ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. H USIA 13 TAHUN

DENGAN NEFROTIK SINDROM

DI RUANG PENYAKIT DALAM ANAK KENANGA LT. I

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

SULAEMAN 220112150003

YANITAWATI 220112150004

DIAN CHINTIA PRATIWI 220112150010

WIDYA INDAH PRATIWI 220112150020

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXX

BANDUNG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. H USIA 13 TAHUN

DENGAN NEFROTIK SINDROM

DI RUANG PENYAKIT DALAM ANAK KENANGA Lt. I

I. PENGKAJIAN ANAK

1. Identitas Klien

Nama :An.H

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 25 November 2002

Umur : 13 tahun 21 hari

Pendidikan terakhir : SLTP

Agama : Islam

Kultur : Sunda

Diagnosa Medis :Chronic Kidney Disease stage V dengan nefrotik

syndrome

Tgl. Dikaji :16 Desember 2015

Tgl. Masuk RS :28 Desember 2015

No Medrec :0001496327

Nama orangtua : Tn. E

Pekerjaan orangtua : Buruh

Pendidikan terakhir : SLTP

2. Alasan Masuk RS

Ayah klien mengatakan sebelum masuk RS, klien tampak bengkak pada seluruh

badan.

3. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada luka tempat akses untuk hemodialisa

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada luka tempat akses untuk hemodialisa tepatnya pada

vena subklavia dextra. Klien mengatakan nyeri terasa perih dan pegal ketika

digerakkan. Nyeri bertambah saat klien mengubah posisi dan berkurang dengan

istirahat. Klien mengatakan nyeri berada pada skala 3.

5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

Ayah klien mengatakan bahwa saat mengandung klien, ibunda klien berusia

< 30 tahun dengan riwayat kehamilan G3P2A0.

b. Natal

Klien dilahirkan spontan di bidan secara normal dengan berat badan 3 kg dan

panjang badan 49 cm.

c. Postnatal

Ayah klien mengatakan tidak ada perdarahan berlebihan dan infeksi setelah

persalinan. Klien langsung menangis, bergerak aktif, dan tidak menunjukkan

tanda kebiruan pada kulit. Ayah klien mengatakan setelah lahir anaknya

langsung mendapatkan imunisasi lengkap.

6. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu

Pemberian

Frekuensi Reaksi

Setelah

Pemberian

Frekuensi

1. BCG 0 bln 1x -

2. DPT (I,II,III) 2, 4, 6 bln 3x -

3. Polio (I,II,III,IV) 0, 2, 4, 6 bln 4x -

4. Campak 9 bln 1x -

5. Hepatitis 1, 6 bln 2x -

7. Riwayat Masa Lalu

Ayah klien mengatakan bahwa saat anaknya berada di bangku kelas 4 sekolah

dasar, klien tampak bengkak pada wajah. Ayah klien membawa klien ke RS di

Karawang. Ayah klien mengatakan bahwa saat itu, klien didiagnosa penyakit

ginjal.

8. Riwayat Keluarga

Menurut ayah klien dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit ginjal,

diabetes melitus, TBC, ataupun hipertensi.

9. Genogram

Keterangan : = Meninggal

= Laki - Laki

= Perempuan

= Klien

= Orang yang tinggal serumah

10. Riwayat Sosial

Klien merupakan anak ketiga dari empat orang bersaudara. Aktivitas keseharian

klien sebelum masuk rumah sakit adalah sekolah. Klien mengatakan memiliki

banyak teman, dan klien suka bermain motor dengan teman-temannya.

11. Kebutuhan Dasar

Kebutuhan Dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

a. Makan dan

Minum

Klien makan 3 kali

(pagi,siang,sore) perhari

ditambah dengan jajan

diluar rumah. Jajan di luar

rumah menurut ayah klien

tidak terpantau sehingga

tidak dapat diketahui apakah

makanan yang dikonsumsi

diluar rumah sehat atau

tidak.

Untuk minum, klien minum

6-8 gelas perhari.

Klien mengatakan makanan yang

diberikan dari rumah sakit tidak

enak dan terasa hambar.

Ayah klien mengatakan bahwa

klien kerap kali mengonsumsi

makanan yang dibeli dari luar

rumah sakit. Ayah klien sudah

mendapat perizinan dari dokter

atas keinginan klien mengonsumsi

makanan dari luar rumah sakit.

Ayah klien sudah memahami

bahwa makanan yang dikonsumsi

klien harus rendah garam dan

tidak berbumbu tajam.

Nafsu makan klien meningkat saat

mengonsumsi makanan yang

dibeli dari luar rumah sakit.

Pada saat pengkajian (16/12),

klien enggan mengonsumsi

sayuran.

Sementara itu untuk minuman,

ayah klien mengatakan bahwa

beberapa hari yang lalu anaknya

diminta untuk dibatasi asupan

carannya. Namun, sekarang sudah

tidak lagi, klien diperbolehkan

minum tanpa batasan. Ayah klien

mengatakan anaknya minum tiga

gelas / hari dengan jumlah ± 800

cc

b. Istirahat Malam hari ± 10 jam Menurut ayahnya, klien tidur pada

malam hari ± 10 jam (pukul

20.00-06.00 WIB)

c. Eliminasi

BAK

BAK biasanya sehari dapat

mencapai 4-5 kali

Dapat mencapai 3-4 kali dengan

jumlah 1500 ml

d. Eliminasi

BAB

Klien bisa BAB secara

mandiri. Dalam sehari

biasanya sekali BAB

dengan konsistensi yang

tidak menatap, terkadang

lembek. Warna keluarannya

kuning dengan jumlah yang

keluar sesuai intake

makanan.

Klien BAB rutin 1 x/ hari seperti

sebelum masuk rumah sakit.

Namun, Pada saat pengkajian

(16/12) klien mengatakan belum

BAB.

Klien mengatakan biasanya feses

padat berwarna kuning kecoklatan

e. Personal

hyigiene

Mandi 2x / hari

Keramas 3-4 x/ minggu

Sikat gigi 2x/hari

Potong kuku 1x/ minggu

Mandi 1x / hari dengan diseka

Keramas 1 x/ minggu

Sikat gigi 2x/hari

Potong kuku 1x/ minggu

f. Aktivitas Aktivitas pagi sampai

dengan siang hari adalah

belajar di sekolah. Ayah

klien mengatakan bahwa

klien lebih banyak

menghabiskan waktu di

Aktvitas klien lebih banyak

dihabiskan diatas tempat tidur.

Bermain handphone adalah

aktivitas yang kerap kali

dilakukan klien.

rumah. Klien memiliki hobi

memasak.

12. Pemeriksaan Fisik

TTV : N= 98x/menit R= 33x/menit S= 36,2˚C

BB : Sebelumnya 41 kg, Saat ini 43 kg.TB : 130 cm-Pertumbuhan

Berat badan tanpa edema.

Banyaknya edema dinilai pada setiap pasien dengan perhitungan edema

anasarka 30% berat badan, edema pelpebra 10% berat badan, edema palpebra

dan tibial 20% berat badan (Trihono, dkk. 2002).

BB saat ini dengan edema wajah 43 kg, BB tanpa edema 38, 7 kg.

Tinggi badan ideal usia 13 tahun

Berdasarkan grafik z-Score WHO (2007) tinggi badan klien 130 cm termasuk

kedalam kategori postur tubuh pendek, karena berada dalam rentang -3 pada

nilai z-Score .

Perhitungan BB ideal versi WHO ( 2007) dan Depkes (2010) (IMT / umur)

= BB/(TB)2

= 43/(1,30) 2

= 43/1,69

= 25,4 ( BMI memakai BB dengan edema pada wajah)

= BB/(TB)2

= 38, 7 /(1,30) 2

= 38, 7 /1,69

= 22,8 ( BMI klien dengan BB tanpa edema)

Menurut WHO (2007) dan Depkes (2010) jika anak perempuan umur 13 tahun

memiliki nilai IMT/umur = 25,4 atau 22, 8 berada pada Z-score dengan 1SD>

nilai z score klien< 2SD, Hal tersebut menunjukkan bahwa klien termasuk

kedalam kategori normal.

-Kebutuhan cairan

Rumus Holiday Segar dengan berat badan 43 Kg

= 1500 + (bb – 20) 20

= 1500 + ( 43 -20) 20

=1500 + 460

= 1960 cc/hari

Jadi kebutuhan cairan ideal anak 1.960 cc/hari

Pada kasus, klien mengalami edema pada palbebra maka perhitungan

kebutuhan cairan klien adalah

=(80% x BB saat ini ) x Kebutuhan cairan ideal anak

= 34,4 % x 1.960

= 674,24 cc / hari

-Kebutuhan Kalori

Rumus Harris Bennedict

Basal Energy Expenditure (BEE)

= 655 + 9,6 (Berat badan) + 1,7 (Tinggi badan ) – 4,7 (Usia)

= 655 + 9, 6 (43) + 1, 7 (130) – 4,7 (13)

= 1.227,7 kkal

Total Energy Expenditure (TEE)

=BEE x Faktor aktivitas

=1.227,7 x 1, 5 = 1.841,55 kkal

Kebutuhan Karbohidrat

= 824.685 kkal

Kebutuhan Protein 1,2-2,7 g/kgBB/Hari

= 51, 6 – 116,1 gram = 206,4 – 464.4 kkal

Kebutuhan Lemak 30 % dari total kebutuhan kalori

= 552.465 kkal

-Laju Filtrasi Glomeroulus

Wanita : ( 140 – umur ) x Berat badan X 0.85

72 x kreatinin serum= 14,81 ml/ menit. ( CKD stage V)

Perhitungan Total Body Water ( TBW ) dengan rumus Mellits-Cheek

Rumus TBW pada anak perempuan dengan tinggi badan ≥ 110,8 cm

= -10,313 + (0,252 x berat badan (kg) ) + (0,154 x tinggi badan ( cm))

Rumus perhitungan persentase edema

(TBW saat sakit – TBW ideal) x TBW ideal %

= (20,54 – 19,45 ) x (19,45 )%

= 0,21 %

a. Sitem Integumen

Inspeksi: distribusi rambut merata, rambut tidak rontok, warna rambut hitam,

rambut dan kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, kulit di seluruh

permukaan tubuh terlihat sesuai dengan kulit lainnya tidak pucat , tampak

pembengkakan pada wajah, kuku klien bersih.

Palpasi: teraba edema pada pipi, turgor kulit baik kembali dengan cepat, teraba

hangat

b. Sistem Pengindraan

Indra Penglihatan

Klien mengatakan mampu melihat dengan jelas dengan kedua mata.

Inspeksi: tampak bengkak pada palbebra kedua mata. bentuk mata simetris,

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek mata baik menutup

secara spontan.

Palpasi: terdapat edema pada palpebra kedua mata.

Indra Penghidu

Klien mengatakan mampu mengidentifikasi bau di lingkungan.

Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terlihat

kotoran, tidak ada hambatan bernapas.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Indra Pendengaran

Klien mengatakan mampu mendengar dengan jelas pada kedua telinga

Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, letak ujung atas telinga sejajar dengan

mata, tidak ada keluaran.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

Indra Pengecapan

Klien mengatakan mampu mengidentifikasi rasa pada makanan.

Inspeksi : lidah bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada stomatitis, pergerakkan

lidah bebas.

Indra Peraba

Inspeksi: tidak ada jaundice, tidak tampak pembengkakan

Palpasi: tdak terasa keringat berlebih, tidak ada nyeri tekan.

c. Sistem Pernafasan

Hidung

Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada polip dan terdapat pernapasan cuping

hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan (tidak ada sinusitis)

Paru-paru

Inspeksi: bentuk dada simetris, menggunakan otot-otot tambahan pada saat

bernapas, tidak ada lesi dan edema, warna kulit sama dengan warna kulit lain.

Perkusi: Kanan ICS 1-5 resonan, Kiri ICS 1-2 Resonan ICS 3-5 dullness.

Auskultasi: tidak ada terdengar suara nafas tambahan

d. Sitem Pencernaan

Mulut

Bibir pucat dan kering

Rongga mulut: Mukosa mulut basah, gigi bersih, salivasi baik, tidak terdapat

stomatitis

Lidah: warna merah tidak dilapisi oleh warna putih pada bagian lidah dan

pergerakan lidah baik.

Gigi : tumbuh lengkap, tidak ada karies

Tonsil : tidak ada pembengkakan

Leher

Tidak terdapat pembesan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, refleks

menelan baik

Abdomen

Inspeksi: abdomen tampak datar

Auskultasi: bising usus 8 x / menit

Palpasi: perut klien teraba lembut pada 4 kuadran abdomen

Perkusi: dullnes 4 kuadran abdomen kuadran

e. Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi :konjungtiva anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, iktus cordis

normal berada pada ICS 5 kiri midklavikula.

Palpasi : akral teraba hangat, pulsasi denyut nadi karotis, brakial, dan pedis

teraba kuat , CRT kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.

Perkusi : kanan ICS 1-5 resonan, Kiri ICS 1-2 Resonan ICS 3-5 dullness.

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),

tidak ada bunyi jantung tambahan.

f. Sitem Perkemihan

Ayah klien mengatakan bahwa sampai saat ini (16/12), klien telah menjalani 3

kali hemodialisa

Inspeksi:tidak tampak distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia,

tidak ada keluhan saat miksi, warna urin kuning jernih, hematuria (-).

‘Palpasi: tidak teraba distensi kandung kemih, tidak terasa nyeri tekan.

g. Sistem Endokrin

Inspeksi :tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid

Palpasi: :tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid

h. Sistem muskuloskeletal

Ekstremitas Atas

Inspeksi : bentuk ukuran simetris, pergerakan kanan dan kiri bebas bergerak ke

segala arah, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 kanan/kiri.

Palpasi: tidak teraba edema.

Ekstremiatas Bawah

Inspeksi: bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun

kontraktur sendi, ROM ekstremitas bawah bebas bergerak ke segala arah,

kekuatan otot 5/5 kanan/kiri, tes babinski +/+, tes homan sign -/-,

Palpasi : tidak teraba edema.

13. Pemeriksaan perkembangan

Klien berada pada tahap perkembangan remaja awal. Pada awal masa remaja,

seseorang mulai memperhatikan perubahan bentuk fisik dan merasakan pandangan

orang lain terhadap dirinya. Terjadinya perubahan fisik tersebut meningkatkan

ketegangan emosi pada remaja (Hurlock, 2004). Selain itu, pada masa ini juga para

remaja mulai melepaskan diri dari ketergantungan kepada orang tua dan cenderung

beraktivitas bersama teman sebaya (Nelson, 2000).

Ciri perkembangan remaja awal tampak pada diri klien, klien lebih memilih teman

dekat perempuan sebagai tempat bagi klien mencurahkan perasaannya. Selain itu,

klien mulai memperhatikan pembengkakan pada wajahnya. Klien kerap kali

mendapat kekerasan verbal berupa ejekkan dari teman-temannya. Hal tersebut

membuat klien merasa malu dengan perubahan pada wajahnya.

14. Pemeriksaan Psikososial Klien:

Harga Diri

Klien mengatakan malu dengan kondisi wajahnya yang mengalami pembengkakan.

Klien mengatakan kerap kali mendapat ejekkan verbal dari teman sekolahnya.

Gambaran Diri

Selama interaksi berlangsung, kontak mata dengan klien kurang terjaga. Klien

enggan memberikan keterangan saat diminta memberikan penjelasan mengenai

pembengkakan pada wajah. Klien tampak asik bermain dan menonton youtube

melalui gadget miliknya.

Peran

Klien anak ketiga dari 4 bersaudara. Klien memiliki 1 adik laki-laki yang masih

bersekolah di SD. Dalam keluarga klien berperan sebagai kk yang dekat dengan

adiknya. Selain itu juga klien masih bersekolah di SLTP.

Ideal Diri

Klien berharap bengkak pada wajah segera hilang. Klien ingin segera pulang untuk

berkumpul dengan keluarga di rumah. Klien ingin bersekolah kembali. Selain itu,

klien ingin melakukan hobi memasaknya di rumah, klien berharap menjadi seorang

koki professional.

15. Pemeriksaan Psikologis Ayah Klien :

Ayah klien sangat mendukung proses perawatan dan penatalaksanaan medis pada

anaknya. Ayah klien berharap klien dapat sehat kembali agar bisa melanjutkan

aktivitas sekolah dan melakukan hobi memasak klien di rumah.

16. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium Darah ( Tanggal 16 Desember 2015 Pukul 05. 00 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 HEMATOLOGI

Hematologi 14 Parameter

Hemoglobin 8,0 11.5~ 15.5 g/dL

Hematokrit 23 35~ 45 %

Eritrosit 3,10 4.19~ 5.96 Juta/uL

Leukosit 26300 4500 ~ 13500 mm/3

Trombosit 251000 150000 ~ 450000 mm/3

Index Eritrosit

MCV 74,5 77 ~ 95 fL

MCH 25,8 25 ~ 33 Pg

MCHC 34,6 31 ~ 37 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-6 %

Batang 1 3-5 %

Segmen 88 33-59 %

Limfosit 8 33-50 %

Monosit 2 2-10 %

KIMIA KLINIK

CRP Kuantitatif 0,5 <5 mg/L

Natrium (Na) 132 135 – 145 mEq/L

Kalium (K) 4,5 3.6 – 5.5 mEq/L

Klorida (Cl) - 98-108 mEq/L

Kalsium (Ca Bebas) 4,73 4.7-5.2 mEq/L

Pemeriksaan USG Ginjal, Ureter, dan Buli (Tanggal 3 Desember 2015)

Ginjal

Kanan: ukuran tampak mengecil, parenkim homogen, intensitas gema meningkat. Batas

tekstur parenkim dengan central echomplek kurang jelas. Tidak tampak bayangan

hiperekhoik dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak

terdeteksi, tampak koleksi cairan di sekitarnya.

Kiri: ukuran mengecil, parenkim homogen, intensitas gema meningkat. Batas tekstur

parenkim dengan central echomplek kurang jelas. Tidak tampak bayangan hiperekhoik

dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi,

tampak koleksi cairan di sekitarnya.

Vesika urinaria

Kurang terisi penuh, permukaan rata, dinding tidak menebal, tidak tampak bayangan

hiperekhoik dengan acoustic shadow. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya.

Kesan:

Awal proses kronis ginjal bilateral

Ascites

USG Vesika urinaria saat ini tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Renografi ( Tanggal 14 Desember 2015)

Deskripsi:

Uncorrected GFR ginjal kiri : 1,14 ml/menit

Uncorrected GFR ginjal kanan: 1,64 ml/ menit

Uncorrected GFR total : 2,78 ml/ menit

Dari pencitraan, tampak penangkapan radioaktivitas pada kedus ginjal sangat kurang.

Dari renogram kedua ginjal, setelah fase inisial, tampak kurva berjalan tidak beraturan.

Kesimpulan : gambaran renogram demikian menunjukkan fungsi kedua ginjal sangat

kurang.

17. Terapi

Beberapa terapi yang diterima klien adalah sebagai berikut:

Metil prednisolone 16 mg tablet PO 2-1-0

Amlodipine 5 mg tablet P.O 1 x 5 mg

Spironolakton 25 mg tablet 2 x 25 mg PO

Ceftriaxone 1 gr vial 1 x 1 gr IV

Callos 500 mg tablet 2 x 1 tablet PO

KCL pulvus 3 x 700 mg PO

Hemapo 0,6 cc 2000 U SC

I. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif:

-Ayah klien mengatakan

sebelum masuk RS, klien

tampak bengkak pada seluruh

badan.

Data Objektif:

-Saat ini. tampak bengkak pada

palbebra kedua mata dan pipi.

-Hb 8 g/dL

-Ht 23%

-Berat badan klien sebelum 41 kg, Saat ini 43 kg.- Pemberian Spironolakton 25

mg tablet 2 x 25 mg PO

Peningkatan Permiabilitas

Glomerolus

Pengeluaran albumin melalui urin

Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

Tekanan onkotik plasma menurun

tekanan hidrostatik meningkat

Perpindahan cairan dari sistem

vaskuler ke ruangan extraseluler

(transudasi air dan elektrolit ke

ruang intersisial)

Hipovolemia

Mengaktifkan sistem renin

angiotensinogen

Angiotensinogen → angiotensin I

Angiotensin I→ II oleh enzim

konversi di dalam kapiler paru

Vasokontriksi arteriola perifer dan

merangsang sekresi aldosteron

Kelebihan

Volume Cairan

Aldosteron meningkat

Reabsorpsi natrium dan air

Edema

Kelebihan Volume Cairan

Data Subjektif:

- Klien mengeluh nyeri pada

luka tempat akses untuk

hemodialisa tepatnya pada vena

subklavia dextra.

- Ayah klien mengatakan bahwa

sampai saat ini (16/12), klien

telah menjalani 3 kali

hemodialisa

Data Objektif:

-Leukosit 26.400 mm/3

-Diagnosa medis klien

-Pemberian obat Metil

prednisolone 16 mg tablet PO 2-

1-0

- Pemberian Ceftriaxone 1 gr

vial 1 x 1 gr IV

Gangguan imunitas

Sel T dalam sirkulasi menurun

Pengeluaran Ig G dan Ig A

Peningkatan permeabilitas

glomerulus

Kerusakan Glomerulus

Diagnosa nefrotik sindrom

Pemberian obat steroid

Merusak kerja fagositosit enzim

yang bekerja pada membran

lisosom

Bakteri cenderung tidak

dihancurkan.

Risiko Infeksi

Atau

Risiko Infeksi

Peningkatan Permiabilitas

Glomerolus

Pengeluaran albumin melalui urin

Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

Tekanan onkotik plasma menurun

tekanan hidrostatik meningkat

Perpindahan cairan dari sistem

vaskuler ke ruangan extraseluler

(transudasi air dan elektrolit ke

ruang intersisial)

Hipovolemia

Penurunan Cardiac output

Hipoperfusi ke ginjal

Kekurangan suplai oksigen pada

nefron

Kerusakkan nefron

Gagal ginjal akut

Penatalaksanaan hemodialisa

Terdapat luka tempat akses untuk

hemodialisa tepatnya pada vena

Data Subjektif:

-Klien mengatakan malu dengan

kondisi wajahnya yang

mengalami pembengkakan.

-Klien mengatakan kerap kali

mendapat ejekkan verbal dari

teman sekolahya.

Data Objektif:

-Selama interaksi berlangsung,

kontak mata dengan klien

kurang terjaga.

-Klien enggan memberikan

keterangan saat diminta

memberikan penjelasan

mengenai pembengkakan pada

wajah.

- Klien tampak asik bermain

dan menonton youtube melalui

gadget miliknya.

Edema Wajah

Bulying di sekolah

(klien mendapat ejekkan verbal

dari temannya

Harga diri rendah situasional

Klien malu dengan penampilan

wajahnya

Gangguan Citra Tubuh

Gangguan Citra

Tubuh

Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan Volume Cairan b/d Peningkatan Permeabilitas Glomerolus

2. Risiko Infeksi b/d Gangguan Imunitas Tubuh

3. Gangguan Citra Tubuh b/d Edema pada wajah

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. H RUANGAN : Kenanga I

NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Kelebihan Volume Cairan

berhubungan dengan

Peningkatan Permeabilitas

Glomerolus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien akan: ( Hasil NOC)-Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet.-Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan.-Mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk pasien.-Tidak mengalami napas pendek.-Hematokrit dalam batas normal.

1. Manajemen Cairan ( NIC)

-Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya.-Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.

-Pantau hasil laboratorium yang relavan terhadap retensi cairan (misalnya peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urine).-Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crackle, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher dan asites) sesuai keperluan.2. Anjurkan klien untuk tirah baring dan pembatasan aktivitas fisik.

1. Evaluasi harian keberhasilan terapi,dasar pemberian tindakan.- Mengkaji retensi cairan.

- Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian

- Mengkaji fungsi ginjal, sumber informasi indikasi kelebihan cairan.

- Sumber informasi indikasi kelebihan cairan,

2. Estimasi penurunan edema.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Kolaborasi-Berikan obat Metil prednisolone 16 mg

tablet PO 2-1-0.

-Berikan obat Amlodipine 5 mg tablet

P.O 1 x 5 mg dan obat Spironolakton 25

mg tablet 2 x 25 mg PO.

-Berikan Hemapo 0,6 cc 2000 unit

melalui SC

-Menurunkan ekskresi proteinuria dengan menurunkan permeabilitas glomerulus.

- Pemilihan kedua obat – obatan ini didasarkan pada gangguan imunologis dari keadaan penyakit. Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan berlebihan. –

- Efek samping dari obat metil prednisolon jika obat dilanjutkan terus dan diperpanjang dapat menimbulkan hipertensi.

- Hemapo diberikan untuk mengatasi anemia pada klien.

2 Risiko Infeksi

berhubungan dengan

Gangguan Imunitas Tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien dan keluarga akan: ( Hasil NOC) -Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.

1.Pengendalian Infeksi ( NIC)-Ajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar.-Terapkan kewaspadaan universal.

2.Pantau tanda dan gejala infeksi

1. Mencegah Infeksi berulang- Memutuskan mata rantai

penyebaran infeksi- Meminimalkan pajanan

pada organime infektif

2. Perubahan suhu tubuh, denyut

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

-Memperlihatkan higiene personal yang adekuat.-Mengidentifikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal-Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi.-Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan.

( misalnya suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka,penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise).

3.Pantau hasil laboratorium ( hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum, dan albumin).

4. Amati penampilan praktik hygiene personal

Kolaborasi-Berikan obat Ceftriaxone 1 gr vial 1 x 1

gr IV

jantung, penampilan luka,penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise merupakan indikasi awal terjadinya infeksi.

3. Sebagai sumber informasi terkait risiko infeksi pada pasien.

4. Sebagai cara meminimalkan terjadinya penyebaran infeksi.

- Pemberian antibiotik spektrum luas untuk menurunkan risiko infeksi pada anak yang mendapatkan obat steroid.

3 Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Edema pada Wajah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jamPasien akan: ( Hasil NOC)- Meningkatkan keterbukaan dan hubungan saling percaya.

1. Peningkatan Citra Tubuh ( NIC )-Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan.-Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik

1. Ketidaksukaan terhadap perubahan fisik mengindikasikan kesulitan dalam membangun koping

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

-Mengidentifikasi kekuatan personal.-Mengenali perubahan aktual pada tubuh.-Menunjukkan penerimaan penampilan.-Bersikap realistik mengenai hubungan antara tubuh dan lingkungan.-Melakukan tindakan

fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja.-Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien.-Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia pasien menyangkut citra tubuh.-Pantau frekuensi pernyataan kritik diri.

2.Beri dorongan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan.

3.Dukung mekanisme koping yang biasa digunakan pasien:sebagai contoh tidak meminta pasien untuk mengeksplorasi perasaannya jika pasien tampak enggan melakukannya.4. Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan personal yang dimiliki.

individu- Pada awal masa remaja, seseorang mulai memperhatikan perubahan bentuk fisik dan merasakan pandangan orang lain terhadap dirinya (Hurlock, 2004).. -Terjadinya perubahan fisik tersebut meningkatkan ketegangan emosi pada remaja (Hurlock, 2004).

2. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk mengeskpresikan dirinya dan sebagai cara mengidentifikasi koping pasien dan keluarga.

3. Meningkatkan kontrol diri sendiri atas terjadinya perubahan fisik.

4. Dengan mengidentifikasi membantu pasien memunculkan aspek positif

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

yang dimiliki pasien.

III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. H RUANGAN : Kenanga I

NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS

Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

16-12-2015 08.30 1 Menimbang berat badan klien S = Ayah klien mengatakan BB anaknya

dari BB sebelumnya.

O = BB sebelumnya 41 kg, BB saat ini

43 kg

16-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Antibiotik dan obat

kortisoteroid pada klien Ceftriaxon 1 gr

IV

Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO

O= Klien tampak tenang, klien mampu

meminum obat secara oral.

16-12-2015 12.00 1 Mencatat asupan dan haluaran yang

akurat.

S = -Ayah klien mengatakan dalam 1

hari anaknya minum 3 gelas air

putih (@ 200 ml).

-Ayah klien mengatakan sejak

kemarin sampai pagi ini anaknya

baru BAK 3x

16-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16

mg 1 tab PO

S= - klien mengatakan akan minum

obatnya setelah makan siang

O = klien dapat meminum obat secara

oral.

16-12-2015 13.15. 3 Memberikan dorongan klien untuk

mengungkapkan perasaannya

S = - Klien mengatakan malu dengan

kondisi wajahnya yang

mengalami pembengkakan.

- Klien mengatakan kerap kali

mendapat ejekkan verbal dari

teman sekolahnya.

O = - Selama interaksi berlangsung,

kontak mata dengan klien

kurang terjaga.

-Klien enggan memberikan

keterangan saat diminta

memberikan penjelasan

mengenai pembengkakan pada

wajah.

- Klien tampak asik bermain dan

menonton youtube melalui gadget

miliknya.

17-12-2015 O8.00 1 Menimbang BB klien O = BB klien = 42 kg

17-12-2015 O8.30 1,2 Memantau hasil laboratorium klien O = - Hb = 7,4g/dl

Ht = 21 %

Leukosit = 29.300 mm/3

Eritrosit = 2,87juta/ul

MCV = 73,5 fl

MCH = 25,8 pg

Ureum = 102

Kreatinin = 4,32

17-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Antibiotik dan obat

kortisoteroid pada klien Ceftriaxon 1 gr

IV

Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO

O= Klien tampak tenang, kilen dapat

meminum obat oral dengan baik.

17-12-2015 10.00 1 Menganjurkan klien untuk tirah baring

lama, membatasi aktivitas klien dan

menjelaskan tujuan tindakan yang

S= Klien mengatakan bersedia untuk

lebih banyak melakukan aktivitas di

diberikan tempat tidur.

O = Klien mengikuti anjuran perawat.

17-12-2015 11.00 3 Membantu klien mengidentifikasi kekuatan personal yang dimiliki.

S = Klien mengatakan memiliki hobi

memasak,

O = -Wajah klien tampak tersenyum

- kontak mata kurang terjaga, klien

tampak asik dengan gadget

miliknya.

17-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16

mg 1 tab PO

S= - klien mengatakan akan minum

obatnya setelah makan siang

O = - klien dapat meminum obat secara

oral.

17-12-2015 16.45 1 Memberian obat injeksi Hemapo 0,6 cc

via IM

O = awalnya klien menolak disuntik, tapi setelah dibujuk ayahnya, klien bersedia untuk disuntik

18-12-2015 O8.00 1, Menimbang BB O = BB klien = 41 kg sebelumnya 42 kg

18-12-2015 08.30 1 Mencatat asupan dan haluaran yang

akurat

S = Ayah klien mengatakan bahwa

klien minum 2,5 gelas dan

mengeluarkan urin 1.000 ml

O= Infus Dextrose 2 x 5 % 1kolf, air

metabolism oksidatif 300 cc,

Input = Output +IWL ( 41 kg x 15 cc)

1000+500+300+= 1000+ 615 cc

1800= 1615

18-12-2015 08.45 1 Memantau indikasi kelebihan atau retensi

cairan.

S= Ayah klien mengatakan wajah

anaknya masih tampak bengkak.

O = Edema disekitar wajah (+)

18-12-2015 09.00 1,2 Memberikan injeksi Ceftriaxon 1 gr IV

dan

Methyl Prednisolon 16 mg 2 tab PO

S= Klien mengatakan sedikit nyeri saat

obat injeksi diberikan

O= Klien tampak tenang, klien dapat

meminum obat secara oral

18-12-2015 10.00 2 Mengajarkan klien dan keluarga teknik

mencuci tangan yang benar.

O= Klien dan keluarga memperhatikan

perawat melakukan cuci tangan yang

benar.

-Klien dan keluarga dapat

mendemontrasikan teknik mencuci

tangan

18-12-2015 12.00 3 Mendukung mekanisme koping yang

biasa digunakan pasien:sebagai contoh

tidak meminta pasien untuk

mengeksplorasi perasaannya jika pasien

tampak enggan melakukannya

O = - Klien tampak sibuk bermain

dengan gadgetnya.

- Tidak ada kontak mata

18-12-2015 12.30 2 Mengukur Tanda- tanda vital O = TD = 130/90mmHg, Nadi = 80 x/

menit, RR = 25 x/ menit, Suhu =

36,7℃.

18-12-2015 13.00 1 Memberikan Obat Methyl Prednisolon 16

mg 1 tab PO

S= - klien mengatakan akan minum

obatnya setelah makan siang

O = klien mampu meminum obat

secara oral.

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. H RUANGAN :Kenanga I

NO MEDREC : 0001496327 DIAGNOSA : CKD stage V + NS

Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan : SOAP

1 18-12-2015

14.00

1 S

O

A

P

Ayah klien mengatakan wajah anaknya masih

bengkak.

Edema pada wajah (+)

BB sekarang = 41 kg sebelumnya 43 kg

Hb = 7,4 g/dl

Ht = 21 %

MCV = 73,3 fl

MCH = 25,5 pg

Ureum = 102

Kreatinin = 4,32

Masalah Kelebihan Volume Cairan teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi ;

- Timbang BB setiap hari

- Catat asupan dan haluaran yang akurat

- Pantau Hasil Laboratorium

- Lanjutkan pemberian terapi sesuai indikasi

2 18-12-2015

14.00

2 S

O

Klien mengatakan nyeri pada luka tempat akses untuk

hemodialisa tepatnya pada vena subklavia dextra.

Skala nyeri 2

Wajah tampak datar

Terdapat selang CVP pada subklavia dextra

Leukosit 29.300 mm/3

O

P

Masalah Resiko Infeksi belum teratasi

Lanjutkan Intervensi

- Evaluasi kembali teknik cuci tangan yang

benar pada klien dan keluarga

- Terapkan kembali kewaspadaan universal

pada klien

- Pantau kembali Hasil laboratorium klien

-Lanjutkan pemberian terapi antibiotik sesuai

indikasi

3 18-12-2015

14.00

3 S

O

A

P

Klien mengatakan tidak tahu kenapa temannya

mengejek dirinya

Klien tampak asik bermain dengan gadgetnya

Masalah gangguan citra diri belum teratasi

Lanjutkan intervensi :

- Berikan penguatan positif terhadap kekuatan

personal pada klien.

PENGKAJIAN RISIKO JATUH (HUMPHY DUMPHY)Rabu, 16 Desember 2015

Parameter Kriteria Nilai Skor

Umur

< 3 tahun 4

23-7 tahun 37-13 tahun 2≥13 tahun 1

Jenis KelaminLaki-laki 2

1Perempuan 1

Diagnosis

Kelainan Neurologi 4

1

Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas, anemia), dehidrasi, anoreksi, sakit kepala, sinkop/pusing)

3

Kelainan psikis/perilaku 2Diagnosis lain 1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak

4

1Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/pencahayaan

3

Pasien berada di tempat tidur 2Rawat jalan 1

Respon Terhadap Operasi/obat

penenang/ efek anestesi

Dalam 24 jam 3

1Dalam 48 jam 2≥ 48 jam/tidak ada 1

Penggunaan Obat

Bermacam-macam obat digunakan: obat sedative (diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik

3

1

Salah satu pengobatan diatas 2Pengobatan lain/tidak ada 1

Skor 7-11 : resiko rendah untuk jatuhSkor ≥: resiko tinggi untuk jatuh

Skor minimal : 7

Skor Maksimal : 231

Total skor 8 (7-11 = resiko rendah untuk jatuh)

SKRINING RISIKO DEKUBITUS Rabu, 16 Desember 2015

1 2 3 4 SkorPersepsi dan sensori

Keterbatasan penuh

Sangat terbatas

Keterbatasan ringan

Tidak ada keterbatasan

4

KelembababLembab terus

menerusSangat lembab

Kadang-kadang lembab

Tidak ada lembab

3

AktivitasDi tempat

tidurDiatas kursi

Kadang-kadang berjalan

Sering berjalan

4

MobilisasiTidak dapat

bergerak

Pergerakan sangat terbatas

Keterbatasan ringan

Tidak ada keterbatasan

4

Status Nutrisi

Sangat burukTidak

adekuatadekuat Baik sekali

4

Friksi /gesekan

bermasalahPotensi masalah

Tidak ada masalah

3

Total skor 22

Definisi : < 10 : resiko sangat tinggi 13-14 : risiko sedang

19 > : risiko rendah atau tidak beresiko 10-12 : risiko tinggi 15-18 : berisiko

‘

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, R.E. MD, dkk. 2000. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3 Edisi 15. Jakarta : EGC.

Doenges, ME; Moorhouse, MF; Geissler, AC. 2000.Rencana Auhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Hendarto, A. & Nasar, S. 2002. Akses Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Sari

Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002: 227 – 234 Available at :

http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/3-4-6.pdf.

Hurlock, E. B. 2004. Psikologi Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang Kehidupan Edisi V alih bahasa Istiwidayanti dan Soedjarwo. Jakarta: Erlangga.

Jackson, M; Jackson, L. 2011.Panduan Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta: Erlangga

Nelson. 2010. Esensi Pediatri Nelson Edisi 4 alih bahasa oleh Samik Wahab. Jakarta : EGC.

Novina, Gurnida, D.A, Sekarwana, N. 2014. Korelasi Kadar Albumin Serum dengan

Persentase Edema pada Anak , Penderita Sindrom Nefrotik dalam Serangan.

pISSN: 0126-074X; eISSN: 2338-6223;

http://dx.doi.org/10.15395/mkb.v47n1.408. Available at :

http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/mkb/article/viewFile/408/pdf_170.

Trihono, P.P, Marwali, E. M, Alatas, H , Tambunan, T , Pardede, S. 2002. Pengaruh

Lama Pengobatan Awal Sindrom Nefrotik terhadap Terjadinya Kekambuhan.

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002: 2 – 6. Available at :

http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/4-1-2.pdf

WHO. 2007. Child Growth Standard. Available at :

http://www.who.int/growthref/cht_hfa_girls_z_5_19years.pdf?ua=1.

Wilkinson, J.M & Aherm, N. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.

Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.