BAB III

TINJAUAN KASUS

No. RM : 300999

Tanggal MRS : 25 Maret 2013

Tempat : PR V/III B

3.1. DATA UMUM

1. Identitas klien

Nama : An. P

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Belum nikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Suku : Makassar

Pekerjaan : -

Alamat : Barombong

Sumber info : Klien, keluarga dan rekam medic

2. Penanggungjawab / pengantar

Nama : Ny. K

Umur : 32 tahun

Hubungan dengan klien : Ibu klien

Pekerjaan : PNS

Alamat : Barombong

3.2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Alasan masuk RS : klien mengatakan tidak merasa lelah dan sering mual dan

muntah.

1. Sejak 4 bulan yang lalu dan terasa perih seperti teriris – iris, pasien juga

mengatakan mual – mual, nafsu makan menurun dan perasaan lemah.

2. Keluhan utama : Nyeri uluh hati

3. Riwayat penyakit

P : Klien mengatakan nyeri uluh hati

Q : nyeri selalu terasa (PENYEBABNYA)

R : bagian abdomen (BAGIAN)

S : 36,7 oC (SKALA SAKIT)

T : pagi – siang – malam.(WAKTU PENYAKI, MISALNYA HILNG TIMBUL,

KADANG2)

III.              RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.      Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil/kanak-kanak : -

Penyebab : -

Riwayat perawatan : Klien mengatakan di rawat di rumah sakit labuang baji 4

bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

Riwayat operasi : Tidak pernah

Riwayat pengobatan : - (HARUS ADA KETERANGAN NO (-) )

2.      Riwayat alergi : -

3.      Riwayat imunisasi : -

IV.              RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

 

 

Keterangan:

: perempuan meninggal : laki-laki

: laki-laki meninggal : Serumah

: klien : perempuan

Penjelasan : G1 : kakek dn nenek klien meninggal karena faktor usia

G2 : ibu klien pernah mengalami pembengkakan pada saat neonatus

G3 : klien tiga bersaudara dan tidak memiliki riwayat penyakit

Kesimpulan : penyakit klien berhubungan dengan riwayat keehatan keluarga karena penyakit

klien diturunkan dari ibunya.

V.              RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPRITUAL

1.      Pola pikir dan persepsi.

a.       Alat bantu yang digunakan : tidak ada

b.      Kesulitan yang dialami : tidak ada

2.      Persepsi diri

  Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien memikirkan penyakitnya yang tak kunjung

sembuh

  Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap cepat sembuh dan klien bisa

pulang ke rumahnya kembali

3.      Suasana hati : Klien kadang-kadang terlihat gelisah memikirkan penyakitnya dan

sering bertanya tentang penyakitnya.

4.      Hubungan / Komunikasi.

a.       Bicara : jelas

Bahasa utama :.Bahasa Indonesia

Bahasa daerah : makassar

b.      Tempat tinggal :

Kebiasaan keluarga :

  Adat istiadat yang dianut : makassar

  Pembuat keputusan dalam keluarga : suami

  Pola komunikasi antar keluarga : baik.

  Keuangan : cukup

c.       Kesulitan dalam keluarga : tidak ada

5.      Pertahanan Koping

a.       Pengambilan keputusan : suami

b.      Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada

c.       Yang ingin diubah dari kehidupan : tidak ada

d.      Yang ingin dilakukan jika sukses : tidak tahu

6.      Spiritual – Kepercayaan

a.       Siapa / apa sumber kekuatan : Tuhan YME

b.      Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : penting

c.       Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat

lima waktu dan berdoa.

d.      Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah sakit : sholat

dan berdoa

VI.              KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1.      Pola Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit

a.       Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan

b.      Makanan yang disukai : nasi goreng

c.       Makanan pantang : Tidak ada

d.      Nafsu makan :. baik

Setelah msk RS :

klien mengatakan ia hanya makan bubur, nafsu makan menurun, takut makan banyak

karena biasanya terasa mual dan muntah, frekuensi makan sedikit tapi sering

2.      Pola Eliminasi

1.    BAB :

Sebelum sakit : Setelah sakit :

Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari

Waktu : pagi Waktu : pagi

Konsistensi: lembek Konsistensi : lembek

2.         BAK :

Frekuensi : 4-6x/hari

Warna : kuning muda bau pesing

Setelah sakit tidak ada perubahan

b)      Pola Tidur dan Istirahat

1.Waktu tidur (Jam) ; 21.00 s/d 05.30

2.Lama tidur/hari : 7 – 8 jam

3.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

4.Kebiasaan saat tidur : tidak ada

5.Kesulitan dalam hal tidur : tidak ada

3.      Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : kegiatan yang dilakukan adalah kuliah sebagai suatu rutintas sehari-hari

sebagai seorang mahasiswa

Setelah sakit : Rutinitas terganggu karena harus dirawat di rumah sakit

Pola pekerjaan

4.      Lingkungan tempat tinggal klien : klien tinggal di rumah sendiri, kondisi lingkugan

bersih dan bebas polusi

5.      Hubungan kilen dengan lingkungan sekitar : baik

6.        PEMERIKSAAN FISIK

Hari : senin Tanggal : 1 mei 2013 Jam : 17:00

a)        Keadaan umum

Kehilangan BB : menurun

Kelemahan : klien terbaring dan nampak lemas

Perubahan Mood : ekspresi wajah nampak meringis dan tegang dan kadang –

kadang gelisah.

Tingkat kesadaran : Komposmentis

Vital sign

TD : 100/60 mmHg

N : 80 x/i

P : 20x/i

S : 36,7 oC

b)        Head to toe

1.    Kepala / Rambut :

Inspeksi : warna hitam lurus.

palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

2.    Mata

Kelopak mata bengkak

3.    Hidung

Reaksi alergi : tidak ada

Pernah mengalami flu : pernah

Pasase udara : Normal

Sekret/cairan : tidak ada

4.    Mulut dan tenggorokan

Gigi : lengkap

Stomatitis : tidak ada

Gangguan bicara : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak ada

5.    Leher : tdk nampak adanya pembesaran thyroid

6.    Pernafasan

Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Pergerakan dada ikut gerak nafas

Auskultasi : Suara pernafasan : bronkhovesikuler

7.    Sirkulasi

Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 normal, tdk ada suara tambahan

Inspeksi :Perubahan warna (Kulit, Kuku, Bibir) : tdk ada

8.    Abdomen

Palpasi : pembengkakan pada perut kanan bagian atas, nyeri tekan.

9.    Nutrisi

Jenis Diet : bubur saring nafsu makan : menurun

Rasa mual : ada muntah : ada

Intake cairan : ±2500 cc/hari

c)        Pengkajian data fokus (Pengkajian sistem)

Sistem Gastrointestinal

I : Gerakan abdomen mengikuti irama napas

P : Nyeri tekan pada abdomen bagian kanan atas

P : Bunyi tympani

A : peristaltik usus

d)       Pemeriksaan diagnostik

1        mei 2013

1.      Pemerikasaan Darah :Hemoglobin menurun karena adanya anemia. Hematokrit

menurun. Natrium biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat

sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan seluler (asidosis) atau

pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). Klorida, fsfat dan magnesium

meningkat. Albumin <>

2.      Biosi ginjal untuk memperkuat diagnosa.

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1.      Klien mengeluh nyeri uluhati, perih

seperti teriris-iris.

2.      Klien mengeluh mual, napsu makan

menurun, perasaan lemah.

3.      Klien selalu memikirkan pekerjaannya

yang terbengkalai karna ia sakit.

4.      klien berharap cepet sembuh dan klien

bisa pulang.

5.      Klien sering memikirkan penyakitnya

dan sering bertanya tentang penyakitnya.

Nyeri tekan epigastrium.

Porsi makan tidak dihabiskan

cemas

Tanda-tanda Vital

TD : 100/60 mmHg

N : 80 x/mnt

P : 20x/mnt

S : 36,7 oC

Ekspresi wajah nampak meringis dan

Tegang

klien kadang-kadang gelisah.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2

DS :

- klien mengeluh nyeri

pada uluhati, perih

seperti teriris-iris.

DO :

-    Nyeri tekan epigastrium

-    Ekspresi wajah nampak

meringis dan tegang

-    Klien terlihat kadang-

kadang gelisah

DS :

-    Klien mengeluh mual,

napsu makan menurun,

perasaan lemah.

DO :

Ulkus peptikum

Peningkatan asam lambung

dan deudenum

  Erosi

 

Merangsang ujung saraf

yang terpajan

mengeluarkan bradikinin,

histamin dan serotinin

Rangsangan diteruskan ke

thalamus

 

Nyeri

Ulkus peptikum

Nyeri

Gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

-    Porsi makan tidak di

habiskan

-    TB : 168 Cm

BB : 48 Kg

 

Pembengkakan membran

mukosa yang mengalami

inflamasi

 

Merangsang thalamus

bagian distal ( TGZ)

sebagai pusat yang

menimbulkan mual

Napsu makan menurun

 

Intake nutrisi kurang

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 DS :

-     Kliensering

memikirkan penyakitnya

dan sering bertanya

tenteng penyakitnya

-     Klien selalu

memikirkan pekerjaan

Nyeri

 

Perubahan status

kesehatan

Koping individu inefektif

kecemasan

yang terbengkalai karna

ia sakit

DO :

-     Ekspresi wajah nampak

tegang

kecemasan

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn. B No. RM : 300338 Tempat : PR V / III D

NO MASALAH/DIAGNOSATGL

DITEMUKANTGL TERATASI

1

2

3

Gangguan pemenuhan kebutuhan

nutrisi B/D intek yang tidak

adekuat

Nyeri B/D ulkus peptic

Kecemasan B/D Perubahan status

kesehatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn. B No. RM : 300338 Tempat : PR V / III D

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan B/D

intake yang tidak

adekuat ditandai ;

DS :

          Klien mengeluh

mual, napsu makan

menurun, perasaan

lemah.

DO :

          Porsi makan

tidak dihabiskan

          TB : 168 Cm

BB : BB Kg

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

criteria;

          mual tidak ada

          porsi makan

habis

1.   Anjurkan klien

makan dalam porsi

kecil tapi sering.

2.   Anjurkan pemberian

makanan yang

bervariasi menurut

dietnya sajikan dalam

keadaan hangat.

3.   Anjurkan untuk

tidak berbaring

setelah makan.

4.   Kolaborasi

pemberian

antiemetik.

  membantu

mempertahankan

partikel makanan

dalam lambung

yang dapat

membantu

menetralisir asam

lambung.

  merangsang nafsu

makan klien

  mencegah

terjadinya refleks

asam lambung

yang dapat

menyebabkan

2.

Nyeri B/D ulkus

peptikum ditandai

dengan :

DS :

          Klien mengeluh

nyeri pada uluhati

perih seperti teriris-

iris.

DO :

          Nyeri tekan

pada epigastrium.

          Ekspresi wajah

tampak meringis.

          Klien terlihat

kadang-kadang

gelisah.

Nyeri berkurang

atau hilang dengan

criteria :

          Nyeri tekan

epigastrium (-).

          Nyeri uluhati

(-)

          Ekspresi wajah

nampak tenang.

          Klien tidak

gelisah.

5.   kolaborasi

pemberian diet lunak

TKTP.

1.      Kaji tingkat nyeri

2.      ajarkan teknik

relaksasi (telnik

napas dalam).

3.      anjurkan untuk

menghindari

makanan/minuman

yang dapat

merangsang

peningkatan asam

perasaan tidak

nyaman pada mulut

sehingga bisa

terjadi muntah.

  mencegah

terjadinya mual.

  membantu

memenuhi

kebutuhan nutrisi

klien

  pedoman untuk

menentukan

intervensi

selanjutnya.

  teknik relaksasi

dapat memberikan

rasa nyaman

sehingga dapat

lambung.

4.      penatalaksanaan

pemberian obat-

obatan sesuai

program

  Radin

  Omeprasol

  Strokain

mengurangi nyeri.

  Membantu

mencegah iritasi

yang lebih lanjut

sehingga bisa

  meminimalkan

nyeri yang

dirasakan.

  menghambat

sekresi asam

dengan memblok

kerja histamin pada

reseptor histamin

dari sel parietal di

lambung

  menurunkan sekresi

asam lambung

dengan --

menghambat

pompa hydrogen

kalium adenosin

Kecemasan B/D

perubahan status

kesehatan ditandai

dengan :

DS :

          Klien sering

memikirkan

penyakitnyanya dan

sering bertanya

tentang penyakitnya

          Klien selalu

memikirkan

pekerjaannya yang

terbengkalia karena Rasa cemas

triposfat (H+, K+,

ATPase) pada

permukaan sel-sel

parietal.

  Sebagai analgetik

untuk

menghilangkan

nyeri.

1.      Pedoman untuk

intervensi

selanjutnya.

2.      Memberikan

informasi tentang

keadaan

penyakitnya, tujuan

pengobatan dan

perawatan yang

diberikan.

3.      Membantu pasien

untuk kesalahan

3.

sakit.

DO :

          Ekspresi wajah

nampak tegang.

teratasi dengan

criteria :

          klien tenang

          klien tidak

terlalu memikirkan

dan mengerti

tentang

penyakitnya.

          Klien dapat

mengembangkan

koping efektif.

1.      Kaji tingkat

kecemasan klien.

2.      Berikan informasi

tentang keadaan

penyakitnya.

3.      Anjurkan untuk

teknik relaksasi dan

manajemen stress

lainnya.

4.      Dorong pasien

untuk

mengungkapkan

perasaannya dan

berikan umpan balik.

konsep.

4.      mengatasi

perasaan cemasnya

dan meningkatkan

mekanisme koping.

5.      Membuat

hubungan

terapeutik,

membantu klien

menerima

perasaannya dan

memberikan

kesempatan untuk

memperjelas