BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1.1. Latar belakangSampai saat ini, di setiap tahun terdapat 540.000 kematian akibat kanker di Amerika Serikat. Dimana, jumlah pasien yang meninggal akibat tumor primer di otak berjumlah lebih kecil (kira-kira 18.000, setengah di antaranya merupakan akibat glioma maligna), di sisi lain 130.000 pasien lagi meninggal akibat metastasis. 25 % dari seluruh pasien dengan kanker tersebut, otak, dan jaringan yang dilindunginya terlibat oleh neoplasma pada beberapa waktu perjalanan penyakit. Sebagai perbandingan, terdapat kira-kira 200.000 kasus baru dari kanker payudara setiap tahunnya. Di antara penyebab kematian dari penyakit intrakranial, dalam hal frekuensi stroke lebih banyak daripada tumor. Di sisi lain, pada anak-anak, tumor primer di otak berhubungan dengan tumor padat dan terdapat pada 22% dari semua neoplasma anak-anak, nomor dua setelah leukemia. Dilihat dari perspektif lain, di Amerika Serikat insidens tahunan tumor yang melibatkan otak adalah 46 dari 100.000, dan tumor otak primer 15 dari 100.000.1Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.1 Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade I, sedangkan pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun.(2)Diagnosis tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosis tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor, dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, invasi, dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada bebrapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.(2)Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74%) dibanding perempuan (39,26%) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai 60 tahun (31,85%); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1%) yang dioperasi dan lainnya (26,9%) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2%), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem, cerebellopontine angle, dan multiple. Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39,26%), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan. (3)

1.2. DefinisiTumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. (4)

1.3. EtiologiPenyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu : HerediterRiwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma, dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. RadiasiJaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. VirusBanyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. Substansi-substansi KarsinogenikPenyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan (4,5)

1.4. Klasifikasi (6)Secara luas, hampir semua tumor otak primer merupakan tumor yang berasal dari sel glia glioma- suatu kategori yang meliputi astrositoma (yang terjadi dalam beberapa stadium keganasan), oligodendroglioma, ependimoma (yang memiliki karakteristik glia dan epitel) dan sejumlah tipe yang lebih jarang terjadi. Tumor lain tumbuh dari struktur ektodermal yang berhubungan dengan otak (meningioma), suatu grup yang penting yang berasal dari limfosit atau histiosit progenitornya (limfoma sistem saraf pusat), derivat dari elemen prekusor saraf (neuroblastoma, medulloblastoma), germ cells (germinoma, craniopharyngioma, teratoma, dll), atau elemen endokrin (adenoma hipofisis).

Tabel 1. Tipe-tipe Tumor Intracranial Gabungan dari Zulch, Cushing, and Olivecrona, digambarkan dengan persentase dari total (lebih kurang 15.000 kasus)1.5. PatogenesisSejumlah lesi dapat menyerupai tumor otak dari segi manifestasi klinik dan gambaran histologi tetapi hanya berupa hamartoma, dan bukan tumor yang sebenarnya. Hamartoma adalah suatu bentuk yang menyerupai tumor, yang gagal berkembang (Russell) dan mengalami perubahan kecil selama hidup inangnya. Kesulitan yang didapatkan dalam membedakannya dengan neoplasma yang sebenarnya, dimana sel-sel yang berhubungan berlipat ganda tanpa pengendalian, telah digambarkan dengan tuberositas sklerosis dan von Ricklinghausen neurofibromatosis, dimana hamartoma dan neoplasma keduanya ditemukan. Pada sejumlah lesi masa- seperti astrositoma serebelar, astrositoma bipolar dari pons dan nervus optikus, kista von Hippel-Lindau serebellar, dan teratoma pineal- suatu perbedaan yang jelas antara neoplasma dan hamartoma sering tidak mungkin.1Banyak penelitian mengenai patogenesis tumor otak telah berangsur-angsur memberikan pencerahan pada asal mulanya. Johannes Muller (1838), dalam atlasnya Struktur dan Fungsi Neoplasma, pertama kali menyatakan ide menarik bahwa tumor bisa berasal dari sisa sel embrionik di otak selama masa perkembangan. Ide ini telah dijabarkan oleh Cohnheim (1878), yang telah mempostulatkan bahwa asal dari tumor merupakan suatu keganjilan dari anlage embrionik. Ribbert, pada tahun 1918, mengembangkan hipotesis ini dengan mempostulatkan bahwa potential diferensiasi stem sel ini menyerupai pertumbuhan blastomatous. Teori Cohnheim-Ribbert ini tampaknya lebih dapat diterapkan untuk tumor-tumor yang berasal dari jaringan vestigial, seperti craniopharyngioma, teratoma, lipoma, chordoma, yang sebagian di antaranya lebih mirip hamartoma daripada neoplasma.1Sudah beberapa tahun, berbicara tentang patogenesis dari tumor primer sistem saraf pusat didominasi oleh teori histogenetik dari Bailey dan Cushing (1926), dimana didasarkan pada asumsi embriologi saraf dan sel glia. Walaupun hal ini tidak popular saat ini, Bailey dan Cushing menambahkan suffiks blastoma untuk menandakan semua tumor yang terdiri dari sel primitive-looking seperti glioblastoma dan meduloblastoma. Satu teori yang menonjol adalah bahwa hampir semua tumor berasal dari transformasi neoplastik dari sel dewasa matang (dediferensiasi). Astrosit normal, oligodendrosit, mikrogliosit, atau ependimosit bertransformasi menjadi sel neoplastik dan seiring ia membelah, sel anak menjadi anaplastik yang beragam, semakin banyak seiring meningkatnya derajat keganasan. (anaplasi berarti keadaan primitive undifferentiated dari unsur sel-sel). Bagaimanapun, saat ini diyakini bahwa banyak tumor berasal dari elemen primitif yang lebih banyak, khususnya stem sel, dan ia dapat saja berupa dediferensiasi nyata yang merupakan sisa dari gambaran histologi tumor.1Faktor umur juga berperan penting pada biologi tumor otak. Meduloblastoma, polar spongioblastoma, glioma nervus optikus, dan pinealomas terjadi pada umumnya sebelum usia 20 tahun, dan meningioma dan glioblastoma lebih banyak terjadi pada dekade ke-enam. Faktor herediter penting pada pembentukan tumor tertentu, khususnya retinoblastoma, neurofibroma, dan hemangioblastoma. Kelaian familial yang jarang dari neoplasia endokrin multipel dan multipel hamartoma berhubungan dengan peningkatan insidens dari tumor hipofisis anterior dan meningioma. Glioblastoma dan astrositoma serebral juga telah dilaporkan sesekali terjadi pada lebih dari satu anggota keluarga. 1Meskipun tidak ada bukti langsung hubungan antara virus dan tumor primer sistem saraf, data epidemiologi dan eksperimentaldigambarkan dari penelitian human papillomavirus dan virus- virus hepatitis B, Epstein-Barr, dan human T-lymphotropicmengindikasikan bahwa virus-virus tersebut mungkin merupakan suatu faktor risiko yang diyakini sebagai penyebab kanker pada manusia. Pada tikus transgenik, virus-virus ini mampu memicu neuroblastoma olfaktorius dan neurofibroma. Masing-masing virus ini mempunyai sejumlah kecil gen yang termasuk ke dalam suatu komponen seluler sistem saraf (biasanya sel yang sedang membelah seperti astrosit, oligodendrosit, ependimosit, sel endothelial, atau limfosit). Virus ini diyakini tumbuh subur pada kadar nukleotida dan prekusor asam amino yang tinggi dan pada saat yang sama bertindak memaksa sel dari siklus reproduksi normal menjadi siklus replikatif tidak terkendali (Levine). Karena adanya kemampuan mengubah bentuk genom, produk virus ini disebut onkogen, karena onkogen bersifat kekal sehingga dapat dikatakan, sel yang terstimulasi membentuk suatu tumor.1

1.6. PatofisiologiOtak terletak dalam cavum cranii (rongga kepala) yang bersambung dengan medulla spinalis melalui foramen magnum dan dikelilingi oleh lapisan meningen yang terdiri dari duramater, arachnoid, dan piamater. (Richard S.Snell, 1996) Didalam tengkorak kepala didapati 3 komponen yaitu ; 1) Parenkim otak (berat1200-1400 gram), terdiri dari 2 kompartemen; a) kompartemen intraseluler (ruang yang berada didalam neuron dan sel glia); b) kompartemen interseluler disebut juga interstitial / ekstraseluler (ruang yang terdapat antara neuron, sel-sel glia dan pembuluh darah). Pembatas antara parenkim otak dengan kompartemen likuor adalah Sawar Otak-Likuor (Brain-CSF Barrier). Sedangkan pembatas antara parenkim otak dengan isi pembuluh darah yang berfungsi untuk mencegah masuknya metabolit/ bahan toksik kedalam parenkim otak dan melindungi otak dari perubahan kimia darah agar neuron terlindung dari perubahan-perubahan ion adalah Sawar Darah-Otak (Blood-Brain Barrier). (Padmosantjojo, Daryo,2000) 2) Likuor cerebro spinalis (LCS) adalah cairan yang dihasilkan oleh pleksus khoroideus di ventrikel lateral III bervolume 40-140 ml, (70-80 persen) yang merupakan transudat plasma darah dan sisanya merupakan filtrasi langsung dari jaringan otak transependim dan transpial. LSS berfungsi untuk menopang dan bantalan bagi otak, batang otak serta medulla spinalis, juga bantalan terhadap trauma yang menimbulkan gaya akselerasi/deselerasi. Disamping itu LSS juga berfungsi untuk mengangkut bahan-bahan sisa metabolisme sel saraf, bahan-bahan toksik yang masuk ke otak lalu diekskresikan ke pembuluh darah. Komponen LCS pada pleksus khoroideus dengan komponen darah dibatasi Sawar Darah-Likwor (Blood-CSFBarrier) (Padmosantjojo, Daryo, 2000) 3) Komponen vaskuler yang terdiri dari pembuluh darah besar seperti arteri karotis interna dan Sirkulus willisi, pembuluh darah sedang dan arteriole yang merupakan pembuluh darah otak yang sangat berperan dalam autoregulasi dan berinteraksi dengan tekanan intra kranial serta dapat mengembang sampai 200-300 persen dari ukuran semula (50um) sehingga mampu menambah volume darah dari sekitar 150 ml hingga 400-900 persen.

Kemampuan autoregulasi ini sifatnya regional yang artinya; setiap pembuluh darah otak mampu mengadakan reaksi yang berbeda antara satu kompartemen dengan lainnya. Mekanisme ini dapat berjalan normal sejauh tekanan arteri rata-rata berkisar antara 50-150 mm Hg dan tidak ada kondisi lain yang mempengaruhi mekanisme autoregulasi ini, seperti; trauma, iskhemi otak, atau pengaruh obat vasodilatansia. Dengan adanya sifat rigid dari tulang kranio-spinal yang menjadi pelindung susunan saraf pusat tersebut, membuat volume ruang kranio-spinal relatif tidak berubah. Akibat pembatasan volume ruang kranio-spinal tersebut, maka volume satu komponen SSP dengan lainnya perlu selalu menyeimbangkan diri agar volume total dari seluruh SSP tidak melebihi kapasitas volume ruangan.Konsep keseimbangan ini dikenal sebagai : Doktrin Monro-Kellie yaitu; Vk = V darah + V lss + V parenkim. (Vk adalah volume total kranio-spinal). (Thapar.K,Rutka.JT,Law fr.ER, 1995)Apabila terjadi peningkatan volume dari salah satu dari ke tiga komponen tersebut (darah, LSS dan parenkim), maka tekanan intra kranial akan meninggi (tekanan normal 10-15 mmHg). Hal ini diakibatkan oleh adanya ; ketidakseimbangan antara volume intra kranial dengan isi kranium.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi volume total dari keseluruhan komponen intra kranial adalah; a) Kecepatan terjadinya edema, Translokasi likuor serebro spinalis (LSS) dan posisi kepala. b) Tekanan darah arteri rata-rata (mean arterial blood pressure), Pa CO2, posisi kepala serta obat-obat yang mempengaruhi aliran darah otak. c) Kecepatan ekspansi dari Lesi Desak Ruang (LDR) atau Space Occupying Lesion (SOL).

Sejauh mana kelainan ini akan mengakibatkan ketidakseimbangan antara volume intra kranial dengan isi kranium, perlu mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti; Letak dan besarnya LDR; jika ditengah dekat system ventrikel dengan ukuran besar, akan lebih mudah mengakibatkan herniasi. Permasalahan Serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang Belakang Kemampuan kompensasi; jika anak-anak komplians kraniumnya lebih tinggi dari orang dewasa, sedangkan pada orang tua dimana otak telah atrofi, ruang subarakhnoid lebih lebar sehingga buffer ruang lebih besar.

Untuk dapat berlangsungnya fungsi otak, dibutuhkan Cerebral Perfusion Pressure/ CPP 80 mmHg, penurunan CPP < 50 mm Hg, membahayakan fungsi otak sehingga terjadi peninggian TIK. Reaksi tubuh dalam mempertahankan CPP adalah mekanisme kompensasi dengan meninggikan MAP (Mean Arterial Pressure), secara klinis, tampak hipertensi dan tachikardi. Bila mekanisme kompensasi gagal, maka timbul Cushing Reflex yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan keadaan hipertensi dan brakhikardi (puls nadi lambat). Jika terus berlanjut, akan terjadi gangguan respirasi sampai kegagalan seluruh fungsi tubuh.Secara umum penyebab peninggian TIK dapat digolongkan sebagai berikut:1) Fisiologis; Hipoksia, Hiperkapnia, Nyeri, Rendahnya tekanan perfusi serebral. 2) Non LDR; Volume darah bertambah; batuk,obstruksi jalan nafas, letak kepala rendah. 3) Obstruksi sinus venosus besar; Impresif fraktur menekan sinus, Tromboembolik sering karena pemakaian oral kontrasepsi dan Obstruksi vena leher.4) Edema serebri; Ensefalitis, Meningitis, Trauma otak diffuse; Keracunan logam berat, intoksikasi air.5) Penambahan aliran darah otak, Obat-obat anastesi.6) Bendungan likwor serebrospinalis; Hidrosefalus komunikan, Hidrosefalus obstruktif.7) Lesi Desak Ruang (LDR); Hematoma(epidural, subdural, intraserebral), Neoplasma;(Glioma,Mmeningioma,Metastase) Abses, edema fokal (tumor, infark, trauma). 8) Idiopatik ; - Pseudo tumor serebri. (Padmosantjojo, Daryo; 2000)

1.7. Gambaran klinisTumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosis secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan tetapi umumnya berjalan progresif.Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: Gejala serebral umumDapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin ditemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.1) Nyeri KepalaDiperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut ditemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak.2) MuntahTerdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tidak disertai dengan mual.3) KejangBangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun Mengalami post iktal paralisis Mengalami status epilepsi Resisten terhadap obat-obat epilepsi Bangkitan disertai dengan gejala peningkatan TIK lain Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma. Gejala Peninggian Tekanan Intra KanialBerupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblastoma, ependimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:a. Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom Foster Kennedy Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia b. Lobus parietal Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonim Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns c. Lobus temporal Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. d. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia e. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasien tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran f. Tumor di cerebello pontin angle Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angelg. Tumor Hipotalamus Menyebabkan gejala peninggian TIK akibat oklusi dari foramen Monroe Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksual pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan h. Tumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala peninggian TIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal. i. Tumor fosa posterior Ditemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nistagmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.(6,7,8) 1.8. DiagnosisBagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya sirkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu juga diperlukan periksaan radiologis canggih yang invasif maupun non-invasif. Pemeriksaan non-invasif mencakup CT-Scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasif seperti angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran system pendarahan tumor, dan hungannya dengan sistem pembuluh darah sirkulus Willisi selain itu dapat mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramatrisnya yang vital itu.Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan defisit lapangan pandang. (1,10)

1.9. Pemeriksaan penunjangSetelah diagnosis klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosis dan mengetahui letak tumor. Elektroensefalografi (EEG) Pentingnya pemeriksaan EEG pada tumor otak ditegaskan oleh Walter, yang menyebutkan irama lambat berfrekuensi kurang dari 4 spd (irama delta). Irama delta ini umumnya terlihat fokal, karenanya dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi tumor. Jaringan otak sendiri tidak memberikan lepas muatan listrik, gelombang-gelombang lambat yang dicatat oleh EEG berasal dari neuron-neuron di sekitar tumor atau ditempat lain yang fungsinya terganggu secara langsung atau tidak langsung. Tumor otak tidak memberikan gambaran yang spesifik, kiranya rekaman serial adalah lebih bernilai dari pada rekaman tunggal. Tumor infra tentorial memberikan gambaran EEG yang berbeda dengan tumor supra tentorial. Gambaran karakteristik tumor infra tentorial adalah berupa perlambatan sinusoidal yang ritmik berfrekuensi 2-3 spd atau 4-7 spd, dapat bersifat terus menerus ataupun paroksismal. Berbeda dengan tumor infra tentorial, tumor supra tentorial pada umumnya memberikan gambaran yang bersifat fokal teta maupun delta, sehingga penentuan lokalisasi lebih dimungkinkan. Kadang-kadang dapat pula ditemui gambar spike atau gelombang tajam yang fokal.Suatu ketentuan yang banyak dianut tentang tumor otak mengatakan bahwa suatu EEG yang normal menyingkirkan sebesar 97% tumor kortikal dan sebesar 90% tumor otak pada umumnya. Foto polos kepala Lebih banyak sebagaiscreening test, jika ada tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan :a. Kalsifikasi intrakranial :a. Pada tumor otak kira-kira 10% mengalami kalsifikasi.b. Insidensi kalsifikasi tertinggi terjadi pada Kraniofaringioma dan Oligodendroglioma.b. Displacement calcified pineal gland :a. Glandula pineale sering mengalami kalsifikasi pada orang dewasa berupa suatu struktur di garis tengah yang tidak akan berpindah ke lateral lebih dari 3 mm pada gambaran fototengkorak AP. Pergeseran lebih dari 3 mm sebagai indikasi adanya tumor otak.c. Tanda-tanda tekanan intra kranial yang meningkat :a. Tanda paling dini dari kenaikan tekanan intrakranialadalah dekalsifikasi prosessus klinoideus posterior, dilanjutkan dengan perubahan yang serupa di lantai dorsum sella tursika. Pada jangka waktu yang lama, keadaan ini dapat mengakibatkan lantai dorsum sella mengembung, hilang atau rusak. Juga dapat disebabkan karena ekspansi adenoma hipofise atau tumor-tumor disekitar sella tursika.b. Impresio digiti.c. Pelebaran sutura pada anak-anak.d. Pembentukan tulang baru (Hyperostosis) :a. Pada meningioma kira-kira 40% memperlihatkan gambaranhiperostosis, terutama di daerah pterion, tuberkulum sella, serebelepontin dan fosa kranii media. Sedangkan tumor jenis lain sering pada daerah dasar tengkorak.e. Destruksi tulang :a. Kira-kira 10% meningioma menunjukkan penipisan tulang. Dapat disebabkan karena infiltrasi tumor pada tulang atau karena erosi tulang disebabkan tekanan dari tumor yang tumbuh perlahan-lahan.b. Kista epidermoid kadang-kadang dapat ditunjukkan dengan adanya area yang mengalami destruksi. Arteriografi Dewasa ini pemeriksaan CT scan telah mendesak arteriografi. Arteriografi dapat memberikan tambahan dimensi tumor otak dan serial arteriografi dapat membantu menggambarkan mengenai blood supply dari tumor.Tumor dari kelompok meningioma biasanya sangat vaskuler (banyak pembuluh darah) dan sering menimbulkan pembesaran pada pembuluh darah arteri yang diinervasi. Gambaran yang khas pada meningioma adalah adanya pembuluh darah yang menginervasi tumor oleh cabang-cabang dari sistim karotis eksterna.Arteriografi juga membantu adanya dugaan proses tumor di fosa posterior, tumor kecil di batang otak atau neurilemmoma akustikus yang tidak tampak pada CT scan.

Computerized Tomografi (CT-Scan) CT-Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita tumor otak. Sensitivitas CT-Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak di sekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT-Scan disertai dengan pemberian zat kontras.Penilaian CT Scan pada tumor otak: (11) Tanda proses desak ruang: Pendorongan struktur garis tengah Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel Kelainan densitas pada lesi: hipodens hiperdens atau kombinasi kalsifikasi, perdarahan Udem perifokal

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI lebih sensitif dalam mendeteksi massa yang berukuran kecil, memberikan visualisasi yang lebih detail terutama untuk daerah basis cranium, batang otak, dan fossa posterior. MRI juga lebih baik dalam memberikan gambaran lesi perdarahan, kistik, atau massa padat jaringan neoplasma intracranial. Penggunaan kontras gadolinium akan memperjelas gambaran lesi massa. Selain itu MRI juga berfungsi untuk memantau pengobatan dan hasil operasi.

1.10. Diagnosa bandingGejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut : Abses intraserebral Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi umum, kemudian timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala yang makin lama makin berat, muntah-muntah, demam, penglihatan kabur, kejang umum atau fokal, tidak ada nafsu makan, dan akhirnya kesadaran menurun. Pada funduskopi tampak adanya edem papil. Gejala deficit neurologi bergantung pada lokasi dan luas abses. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosistosis, laju endap darah meningkat, C-reactive protein meningkat. Epidural hematom Diagnosis ini sangat penting dan biasanya tergantung pada CT scan. Hipertensi intrakranial benigna Meningitis kronik. (10)

1.11. TerapiPemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain: kondisi umum penderita tersedianya alat yang lengkap pengertian penderita dan keluarganya luasnya metastasis. (5) Adapun terapi yang dilakukan, meliputi Terapi Steroid, pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.1. Terapi SteroidSteroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

2. PembedahanPembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi. (12)Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.3. RadioterapiTumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif. (12)4. KemoterapiJika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. (12)5. Terapi rehabilitasi (12,13)

1.12. PrognosisPrognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.(12,14)

BAB IIILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 39 tahun dirawat di bangsal Neurologi Rumah Sakit Achmad Mukhtar Bukittinggi pada tanggal 28 Maret 2014 dengan:

Keluhan Utama : Nyeri Kepala yang semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit Sekarang:1. Nyeri Kepala yang semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan sudah lama dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.1. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian obat penghilang nyeri.1. Nafsu makan menurun sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit1. Penuruan kesadaran ada sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit1. Pasien diketahui oleh keluarga tidak bisa melihat dan berbicara sejak 1 tahun yang lalu yang diikuti dengan perubahan tingkah laku.1. Mulut mencong ada sejak 1 tahun yang lalu1. Muntah tidak ada1. Kejang tidak ada1. Kelemahan sebelah anggota gerak adaRiwayat Penyakit Dahulu :1. .Riwayat trauma kepala sejak 10 tahun yang lalu1. Riwayat stroke/ TIA tidak diketahui1. Riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asam urat tidak ada1. Pasien telah berobat di RSUD Pariman dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit keluarga :1. Tidak ada anggota keluarga yang memliki penyakit seperti ini

Riwayat pribadi dan sosial :1. Pasien seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK1. Umum Keadaan umum: sedangKesadaran: CMGCS: E4M5V2Keadaan gizi: baikRambut: warna hitam, tidak mudah dicabutTurgor kulit: baik Kulit dan kuku: pucat (-), sianosis (-)

Kelenjar getah beningLeher: tidak teraba pembesaran KGBAksila : tidak teraba pembesaran KGBInguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Torak Paru Inspeksi : simetris kiri dan kananPalpasi: fremitus kiri = kananPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama murni, teratur,bising (-)Abdomen Inspeksi : tidak membuncitPalpasi : hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi: bising usus (+) normalKorpus vertebraeInspeksi : deformitas (-)Palpasi : gibus (-)

1. Status Neurologikus1. Tanda rangsangan selaput otak1. Kaku kuduk: (-)Brudzinsky II: (-)1. Brudzinsky I: (-)Tanda Kernig: (-)1. Tanda peningkatan tekanan intrakranial1. Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+1. Muntah proyektil (-)1. Nyeri kepala progresif (+)

1. Pemeriksaan nervus kranialisN. I: Sukar diperiksaN. II: BaikN. III, IV, VI: gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil bentuk bulat refleks pupil +/+N. V: motorik baik, refleks kornea (+/+)N. VII: raut wajah tidak simetri, mulut mencong ke arah kiriN. VIII: fungsi pendengaran baikN. IX: refleks muntah (+)N. X: sukar di periksaN. XI: dapat menoleh ke kanan dan kiri N. XII: tidak normal1. Pemeriksaan koordinasi : dalam batas normal1. Pemeriksaan fungsi motorik : ekstrimitas atas 111/555, ekstrimitas bawah 111/5551. Pemeriksaan sensibilitas1. Eksteroseptif: sensasi nyeri, suhu, raba baik1. Propioseptif: rasa getar, sensasi posisi sendi baik

1. Sistem refleks1. Refleks fisiologis1. Biceps ++/++1. Triceps++/++1. KPR++/++1. APR++/++1. Refleks patologis1. Hoffman-Tromner-/-1. Babinsky-/-1. Chaddoks-/-1. Oppenheim-/-1. Gordon-/-1. Schaeffer-/-

1. Fungsi otonom1. Miksi : baik1. Defekasi : baik1. Sekresi keringat: baik

1. Fungsi luhur1. Kesadaran: baik1. Tanda dementia: sukar dinilai

1. Pemeriksaan laboratoriumDarah :Rutin : Hb: 11 gr/dl Leukosit: 14000/mm3 Trombosit : 298.000/mm3 Hematokrit : 36%Kimia darah : Kalium : 3,92 mmol/L Natrium: 139,4 mmol/L Klorida: 104,1 mmol/L Ureum: 58,5 mg/dl Kreatinin: 0,9 mg/dl Gula Darah: 145 mg/dl

1. Rencana pemeriksaan tambahan1. CT Scan Kranial dengan kontras ( CT scan April 2014: Kesan: tumor supratentorial)

Diagnosis :Diagnosis Klinis: Nyeri kepala dan penurunan kesadaranDiagnosis Topik: Diagnosis Etiologi: tumor intrakranialDiagnosis Sekunder: -Working Diagnosis: SOL supratentorial ec. tumor intrakranial susp menigioma

Differential Diagnosis: Glioblastoma multiorm

Terapi :1. Umum: Ekstensi kepala 30 derajat Awasi keadaan umum (ABCD) dan suhu tubuh IVFD Asering 20 tetes / menit Diet 1800 kkal/hari/NGT Konsul bedah saraf1. Khusus: Inj dexametason 4x2 amp Inj Ranitidin 2x1 amp Pasang NGT Bila demam PCT 3x500 mgPrognosis :Quo ad vitam: dubia ed malamQuo ad sanam: dubia ed malamQuo ad fungsionam: dubia ed malam

FOLLOW UP

1 April 2014 :S/ Muntah (-), kejang (-) BAK (+), BAB (+)O/ KUKesadaranTDNdNfT

SedangCM120/8080 x/ menit24 x/menit370C

Status Internus : dalam batas normalStatus Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK (+)Motorik : 111/555Sensorik : normalOtonom : baikN. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mmEkstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++ Reflek patologis - / -A/ P/ IVFD Asering 20 tetes/menit1. Diet 1800 kkal/hari/NGT1. Metilprednisolon 2x1

2 April 2014 :S/ Nyeri kepala (-), kesadaran masih sama Muntah (-) BAB (+), BAK (+) Kejang (-)O/ KUKesadaranTDNdNfT

SedangCM110/7080 x/ menit24 x/menit370C

Status Internus : dalam batas normalStatus Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK (+)Motorik : 111/555Sensorik : normalOtonom : baikN. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mmEkstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++ Reflek patologis - / -A/ Penurunan kesadara ec. SOL susp menigioma1. P/ IVFD Asering 20 tetes/menit1. Diet 1800 kkal/hari/NGT1. Metilprednisolon stop sementara1. Inj Ranitidin 2x1 amp1. Inj ceftriakson diganti dengan ceftriakson 2x100 mg1. PCT 3x500 mg1. Somatostatin 2x10 mg

3 April 2014 :S/ Kesadaran masih sama Muntah (-) BAK (+)O/ KUKesadaranTDNdNfT

SedangCM150/70100 x/ menit28 x/menit370C

Status Internus : dalam batas normal

Status Neurologikus : GCS 11 E4M5V2TRM (-), peningkatan TIK (+)Motorik : 111/555Sensorik : NormalOtonom : baikN. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mmEkstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++ Reflek patologis - / -A/ Penurunan kesadar ec. SOL susp meningioma1. P/ IVFD Asering 20 tetes/menit1. Diet 1800 kkal/hari/NGT1. Metilprednisolon stop sementara1. Inj Ranitidin 2x1 amp1. Inj ceftriakson diganti dengan ceftriakson 2x100 mg1. PCT 3x500 mg1. Somatostatin 2x10 mgPasien kemudian dirujuk ke RSUP M. Djamil PadangBAB IIIDISKUSI

Telah dirawat Seorang pasien perempuan berumur 39 tahun di bangsal Neurologi Rumah Sakit Achmad Mochtar bukit tinggi dengan diagnosa tumor otak Suspek Menigioma.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan gambaran CT scan. Dari anamnesis pasien mengalami nyeri kepala sejak 5 hari SMRS yang semakin memberat dan tidak hilang dengan pemberian obat anti nyeri. Pasien juga sudah lama mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu namun masih bisa menjalankan aktivitas seperti biasa. Pasien mengalami kesulitan dalam mengungkapkan kata-kata dan tiba-tiba terdiam, keluarga pasien juga mengatakan telah terjadi perubahan tingkah laku pada pasien. Pada pasien ini juga ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial seperti sakit kepala yang sifatnya progresif. Lalu, pasien mengeluhkan mengalami kesulitan mengungkapkan kata-kata, kemungkinan letak tumor berada pada hemisfer cerebri yang dominan.Manifestasi Tumor intracranial dapat berupa gangguan cerebral umum seperti perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin ditemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus. Dari pemeriksaan fisik neurologis hanya ditemukan pasien mengalami kesulitan mengungkapkan kata-kata, sedangkan kondisi neurologis yang lain dalam batas normal. ini menandakan tidak adanya invasi tumor ke bagian otak yang lain, kemungkinan tumor pada pasien ini adalah tumor otak benigna.Dari pemeriksaan Brain CT-Scan ditemuukan lesi hipoden berbatas tegas terletak pada bagian frontal.Dari semua pemeriksaan maka dapat disimpulkan diagnosis pada pasien ini adalah nyeri kepala dan penurunan kesadaran ec SOL susp meningioma. Pada pasien ini diberikan kortikosteroid dexametason yang bertujuan untuk mengurangi masa tumor dan pembengkakan sekitar masa sehingga dapat menurunkan tekanan intracranial.Untuk terapi definitif adalah terapi bedah, pembedahan merupakan penatalaksanaan yang utama untuk tumor intrakranial. Tujuan dari operasi adalah untuk mengurangi massa tumor dan menurunkan tekanan intracranial juga pengambilan jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Allan HR, Robert HB. Adams and Victors Principle of Neurology 8th edition. The McGraw-Hill Companies. United States of America: 2005.2. Berttolone SJ. Tumor of the central nervous system concepts in cancer medicine, 1982:649-659 3. Hakim A.A. Tindakan Bedah pada Tumor Cerebellopontine Angle, Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No 3, 2005. 4. Mayer.SA. Management of Increased intracranial Pressure In Wijdicks EFM.Diringer MN, et.al. Continuum Critical Care Neurology.2002. 5. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar edisi 5, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 402 6. Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324):1471-1472 7. Ausman. Intra cranial neoplasma in AB Berker (ed.) Clinical neurology. Philadelphia:Harper & Row, 1987:57-66 8. Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990, 2967-2981 9. Guthrie BL. Neoplasm of the meningens, in Youmans JR (ed) Neurological Surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990: 3250-3303 10. Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1999 : 201 207 11. Facts About Brain Tumors at http://www.braintumor.org/, dikutip tanggal 3 April 2014 12. Syaiful Saanin, dr, Tumor Intrakranial dalam http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Pendahuluan.html, dikutip tanggal 3 April 201413. John R.M., Howard K.W, A ,B, Cs of Brain Tumors From Their Biology to Their Treatments at http://www.brain-surgery.com/, dikutip tanggal 3 April 201414. What you need to Know about Brain Tumor at http://www.cancer.gov/ 19