal Pengambilan

Dahak

Tanggal Pengiriman

Sediaan Dahak ke Lab

Tanggal Hasil

Diperoleh

Hasil Pemeriksaan No Reg Lab

Bila di-diagnosis TB, Tulis Tanggal Pembuatan Kartu TB01L P A B C A B C

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

121 1 Maret 08 14/31-1/121 Franky Lontoh 45 Jl. Juanda No.15 1/3/08 2/3/08 2/3/08 1 Maret 08 2 Maret 08 1+ 2+ neg 156 2 Maret 08

122 1 Maret 08 14/31-1/ 122 Andi 28 Jl. Sutomo No.3 neg 2+ 1+

123 1 Maret 08 14/31-1/ 123 Lilis 32 Jl. Diponegoro 11 neg neg neg

124 1 Maret 08 14/31-1/ 124 Ayu 21 Jl. M. Yamin No.68 neg neg neg

125 1 Maret 08 14/31-1/ 125 Tarjo 62 Jl. Merdeka No.27 1+ 2+ neg

126 1 Maret 08 14/31-1/ 126 Hotma 31 Jl. Pemuda No.9 neg neg neg

127 1 Maret 08 14/31-1/ 127 Minah 60 Jl. Pustaka No. 22 neg neg neg

128 1 Maret 08 14/31-1/ 128 Rony 35 Jl. Jelita No. 107 neg neg neg

129 1 Maret 08 14/31-1/ 129 Surti 33 Jl. Mustika No. 58 neg neg neg

130 1 Maret 08 14/31-1/ 130 Parman 43 Jl. Kamboja No.35 neg 3+ neg

Catatan:1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan:No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) /No urut (121) sesuai no pada kolom 1.3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.056. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.7. Tanggal Hasil Diperoleh: diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.8. Hasil Pemeriksaan: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untukA untuk dahak sewaktu

pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.9. Nomor Reg. Lab: Tulis No. Register Lab.sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.06

2

Contoh Pengisian: Formulir Laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Yankes : …RSUD Mataram… No. telp.pasien : …………………Nama tersangka/pasien TB : …Franky Lontoh … Umur : …45 thn.Jenis kelamin : Laki-laki PerempuanAlamat lengkap : …Jln. Juanda No. 15, Kota Mataram…………………………………

……………………………………………………………………………Kab/kota : …Kota MataramPropinsi : …NTB....………

Secara visual dahak tampak

Nanah lendir: A Bercak darah: A Air Liur: A

B B B

C C C

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Laboratorium (sesuai dgn No.di TB.04): …156…

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

01-03-2008 A (Sewaktu)+++ ++ + 1-9 *** Neg

√

02-03-2008 B (Pagi) √

02-03-2008 C (Sewaktu) √

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

Alasan pemeriksaan:

1. Diagnosa :2. Follow up pengobatan :

Akhir intensif : Akhir sisipan : 1 bulan sebelum AP : Akhir pengobatan (AP) :

No. Register TB Kab: ……………

Klasifikasi penyakitParu :Ekstraparu : ……

Lokasi : ………………

No. identitas sediaan(sesuai dengan TB.06)

...14 / 31-1 / 121...

Tgl. Pengambilandahak terakhir : …2 Maret 2008…

Tgl. Pengirimansediaan : …1 Maret 2008…

Tanda tanganpengambil sediaan : ………………..

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05

√

√

√

√

√

√

3

Contoh Pengisian: Register Laboratorium TB.

REGISTER LABORATORIUM TB

No.Reg.L

ab

Nomor Identitas Sediaan

Tgl. Sediaan diterima

TanggalPemerik

saan

Nama LengkapPasien

UmurAlamat

Nama UPK

Alasan PemeriksaanHasil

Pemeriksaan Tanda Tangan

Keterangan

L P diagnosaTindak Lanjut S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

156 14/31-1/121 01/03/08 02/03/08 Franky Lontoh 45Jl. Juanda No.15

Poli Paru √ 1+ 2+ neg

Keterangan: No identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05. Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil

positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua. No Reg Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun

anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.04

4

5