BAB IVPEMBAHASAN

4.1. DiagnosisDiagnosis ketuban pecah dini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis ketuban pecah dini yang digunakan sebagai dasar diagnosis, yaitu1. Anamnesis1. Inspeksi: keluar cairan pervaginam1. Inspekulo: bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari osteum uteri internum (OUI).1. Pemeriksaan dalam: ada cairan dalam vagina dan selaput ketuban sudah pecah1. Pemeriksaan laboratoriuma.Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basab.Mikroskopik, tampak lanugo atau verniks kaseosa (tidak selalu dikerjakan)Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan keluar air pervaginam. Gerak anak dirasakan masih baik. Dari anamnesis diketahui ini merupakan kehamilan yang pertama.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertama kali. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda-tanda kehamilan seperti ditemukannya pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan (tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xyphoideus atau 30 cm), pada pemeriksaan palpasi ditemukan adanya bagian-bagian janin merupakan tanda pasti kehamilan dan DJJ (+) 152x/mnt saat pemeriksaan. Pada vagina terlihat adanya cairan. Hari pertama haid terakhir pasien ini adalah pada tanggal 28 April 2014 dan taksiran partus berdasarkan HPHT 5 Februari 2015. Pasien datang pada tanggal 7 Februari 2015, dengan demikian dapat dihitung umur kehamilan saat ini adalah 40-41 minggu.Dari anamnesis pasien mengeluh keluar air air pervaginam sejak pukul 23.00 WITA (6 Februari 2015) gerakan janin dirasakan masih baik oleh pasien. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan DJJ positif. Dari inspeksi terlihat adanya cairan merembes dari kanalis servikalis. Pada pemeriksaan dalam tidak didapatkan adanya selaput ketuban. Pemeriksaan mikroskopik tidak dikerjakan karena pada kasus ini cukup spesifik dan data yang diperoleh dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik telah dapat mendukung diagnosis Ketuban Pecah Dini. Selain itu pemeriksaan mikroskopik bukan merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan. Pada pasien ini dilakukan tes lakmus positif. Pada pasien ini faktor predisposisi terjadinya KPD dilakukan dengan metode eksklusi dimana faktor infeksi, umur dan paritas dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda infeksi, usia pasien juga masih muda (26 tahun) dengan kehamilan yang pertama. Faktor-faktor lain seperti faktor selaput ketuban, gizi, status sosio ekonomi rendah, hormonal, stres psikologis tidak dapat disingkirkan sebagai faktor resiko sebab tidak dilakukan penelusuran lebih lanjut.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang tersebut maka pasien ini didiagnosis dengan G1P0000, 40-41 minggu, Tunggal/hidup, + Ketuban Pecah dini.

4.2 PenatalaksanaanPada pasien dengan KPD penatalaksanaan dibedakan antara kehamilan preterm dan kehamilan aterm. Menurut protap Rumah Sakit Sanglah penatalaksanaan KPD adalah sebagai berikut :1. KPD dengan kehamilan aterm0. Diberikan antibiotika profilaksis, ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari0. Dilakukan pemeriksaan admission test bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan0. Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecendrungan meningkat lebih atau sama dengan 37,6 derajat celcius. Segera dilakukan terminasi0. Bila temperatur rektal tidak meningkat, dilakukan observasi selama 12 jam. Setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi0. Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik0. Bila dilakukan terminasi, lakukan evaluasi PS:5. Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin drip5. Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol 50 g setiap 6 jam oral maksimal 4 kali pemberian1. KPD dengan kehamilan preterm1. Penanganan dirawat di RS1) Diberikan antibiotika: Ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari2) Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk UK kurang dari 35 minggu) : Deksametason 12 mg /hari3) Observasi di kamar bersalin1. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri1. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan terjadi peningkatan lebih atau sama dengan 37,6 derajat celcius segera dilakukan terminasi.1. Di ruang Obstetri1. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam1. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju endap darah (LED) setiap 3 jam1. Tata cara perawatan konservatif1. Dilakukan sampai janin viable1. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam1. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai air ketubanBila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan untuk terminasi kehamilanPada perawatan konservatif, pasien dipulangkan hari ke-7 dengan saran sebagai berikut:Tidak boleh koitusTidak boleh melakukan manipulasi vaginaSegera kembali ke RS bila ada keluar air lagiPada kasus ini dimana usia kehamilan 40-41 minggu maka seharusnya dikelola sesuai dengan KPD aterm yaitu pemberian antibiotik ditujukan sebagai profilaksis pencegahan infeksi yang dapat terjadi sebagai komplikasi dari KPD dan juga sebagai terapi apabila telah terjadi infeksi pada pasien ini antibiotik yang diberikan adalah injeksi cefotaxim 1 gr I.V. Selanjutnya dilakukan observasi dalam 12 jam terhadap ada tidaknya tanda - tanda inpartu, dan observasi temperatur rektal setiap 3 jam selama 24 jam di VK. Setelah di monitoring, didapatkan adanya tanda tanda inpartu dalam waktu kurang dari 12 jam sejak keluhan keluar air, dan pada pukul 13.00 (8/02/15) didapatkan pasien berada pada fase aktif persalinan dengan pembukaan portio 4 cm, dengan his 3x/10 mnt selama 30-35 detik. Sehingga penatalaksanaan dilanjutkan untuk terminasi kehamilan dengan manajemen expektatif pervaginam.PostnatalDengan mempertimbangkan wanita yang melahirkan dengan ketuban pecah dini, perlu diwaspadai risiko terjadinya sepsis postpartum, perdarahan postpartum dan trombosis vena yang memerlukan penanganan yang efektif. Promosi aktif ikatan ibu-anak dengan rawat gabung perlu mendapat pertimbangan khusus pada kasus ketuban pecah dini. Semua bayi yang lahir dengan riwayat ketuban pecah dini harus melalui skrining untuk sepsis, efek dari antibiotika yang digunakan sebelum dan selama persalinan ibu. Skrining biasanya meliputi kultur darah janin, kultur aspirasi endotrakeal, tes aglutinasi lateks urine, dan pemeriksaan darah lengkap. Lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan pada neonatus dengan klinis sepsis dan hasil pemeriksaan positif pada kultur darah. Pemberian antibiotika awal dengan kombinasi penicillin dan gentamicin dapat dilakukan sambil menunggu hasil skrining.Pada kasus ini tidak terjadi komplikasi pada ibu dan bayi. Hal ini dinilai dari kondisi ibu dan bayi yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi. Setelah ibu melahirkan ibu diberikan penjelasan untuk kontrol poliklinik setelah 7 hari persalinan. Jika ada tanda-tanda infeksi seperti panas, cairan vagina berbau atau terjadi pendarahan maka ibu diharuskan datang ke poli secepatnya.

4.3 PrognosisKetuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi yang bervariasi sesuai dengan usia kehamilan. Kurangnya pemahaman terhadap kontribusi dari komplikasi yang mungkin timbul dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal bertanggung jawab terhadap kontroversi dalam penatalaksanaannya. Beberapa komplikasi yang berhubungan dengan ketuban pecah dini antara lain:1.Infeksi intrauterin2.Tali pusat menumbung3.Kelahiran prematur4.Amniotic Band SyndromeMelihat kondisi ibu dan janin, maka terminasi dilakukan melalui partus spontan biasa. Pada kasus ini tidak terjadi komplikasi baik pada ibu maupun janin. Prognosis pasien ini baik di mana kondisi bayi dan ibu stabil pasca partus. Pada kehamilan selanjutnya kemungkinan terjadinya KPD tetap ada karena sangat erat berhubungan dengan kebersihan ibu yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Resiko ini dapat diperkecil dengan menjaga kebersihan dengan lebih baik lagi.

BAB 5KESIMPULAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah dini terjadi hampir pada 30%-40% dari persalinan prematur. Pada pasien dengan KPD penatalaksanaan dibedakan antara kehamilan preterm dan kehamilan aterm. Pada kehamilan preterm kehamilan dipertahankan sampai mencapai kehamilan yang aterm. Dalam mempertahankan kehamilan tersebut dapat diberikan antiobiotik profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi intrauterine dan pemberian kortikosteroid untuk mematangkan paru bayi. Sedangkan pada kasus kasus kehamilan yang aterm dapat dilakukan terminasi kehamilan. Prinsip penanganan Ketuban Pecah Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau dicurigai adanya/terdiagnosis khorioamnionitis.Pasien NKS 26 tahun hindu, datang dengan keluhan keluar air pervaginam sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin dirasakan baik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, 20x/menit, temperatur aksila 36,7 C. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 30 cm, his (-), djj (+) 152 x/menit. Dari VT didapatkan pembukaan serviks 1 cm, eff 25%, ketuban (-) jernih, kepala denominator belum jelas, penurunan H I, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ini merupakan kehamilan pertama bagi pasien dengan usia kehamilan 40-41 minggu, keadaan janin baik tunggal hidup aterm. Pasien didiagnosis dengan G1P0000, 40-41 mg, Tunggal/ Hidup, Ketuban Pecah Dini.Melihat usia kehamilan dan keadaan janin, pengelolaan dilakukan sesuai KPD aterm dengan spontan biasa. Pada pukul 16.00 lahir laki- laki, BBL 2800 gr segera menangis, AS 8-9, anus (+), Kelainan kongenital (-). Selanjutnya pukul 16.10 lahir plasenta kesan lengkap.Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan pemberian antibiotik dan terminasi kehamilan. Untuk terapi post partum untuk kasus ini antara lain pemberian antibiotik, methylergometrin, asam mefenamat dan sulfas ferosus. Dari follow up, keadaan pasien membaik, sehingga pasien dipulangkan pada hari pertama post partum. Saat pasien pulang diberikan KIE untuk kontrol poliklinik kebidanan dan kandungan 1 minggu kemudian atau terdapat keluhan lain. Pasien juga diberikan penjelasan mengenai ASI eksklusif dan KB.