7/24/2019 Form Assessment Desa Sehat PELKESI

http://slidepdf.com/reader/full/form-assessment-desa-sehat-pelkesi 1/3

FORM ASSESMENT DESA SEHAT

Nama petugas assessment : ……………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal assessment : ……………………………………………………………………………………………………………….

Lokasi assessment : ……………………………………………………………………………………………………………….

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Dusun/Lin!

"! Data Demora#i Pen$u$u%

  Sumber Data :

Nama :

  Instansi :

  Kontak (alamat & telepon) : …………………………………..

Populasi L P Keterangan:

Jumla KK

Jumla !i"a

#a$i % '' bulan

nak '* taun

+mur ,'- taun

+mur ''/ taun

+mur '0 *1 taun

+mur 2 *1taun

Ibu amil

 2. KesehatanSarana Keseatan  3a Ti3ak Jumla

'. 4uma Sakit 555555 

-. Puskesmas 555555

. Pustu 5555555 

1. Polin3es 555555 

*. Klinik 555555 

,. Pos$an3u 555555 

6. Lainlain…. 555555 

Tenaga Keseatan  3a Ti3ak Jumla

'.Dokter 555555

-..Pera"at 555555 

.#i3an 555555 

1.7armasi 555555 

*.li Kesling 5 555555 

,.……… 555555 

Prasarana Pela$anan Keseatan

'. mbulan8e

-. Logistik obatobatan

. lkes 3asar

1. …………..

kses Transportasi menu!u Desa: 

Darat Laut9sungai93anauPen!elasan (8atatan):

kses menu!u Pela$anan keseatan 

Dekat JauPen!elasan (8atatan):

Jenis Transportasi $ang terse3ia

'………………………………………………..-……………………………………………….………………………………………………..

&!Ka$er Kesehatan Mas'ara%at

Jumla ka3er Lakilaki Perempuan Pen3i3ikan terakir

SDS;PS;

Hal 1/2

7/24/2019 Form Assessment Desa Sehat PELKESI

http://slidepdf.com/reader/full/form-assessment-desa-sehat-pelkesi 2/3

Kegiatan Pelatian $ang 3i3apatkan ;ateri pelatian Di<asilitasi ole:

'………………………………………………-……………………………………………….……………………………………………..

kti=itas Ka3er ' bulan - bulan sekali

'………………………………………………-……………………………………………….……………………………………………….

Dukungan stakeol3er kegiatan ka3er  3a Ti3ak

Jika a3a > siapa? ;itra lo8al 3engan apa sa!a:

(! Pen$i$i%an

SD S;P S;9Ke!uruan93ll

Jumla Sarana Pen3i3ikan

Tenaga Penga!ar

Komentar Kon3isi Pen3i3ikan maupun akses ke Pen3i3ikan:

)! Lin%unan /Mas'ara%at

Sumber ir Sanitasi (;@K) Peman<aatan pekarangan Lainlain

;ata air

Sumur

Sungai

Parit

Kolam

ir ta3a u!an

…………………………………

+mum

Keluarga

Sa$ur>ma$ur

+mbiumbian

potik i3up

Ternak

*! Keiatan E%onomi

;ata pen8aarian utama (komentar)

Pertanian Perkebunan Perikanan Peternakan

Potensi pengembangan ekonomi :

Komentar +mum 3ari asil lapangan :

4ekomen3asi 3an kebutuan untuk 3itin3aklan!uti :

Tan3a tangan petugas ssesment

Hal 2/2

7/24/2019 Form Assessment Desa Sehat PELKESI

http://slidepdf.com/reader/full/form-assessment-desa-sehat-pelkesi 3/3