SINDROM NEFROTIK

I. PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik pertama kali ditemukan pada abad ke-15. Kemudian,

Volhard dan Fahr menggunakan kata nephrosis untuk menggambarkan

klasifikasi penyakit ginjal bilateral. Saat ini, sindrom nefrotik dikenal sebagai

penyakit kronik yang umum pada anak. Kumpulan bentuk sebagai karakterisasi

dari sindrom nefrotik timbul dari perubahan primer yang terjadi pada barrier

selektif dari dinding kapiler glomerular, yang tidak lama lagi mampu

merestriksi kehilangan protein kurang dari 100 mg/m2 permukaan tubuh setiap

hari.(1)

Walaupun sindrom nefrotik mungkin timbul bersama-sama dengan

banyak penyakit serta kelainan ginjal, bentuk yang paling umum pada sindrom

nefrotik primer yang timbul bersama-sama dengan gangguan extrarenal. Selain

itu , sindrom nefrotik pada anak adalah konsekuensi dari inflamasi atau iskemik

glomerular atau akibat gangguan ginjal yang diturunkan secara genetik.

Walaupun patogenesis dari sindrom nefrotik idiopatik pada anak masih belum

jelas, namun petunjuk yang penting meliputi identifikasi mutasi gen yang

mengkode secara fungsional protein sel epitel glomerular (podosit).Empat

komponen utama dari sindrom nefrotik meliputi, bengkak, protein signifikan

pada urin, kadar protein darah yang rendah (albumin) dan peningkatan kadar

kolesterol. Peningkatan kadar kolesterol pada sindrom nefrotik tidak menjadi

perhatian jangka panjang.(1,2)

II. DEFINISI

Sindrom nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai

pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari

proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang

dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-

1

100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun

hingga kurang dari 2,5 gram/dl.(2,3)

III. EPIDEMIOLOGI

Sindrom nefrotik idiotpatik mengenai 16 dari 100.000 anak, yang

membuat kondisi ini menjadi salah satu penyakit ginjal anak yang umum

ditemukan. Pendekatan terapeutik sindrom nefrotik pada anak ini berdasarkan

studi oleh the International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC).

Antara tahun 1967 dan 1974, 521 anak dengan sindrom nefrotik ditinjau dengan

klasifikasi histologis minimal change (MCNS) (77.1%), focal segmental

glomeruosclerosis (FSGS) (7.9%), membranoproliferative glomerulonephritis

(6.2%), dan lainnya (8.8%).(4)

Sindrom nefrotik pada anak didapatkan pada semua usia namun yang

paling sering terjadi antara usia 1½ dan 5 tahun. Dan tampaknya lebih sering

mengenai anak laki-laki dibandingkan degan anak perempuan.(5)

IV. ETIOLOGI

Sindrom nefrotik bukan merupakan penyakit ginjal yang spesifik.

Kelainan ini dapat timbul pada kelainan ginjal yang rusak unit penyaringannya

sehingga protein dapat ditemukan di urin. Bebarapa penyakit yang dapat

menyebabkan sindrom nefrotik, seperti diabetes dan lupus.(2)

Sindrom nefrotik bisa terjadi akibat berbagai glomerulopati atau penyakit

menahun yang luas. Sejumlah obat-obatan yang merupakan racun bagi ginjal

juga bisa menyebabkan sindroma nefrotik. Sindrom nefrotik biasa berhubungan

dengan kepekaan tertentu. Beberapa jenis sindrom nefrotik: (3)

1. Sindrom nefrotik infantil primer, terdiri dari:

Sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari:

Sindrom nefrotik kelainan minimal

Glomeruloskelerosis fokal segmental

2

Glomerulonefritis membranosa

Sklerosis mesangial difus (SMD, diffuse mesangial sclerosis)

Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom

malformasi:

Sindrom Denys-Drash (SDD)

Sindrom Galloway-Mowat

Sindrom Lowe (3,6)

2. Sindrom nefrotik infantil sekunder atau didapat yang terjaid karena:

Infeksi : sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria,

toksoplasmosis, HIV.

Toksik : merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated

epimembranous nephritis

Lupus Eritematosus sistemik

Sindrom hemalitik uremik

Reaksi obat

Nefroblastoma atau tumor wilms.

Sindrom nefrotik secara gambaran histologik

International Collaboratif Study of Kidney Disease in Children

(ISKDC) telah menyusun klasifikasi histopatologik Sindrom Nefrotik

Idiopatik atau disebut juga SN Primer sebagai berikut:

Minimal Change= Sindrom nefrotik minimal (SNKM)

Glomeroluklerosis fokal

Glomerulonefritis floriferatif yang dapat bersifat

-          Difus eksudatif

-          Fokal

-          Pembentukan crescent (bulan sabit)

-          Mesangial

-          Membranoproliferatif

3

Nefropati membranosa

Glomerulonefritis kronik(3,6)

3. Sindrom Nefrotik menurut terjadinya

Sindrom Nefrotik Kongenital

Pertama kali dilaporkan di Finlandia, sehingga disebut juga SN

tipe Finlandia. Kelainan ini diturunkan melalui gen resesif. Biasanya anak

lahir  premature (90%), plasenta besar (beratnya kira-kira 40% dari berat

badan). Gejala asfiksia dijumpai pada 75% kasus. Gejala pertama berupa

edema, asites, biasanya tampak pada waktu lahir atau dalam minggu

pertama. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai hipoproteinemia,

proteinuria massif dan hipercolestrolemia. Gejala klinik yang lain berupa

kelainan congenital pada muka seperti hidung kecil, jarak kedua mata

lebar, telinga letaknya lebih rendah dari normal. Prognosis jelek dan

meninggal karena infeksi sekunder atau kegagalan ginjal. Salah satu cara

untuk menemukan kemungkinan kelainan ini secara dini adalah

pemeriksaan kadar alfa feto protein cairan amnion yang  biasanya

meninggi. (3,6)

Sindrom Nefrotik yang didapat:

Termasuk disini sindrom nefrotik primer yang idiopatik dan sekunder.(3,6)

V. PATOGENESIS

Pada pemabahasan selanjutnya, yang dimaksud dengan SN adalah

Sindrom Nefrotik yang idiopatik dengan kelainan histologik yang berupa

SNKM. Terdapat beberapa teori yang terjadi pada anak yaitu(7)

1. Soluble Antigen Antibody Complex (SAAC)

Antigen yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga

terjadi reaksi antigen antibody larut dalam darah. SAAC ini kemudian

4

menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga

komplemen C3 akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit yang

kemudian terperangkap dibawa epitel capsula bowman yang secara

imunofloresensi terlihat beberapa benjolan yang disebut HUMPS

sepanjang membran basalis glomerulus berbentuk granuler atau noduler.

Komplemen C3 yang ada dalam HUMPS inilah yang menyebabkan

permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein, dan lain-lain

dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai didalam urin.(1,7)

2. Perubahan elektrokimia

Selain perubahan struktur mbg, maka perubahan elektrokemis dapat

juga menimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa

kelainan terpenting pada glomerulus berupa gangguan fungsi elektrostatik

(sebagai sawar glomerulus terhadap filtrasi protein) yaitu hilangnya fixed

negatif ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat

hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein

berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat

keluar bersama urin.(1,7)

VI. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis sindroma nefrotik meliputi:

1. Edema

Dulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik plasma

akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium (teori underfill). Hipovolemi

menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan

katekolamin plasma serta penurunan atrial natriuretic peptide (ANP).

Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume plasma, meningkatkan

laju filtrasi glomerulus dan ekskresi fraksional natrium klorida dan air yang

menyebabkan edema berkurang. Peneliti lain mengemukakan teori overfill.

5

Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma

yang rendah serta peningkatan ANP. Beberapa penjelasan berusaha

menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan

edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma

menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat

selama fase diuresis. (5,9)  

2. Proteinuri

Proteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar

berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular) dan hanya sebagian

kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas

membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas

glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama yang diekskresikan

dalam urin adalah albumin. Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung

dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase protein plasma yang lebih

besar dari 70 kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya dibatasi

oleh charge selective barrier (suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size

selective barrier. Pada nefropati lesi minimal, proteinuri disebabkan terutama

oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati membranosa

disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity. (5,9)

3.   Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin

dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati

biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan

albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun. 

4. Hiperlipidemia

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density

lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein

(HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan

6

peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer

(penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate

density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid

distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. (5,9)  

5.   Lipiduri

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin.

Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis

glomerulus yang permeabel. (5,9)

6. Hiperkoagulabilitas

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein

S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor

V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit,

perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX,

XI). (5,9)

7. Kerentanan terhadap infeksi

Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan

lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan

peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti

Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga terjadi

gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni

dan peritonitis. (5,9)

Gejala awal Sindrom Nefrotik dapat berupa: 

1. Berkurangnya nafsu makan

2. Pembengkakan kelopak mata

3. Nyeri perut

4. Pengkisutan otot

5. Pembengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air

7

6. Air kemih berbusa.(5,9)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urin

Albumin:

Kualitatif: ++ sampai ++++

Kuantitatif: >50 mg/KgBB/hari (diperiksa memakai

reagens ESBACH)

Sedimen: oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir

lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, lekosit, toraks hilain dan

toraks eritrosit. (3)

Hal tersebut di atas dikatakan sebagai proteinuria atau

dapat juga disebut albuminuria. Albumin adalah salah satu jenis

protein. Ada dua sebab yang menimbulkan proteinuria, yaitu:

permeabilitas kapiler glomelurus yang meningkat akibat kelainan

atau kerusakan mbg dan reabsorpsi protein di tubulus berkurang.

Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan mbg, maka

proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk

menentukan derajat glomerulus. Jadi, yang diukur adalah index

selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan cara

mengukur rasio antara clearance igG dan cleareance transferin. (3)

Bila ISP (ISP = Clearance / cleareance transferin)< 0,2

berarti ISP meninggi (highly selective proteinuria) yang secara

klinik menunjukan: (3)

-       Kerusakan glomerulus ringan

-       Respon terhadap kortikosterois baik

 Bila ISP > 0,2 berarti ISP menurun (poorly selective

proteinuria) yang secara klinik menunjukan: (3)

8

-       Kerusakan glomerulus berat

-       Tidak respon terhadap kortikosteroid

2. Darah 

Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai: (3)

Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100ml)

Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100ml). hal ini disebut sebagai

hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah < 2,5 gram/100 ml). SN

kelainan ini dapat disebabkan oleh: (3)

-          Proteinuria

-          Katabolisme protein yang berlebihan

-          Nutricional deficiency

Pada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat katabolisme

protein yang terjadi di tubuh ginjal. Peningkatan katabolisme ini

merupakan faktor tambahan terjadinya hipoalbuminemia selain dari

proteinuria (albuminuria). Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat

edema mukosa usus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya

dapat menimbulkan hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka

terjadi bila kadar albumin darah < 2 gram/100ml, dan syok hipovolemia

terjadi biasanya pada kadar < 1 garam/100ml. (3)

-          α1 globulin normal (N : 0,1-0,3 gm/100ml)

-          α2 globulin meninggi (N : 0,4-1 gm/100ml)

-          β globulin normal (N : 0,5-0,9 gm/100ml)

-          γ globulin normal (N : 0,3-1 gm/100ml)

-          Rasio albumin/globulin < 1 (N : 3/2)

-          Komplemen c3 normal/rendah (N : 80-120mg/100ml)

-          Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin normal

-          Hiperkolestrolemia bila kadar kolestrol > 250mg/100ml.

akhir-akhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia oleh

9

karena bukan hanya kolestrol saja yang meninggi dalam

darah, konsituen lemak itu adalah: (3)

Kolestrol

Low density lipoprotein (LDL)

Very low density lipoprotein (VLDL)

Trigliserida baru meningkat bila plasma albumin < 1

gram/100ml

Akibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu unutk

membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan

sintetis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL.

Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh

lipoprotein lipase. Tetapi pada SN, aktivitas enzim ini

terhambat dengan adanya hipoalbuminemia dan tingginya

kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktivitas

lipoprotein lipase ini disebabkan oleh rendahnya kadar

apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarganya protein

dalam urin. Jadi hiperkolestrolemia ini tidak hanya disebabkan

oleh produksi yang berlebihan, tetapi juga akibat gangguan

katabolisme fosfolipid. (3)

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan

laboratorium berupa proteinuria massif >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan

tubuh/hari), hipoalbuminemia <3 g/dl, edema, hiperlipideia, lipiduria, dan

hiperkoagulabilitas. Pemeriksaan tambahan seperti venerologi diperlukan untuk

menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi akibat

hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk menentukan jenis kelainan

10

histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi,

diperlukan biopsi ginjal.(1)

Diagnosis banding :

1.      Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi,

edema hepatal, edema Quincke.

2.      Glomerulonefritis akut

3.      Lupus sistemik eritematosus

 

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita sindrom nefrotik adalah: (9)

1. Infeksi sekunder : mungkin karena kadar immunoglobulin yang rendah

akibat hipoalbuminemia

2. Syok: terjadi terutama hipoalbuminemia berat (< 1mg/100ml) yang

menyebabkan hipovolemi berat sehingga terjadi syok

3. Trombosis vaskuler : mungkin karena gangguan system koagulasi

sehingga terjadi peninggian fibrinogen atau faktor V,VII,VIII dan X.

Trombus lebih sering terjadi pada sistem vena apalagi bila disertai

pengobatan kortikosteroid.

4. Malnutrisi

5. Gagal ginjal kronik(9)

 

X.  PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebabnya. Mengobati

infeksi penyebab sindrom nefrotik dapat menyembuhkan sindrom ini. Jika

penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati (misalnya: penyakit Hodgkin

atau kanker lainnya), maka mengobatinya akan mengurangi gejala ginjal. Jika

penyebabnya adalah kecanduan heroin, maka menghentikan pemakaian heroin

pada stadium awal sindrom nefrotik, bisa menghilangkan gejala-gejalanya.

11

Penderita yang peka terhadap cahaya matahari, racun pohon ivy atau gigitan

serangga, sebaiknya menghindari bahan-bahan tersebut. Desensitisasi bisa

menyembuhkan sindrom nefrotik akibat racun pohon ivy atau gigitan serangga.

Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka untuk mengatasi sindrom nefrotik,

pemakaian obat harus dihentikan.(1,8,9)

Pengobatan yang umum adalah diet yang mengandung protein dan kalium

dengan jumlah yang normal dengan lemak jenuh dan natrium yang rendah.

Terlalu banyak protein akan meningkatkan kadar protein dalam air kemih. ACE

inhibitors (misalnya captopril, lisinopril) biasanya menurunkan pembuangan

protein dalam kandung kemih dan menurunkan kosentrasi lemak dalam darah.

Tetapi penderita yang mempunyai kelainan fungsi ginjal yang ringan atau berat,

obat tersebut dapat meningkatkan kadar kalium darah. Jika cairan tertimbun di

perut, untuk mengurangi gejala dianjurkan makan dalam porsi kecil tetapi

sering. (1,8,9)

 Tekanan darah tinggi biasanya diatasi dengan diuretic. Diuretic juga

dapat mengurangi penimbunan cairan dan mengurangi pembengkakan jaringan,

tetapi bisa meningkatkan resiko terbentuknya pembekuan darah. (1,8,9)

Pengobatan Umum

1. Pengobatan dengan kortikosteroid

Pengobatan dengan kortikosteroid terutama diberikan pada SN yang sensitif

terhadap kortikosteroid yaitu pada SNKM. Bermacam-macam cara yang

dipakai tergantung pengalaman dari tiap senter, tetapi umumnya dipakai cara

yang diajukan oleh International Colaborative Estudy of Kidney Disease in

Children (ISKDC, 1976). (1,8,9)

2. Diet harus banyak mengandung protein dengan nilai biologik tinggi dan

tinggi kalori. Protein 3-5gr/kgBB/hari. Kalori rata-rata: 100kalori/kgBB/hari.

12

Garam dibatasi bila edema berat. Bila tanpa edema diberi 1-2gr/hari.

Pembatasan cairan terjadi bias terdapat gejala gagal ginjal. (1,8,9)

3. Aktivitas: tirah baring dianjurkan bila ada edema hebat atau ada

komplikasi. Bila edema sudah berkurang atau tidak ada komplikasi maka

aktifitas fisik tidak memperngaruhi perjalanan penyakit. Sebaliknya tanpa ada

aktifitas dalam jangka waktu yang lama akan mempengaruhi kejiwaan anak. (1,8,9)

4. Diuretik: pemberian diuretic untuk mengurangi edema terbatas pada anak

dengan edema berat, gangguan pernapasan, gangguan gastrointestinal atau

obstruksi urethra yang disebabkan oleh edema hebat ini. Pada beberapa kasus

SN yang disertai anasarka, dengan pengobatan kortikosteroid tanpa diuretik,

edema juga menghilang. Metode yang lebih aktif dan fisiologik untuk

mengurangi edema adalah yang merangsang dieresis dengan pemberian

albumin (salt poor albumin): 0,5-1gr/kgBB selama satu jam yang disusul

kemudian oleh furosemid I.V 1-2mg/kgBB/hari. Pengobatan ini bias diulangi

selama 6 jam bila perlu. Diuretic yang biasa dipakai adalah diuretic jangka

pendek seperti furosemid atau asam etakrinat. Pemakaian diuretic yang

berlangsung lama dapat menyebabkan: (1,8,9) 

Hipovolemia

Hipokalemia

Alkalosis

Hiperuricemia

5. Antibiotik: hanya diberikan bila ada tanda-tanda infeksi sekunder

XI. PROGNOSIS

13

Prognosisnya tergantung kepada penyebabnya, usia penderita dan jenis

kerusakan ginjal yang bisa diketahui dari pemeriksaan mikroskopik pada

biopsi. Gejalanya akan hilang seluruhnya jika penyebabnya adalah penyakit

yang dapat diobati atau obat-obatan. Prognosis biasanya baik jika penyebabnya

memberikan respon yang baik dari kortikosteroid. Sindrom ini beberapa

diantaranya bisa bertahan setelah menjalani dialisa atau pencangkokan ginjal. (1)

Prognosis yang paling baik ditemukan pada Sindroma Nefrotik akibat

Glomerulonefritis yang ringan 90% penderita anak memberikan respon yang

baik terhadap pengobatan. Jarang yang berkembang menjadi gagal ginjal,

meskipun cenderung bersifat sering kambuh. Tetapi setelah satu tahun bebas

gejala, jarang terjadi kekambuhan. (1)

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Allison A Eddy JMS. Nephrotic syndrome in childhood. Seattle:

Lancet; 2003.

2. Johnson A. Nephrotic Syndrome. Children hostp of richm. 2011;2.

3. Sindrom Nefrotik. [online] [cited 2014 Januari 27]:[4 screens].

Available from: URL:www.artikelkedokteran.com

4. Debbie S. Gipson M, MS,a Susan F. Massengill,, MD bLY, MD,c

Shashi Nagaraj, MD,d William E. Smoyer,, MD e, f John D. Mahan,

MD,f Delbert Wigfall, MD,g Paul Miles, MD,h, Leslie Powell R,

CPNP,a Jen-Jar Lin, MD, PhD,d,i Howard, Trachtman M, j and Larry

A. Greenbaum, MD, PhDk. Management of Childhood Onset

Nephrotic Syndrome. Jour of the Ame Aca of Ped 2009;124:747–57.

5. Salvage DBJ. Childhood Nephrotic Syndrome. Nat Ins of Healt. 2011.

6. Beattie DJ. Nephrotic Syndrome. New York: Greater Glasgow; 2007.

7. Bagga A, Mantan M. Nephrotic syndrome in children. Indian J Med

Res. 2005;122:13-28.

8. Goldstein A, Howard Trachtman MD. Pediatric Nephrotic Syndrome.

New York: NYU Langone; 2012.

9. Dawson M. Nephrotic syndrome in childhood. New York: Starship

children's health; 2009.

15