Form C1
50
FORMAT C1 LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK BULAN : JANUARI TAHUN : 2012 PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNG KECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT NO NAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT. A KEADAAN SEKARANG ( 5 ) ( 1 ) ( Kampung, RT/RW) Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu DEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) 1 GAJAHMEKAR 2 PAMEUNTASAN 3 JELEGONG 4 JATISARI 5 CIBODAS Mengetahui Bandung, 2 Februari 2012 ( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program ( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN ( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT ( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM ( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004 UMUR (Bln/Th) ( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI NIHIL
-
Upload
indradestia -
Category
Documents
-
view
11 -
download
0
description
hghghm
Transcript of Form C1
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Februari 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Maret 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 April 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 5 JUNI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 JULI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Agustus 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 September 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Oktober 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Nopember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU A.n.Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dedeng Kostaman S, SE, Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19620406 198502 1 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 Desember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 Januari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 Februari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 Maret 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 April 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : APRIL TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
Mengetahui Bandung, Mei 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
NIHIL
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAKBULAN : JULI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
NIHIL
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, Juli 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C - KLBLAPORAN LIST CAMPAK KLINIS PADA KLB
PERIODE KLB :……………………………………………LOKASI KLB (DESA) :…………………………………………… NO. KLB :…………………………….KECAMATAN :…………………………………………… PUSKESMAS :…………………………….
PROPINSI : JAWA BARAT KABUPATEN : BANDUNG
NONAMA DESA
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL DIAMBIL SAMPEL DARAHVIT. A
KEADAAN AKHIR( 4 )
( 1 )DOSIS
Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH TIDAK YA / TDK HIDUP MATI
( Kampung, RT/RW) ( 2 ) ( 3 )
( 1 ) : TERMASUK KASUS YANG DIRAWAT / DIRUJUK DI RS
( 2 ) : ISI DENGAN :TAHUN IMUNISASI TERAKHIR
( 3 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG ( )
BULAN : ………………………… TAHUN : …………..
UMUR (Bln/Th) YA :
TGLTIDAK TAHU
KEPALA PUSKESMAS ……………………..…….
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
MINGGU1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DESA
SDF
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006
MINGGU1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DESA
GAJAHMEKAR 5 7 8 9 5 7 8 7 3 3 3
PAMEUNTASAN 3 6 4 5 5 6 6 6 1 1 1
JATISARI 3 4 3 6 3 5 4 3 2 1 1
JELEGONG 2 3 2 7 3 4 4 3 0 1 1
CIBODAS 1 1 3 6 3 3 3 2 2 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
JUMLAH 0 14 21 20 33 19 25 25 21 8 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " DIARE " WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTAWARINGIN TAHUN 2012
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " DIARE " WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTAWARINGIN TAHUN 2012
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Februari 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Maret 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 April 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 5 JUNI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 JULI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Agustus 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 September 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Oktober 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 2 Nopember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU A.n.Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dedeng Kostaman S, SE, Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19620406 198502 1 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 Desember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 3 Januari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 Februari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM
UMUR (Bln/Th)
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 Maret 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, 1 April 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : APRIL TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
VIT. AKEADAAN SEKARANG
( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
Mengetahui Bandung, Mei 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
3 JELEGONG
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2013
PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 GAJAHMEKAR
2 PAMEUNTASAN
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
NIHIL
3 JELEGONG
4 JATISARI
5 CIBODAS
Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2014
PUSKESMAS : SOREANG KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : SOREANG PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
1 SOREANG
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
NIHIL
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCING
5 SEKARWANGI
6 PARUNGSERAB
Mengetahui Bandung, Juli 2014( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
dr. PURWITASARI Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 1972 0819 200212 2 006 NIP. 19700405 199303 1 004
FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2014
PUSKESMAS : SOREANG KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : SOREANG PROPINSI : JAWA BARAT
NONAMA
DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A
KEADAAN SEKARANG( 5 )
( 1 )( Kampung, RT/RW)
Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
UMUR (Bln/Th)
NIHIL
1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCING
5 SEKARWANGI
6 PARUNGSERAB
Mengetahui Bandung, Agustus 2014( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
dr. PURWITASARI Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 1972 0819 200212 2 006 NIP. 19700405 199303 1 004( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
NIHIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNGJln. Raya Soreang Km 17 Telp. (022) 5897520 Soreang
BIODATA PETUGAS SURVEILANS
Kode Petugas (diisi Oleh DinKes)
Nama : …………………………………………………Tempat,Tanggal lahir : …………………………………………………NIP : …………………………………………………Pangkat/Gol : …………………………………………………Pendidikan Terakhir : …………………………………………………Rumah Sakit* : …………………………………………………Puskesmas* : …………………………………………………Laboratorium* : …………………………………………………Tugas pokok : 1. Surveilans 3. Lain-lain(Dilingkari) 2. PerawatAlamat 1. Rumah
Tel :2. Kantor
Tel :Alamat E-mail : …………………………………………………(Apabila ada) …………………………………………………
Foto (3x4)
Bandung, ………………………Petugas
……………………………….. (diisi)
