LAPORAN KASUS 1

FISTULA PREAURIKULA

MUHAMMAD FADILLAH

H1A 007 041

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada

masaembrio.Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2.

Sering di temukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan

herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital

umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864.

Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang

kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian

ascendinghelix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada

permukaan lateral crus helicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau

lobulus. Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis

dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya

dan sering terinfeksi.Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat

atau lonjong, berukuran seujung pensil.Dari muara fistula sering keluar sekret

yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular diturunkan secara

autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan.Fistula

dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular bilateral

lebih sering herediter.

Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksifistula,

sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial.Bila tidak ada keluhan, operasitidak

perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan

sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh

karenabila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

EMBRIOLOGI

TelingaLuar

Telinga luar berasal dari kantong dan celah brankial pertama

dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam

telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian

luar kepala embrio, di antara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah

brankial berkembang ke arah yang berlawanan dari kantong faring.

DaunTelinga

Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus,

dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6

tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan

kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian

sebagai berikut:

Cabang brankial pertama :

Tonjolan pertama : membentuk tragus

Tonjolan kedua : membentuk krus helisis

Tonjolan ketiga : membentuk heliks

Cabang brankial kedua :

Tonjolan keempat : membentuk anti heliks

Tonjolan kelima : membentuk anti tragus

Tonjolan keenam : membentuk lobules dan heliks bagian bawah

Pada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada

minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan

diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa,

tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun.

3

Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan

terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi

dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses

ini terhenti bias mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin

diikuti oleh anomali, congenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula

aurikularis congenital terjadi diduga oleh karena kegagalan daripada

penggabungan tonjolan-tonjolan ini.Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi

mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia

total.

Gambar 1 hillock of his

Liang telingaluar

Liang telinga luar berkembang dari lapisan ectoderm celah faringeal

(branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa

saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian sewaktu

pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua

lapisan epitel ini. Pada hamper bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial

pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang

berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya akan di sokong oleh tulang rawan

telinga luar, membentuk 1/3 luar meatus akustikus eksternus.

4

Pada bulanke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah,

bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani

yang kemudian meluasdan membuka daerah luar untukbergabung dengan lumen

primitive. Dengan adanya jaringan ikat di sekelilingnya, tabung ini akan meluas

ke arah analus timpanikus, membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus

eksterna bagian tulang.

Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk 

sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir dari

pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari

bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal eksterna pertama. Lantai dari

celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric

meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus

tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa

sehingga, ketika membran timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan

endoderm,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik,posisi ini akan

meyebabkan atap dan dinding posteriorektodermal meatal  plug kemudian terbuka

untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat.

Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi denga dua cara:

a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan

kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari dun telinga,telinga

tengah dan mastoid,

b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatanepitel

yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah

danmastoid normal.

5

ANATOMI DAN HISTOLOGI TELINGA LUAR

Daun Telinga

Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit

dengandasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga

bagian luar.Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang

rawan, tetapi terdiridari jaringan lemak dan jaringan fibros.

Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yangdatar.Tepi

daun telinga yang melengkung disebutheliks. Pada bagian postero-superiornya

terdapat tonjolan kecil yang disebuttuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada

bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebutanteheliks. Bagian

superior anteheliks membentuk dua buahkrura antiheliks,dan bagian dikedua

krura ini disebut fosa triangulari.Di atas kedua krura ini terdapatfosa skafa.

Di depan anteheliks terdapat konka,yang terdiri atas bagian yaitusimbakonka,

yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks

dankavum konkayang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan

terletak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan

yang disebuttragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah

anteheliks disebutantitragus.Tragus dan antitragus dipisahkan olehcelah

intertragus.Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks

yang tidak mempunyai tulang rawan danterdiri dari jaringan ikat dan jaringan

lemak.Di permukaan posterior daun telingaterdapat juga tonjolan dan cekungan

yang namanya sesuai dengan anatomi yangmembentuknya yaitu sulkus heliks,

sulkus krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.

Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan

fibrokartilagoelastik.Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun

telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit

dan hububungkan dengansekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang rawan

daun telinga berhubungandengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang

disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena

6

ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut-rambut

halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak terdapat

dikonka dan fosa skafa.

Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan

ligamentumintrinsik.Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun

telinga dan tulangtemporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan

menghubungkan bagian-bagiandaun telinga satu sama lain.

Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah

ototintrinsik.Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior

danm.aurikularis posterior.Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan

tulangtengkorak dan kulit kepala.Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada

beberapa orangtertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk

menggerakan daun telinganyakeatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot

ini.Otot intrinsik terdiri darim.helisis mayor, m.helisis minor, m.tragikus,

m.antitragus, m.obligus aurkularis danm.transpersus aurikularis.Otot-otot ini

berhubungan bagian-bagian daun telinga.

Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalisyaitu :

n.aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus n.fasialis

mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus

oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.Nervus

aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan persarafan

daerah tragus, krus heliks dan bagianatas heliks.

Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu

dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar,

sertamenentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga

disampingitu mencegah air masuk kedalam liang telinga.

7

Liang Telinga Luar

Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu

struktur  berbentuk “S“ ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka

telinga sampaimambran timpani. Disebebkan kedudukan membran timpani miring

menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari

dinding anterior inferior.Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas

kira-kira ½ panjang liangtelinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang sebelah

dalam yang merupakanterowongan langsung ketulang temporal. Bagian tulang

rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian

sedikit kebawah dan kedepan. Penarikandaun telinga kearah belakang atas luar,

akan membuat liang telinga cenderung lurussehingga memungkinkan terlihatnya

membran timpani pada kebanyakan liang telinga.Dinding depan, dasar dan

sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk olehtulang rawan yang

mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas kemedia.Ujung sebelah

dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagiantulang

liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padatyang

mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga.

Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian

akibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang

rawan.Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang

bervariasi daridinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara

bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun

tajam bawah dankemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior

anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus tuimpanikus

inferior sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga

bermakna kepentingan klinis dariresesus ini adalah dapat menjadi tempat

penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga sumber

infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga

mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingakearah medial

berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar

parotis.

8

Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar

parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini)

memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan

sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang

membentuk lempengan tulang berbentuk  baji yang disebut tepi timpani dari

tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari epitimpani.

Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari

epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih

tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang

telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.Bentuk

dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair

sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani

orifisium dan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan

antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang

telinga dan traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh

tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga

bagian tulang rawan tepatdimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga

rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding

liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat sulitnya serumen

menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan

membrane timpani.

Kulit Liang Telinga

Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisankulit

pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang

telingamerupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan

luar membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian

tulanga rawandari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya

0,5 – 1 mm, terdiridari lapisan empidermis dengan papillanya, dermis dan

subkutan merekat dengan perikondrium.

Lapisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis,

tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan

9

periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran

timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini

tidak mengandung kelenjar danrambut.

Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapisyaitu

sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.

Folikel-folikel Rambut

Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek

tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga bagian

tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-rambutnya halus dan

kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding

luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika

mencapaidasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut

sendiri.Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar

sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper

semuanya bermuara kefolikel rambut.

Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin

Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran

diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar

bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada

bagian luar liang telinga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih

kecil, berkurang jumlahnyadan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit

liang telinga bagian tulang.Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada

bagian superfisial kulit.

Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang

pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana

ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis

bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter

0,5 – 2,0 mm.kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami penandukan

tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butir-

butir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah

menjadi serpihan-serpihan lemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini

10

merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis

folikularis dan keluar kepermukaan kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada

dinding liang telinga superior dan inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada

sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm.

Seperti kelenjar sebasea, kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus

luar akar folikel rambut.kelenjar –kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3bagian ,

yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal

ataukomponen saluran epidermal.

 

Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang

dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan mioepitel ditengah

danmembrane proria di sebelah luar. Di sekeliling tabular adalah jaringan ikat

padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga

kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak

supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang

berpariasi. Lapisan mioepitelium yangtebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan

mengandung otot polos membentuk  pembungkus berkesinambungan disekeliling

bagian melingkar dari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen

tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret

ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagikepermukaan bebas liang

telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan

berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok

dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagiansekresi

kelenjar.

Perdarahan

Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabangtemporal

superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaananterior

telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang arteri aurikular anterior

dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular

posterior mendarahi permukaan posterior telinga.Banyak dijumpai anastomosis

diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang

telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular

11

dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian

dalam umumnya bermuarakevena jugularis eksterna dan vena mastoid.Akan

tetapi, beberapa vena telingamengalir kedalam vena temporalis superfisial dan

vena aurikularis posterior.

Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena

menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang

rawannya. Sebagaiancabang lainnya melewati fisura Santorini pada dinding tulang

rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan

dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang

dan beranastomosis pada selaputmembrane liang telinga dan membentuk jaringan

vaskular kutaneus dalam, dibagiandalam perikondrium.

Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus ke papilla

dermiskedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler.Lekukan-

lekukan inimengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan

venosus diatas perikondrum.Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius

dan kebanyakansaluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi

kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan

vennula.

Persarafan

Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-

saraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf

trigeminus(N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding

anterior dansuperior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani.

Permukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh

fleksusservikal saraf aurikularis mayor. Cabang aurikularis dari saraf fasialis

(N.VII),glosfaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan

cabang-cabangsaraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan

sekmen posterior dan inferior membrana timpani. Batang saraf utama pada

jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit.Cabang-cabang didalam

dermis naik secara vertikal dari batang saraf subkutaneus tadi.Disini saraf-saraf

masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing- masing tubulus

dengan sejumlah besar anastomosis.Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu

12

jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat

menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil.Masing-masing serabutmembentuk

jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut.

Ada bukti dalam pemikiran bahwa kelenjar afoktrin dari aksila dan liangtelinga

luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupai yang

diberisecara sistemik dan melalui suntikan lokal.Sekresinya tidak diinduksi

melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular

kelenjar apoktrinkulit liang telinga, ini menunjukan bahwa saraf yang

menyarafinnya tidak bersifatkolinergik. Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa

inervasi kelanjar apokrin liangtelinga adalah simpatomimetik. Disini tidak ada

bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun

kenyataan bahwa serabut-serabut saraftanpa myelin dapat terlihat disekeliling

kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlahsekresi lemak.

Sistim Limfatik 

Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikelrambut

dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna.

Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan

postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim

limfe prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang

telinga kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi

membesar sistim limfatik dan bagian anterior dan superior liang telinga, tragus

dan kulitnya berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar

preaurikular yang terletak diatas kelenjar parotis.

Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian

superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir

kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang

bawah.

13

FISTULA PREAURIKULAR

Epidemiologi

Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0-

0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya

sekitar 1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%.Di

beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.

Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6%

andinsidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki

maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan

ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.

Mortalitas/ Morbiditas

Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas.

Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi,

jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat

diikutioleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat,

drainagekronik dan rekurren dari lubang fistula,malar ulceration, otitis externa

dansellulitis fasial unilateral.

Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas

ini,dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi.

Etiologi

Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan

2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2

Patofisiologi

Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1dan 2

pada minggu keenam kehamilan.Arkus branchial adalah struktur mesoderm

yangdibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm.Arkus-arkus ini

terpisah satudengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh

kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial

masing-masing membentuk 3 tonjolan(hillocks); struktur ini disebut hillocks of

His .Tiga hillocks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas

14

atas arkus branchial kedua.Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa

minggu kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai

akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan-tonjolan ini.

Fistula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi (biasanya pendek)

dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan

padalateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada

hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun

telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.

Gejala Klinis

1. Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga

orangmenyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien,

suatulesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka

mencari pertolongan medis.

2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa

material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi

mudahmengalami infeksi. Sekali infeksi, fistula-fistula ini jarang

mengalamiasimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang

rekurren.

3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi

pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui

sumber  primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.

4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang

menjadiscarring.

5. Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculo-

auriculo-vertebral, termasuk fistula.

Pemeriksaan Fisik 

Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepidepan

dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif

atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring,

kelainan inihanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan

15

dengan kondisiyang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar,

seperti kegagalan pembentuka telinga.Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula

branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran.

Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang

tidak  biasanya dari familial punctal atresiayang berhubungan secara genetik

dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa

gambaran syndrome yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.

Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai

fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area

postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%)

daripada area preaurikular (2.2%).

Kondisi yang berhubungan :

Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular

termasuk subcondylar impaction dari molar ketiga, malformasi renal,

penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari

pasien dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar, bagaimanapun,

kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi.

Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis

renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis

dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom:Treacher Collins

syndrome;branchio-oto-renal (BOR) syndrome;hemifacial microsomia

syndrome; sebuahsindrom yang terdiri darifacial steatocystoma multiplexyang

berhubungan dengan pilar cystsdan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah

sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif,commissural lip

pits, dan abnormalitas telingaluar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif,

sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga

luar, tengah atau dalam; anomalirenal; fistula cervical lateral, kista atau sinus;

dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia

syndrometerdiri dari fistula preaurikular, palsynervus facialis, tuli

16

sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandung

kartilago dan defek lainnya.

Hubungan dengan patologi fasial: 

Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah

kasus,suatu fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital

yangmenyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.

Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.

Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan

infeksi. 

Diagnosis Banding

Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst

Gambaran Laboratorium dan Radiologi

1. Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk

dapatmemilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.

2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula

probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru

metilen lebihlanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel

squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara

fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan

operasi. Cara lain ialahdengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat

kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik.

3. Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan

hubungannya dengan  superficial temporal artery, crus anterior dari helix

dantragus.

Gambaran Histologi

Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri dari

struktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding,

yang tipis dan berkilauan atau putih dan tebal.Saluran fistula dapat melingkar atau

dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris.Fistula preauricular sering penuh

dengankeratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.

Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis

dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat mengelilingi

17

duktus dapat mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat;

dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, Sel plasma dan leukosit

polimorfonuklear.

Terapi

Terapi Medis

Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami peradangan

padafistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi.

Ageninfeksius yang teridentifikasi adalahStaphylococcus epidermidis(31%),

Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans (15%),Peptococcus sp.

(15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya,

pasien tersebutharus diberikan antibiotik sistemik. Jika terdapat abses, abses

tersebut harus diinsisi dan didrainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan

pengecatan gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.

Operasi

Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi

akutsangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi

perlusekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan

peradangan pastimemiliki waktu untuk sembuh.Indikasi operasi masih menjadi

perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara

operasi pada pasien yangasimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang

berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut (scarring), yang

memungkinkan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan

kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhansetelah operasi adalah 13-42%.

Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan

yangtidak sempurna pada saat dioperasi.Salah satu jalan untuk mencegah

kekambuhanadalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika

operasi.Beberapaahli bedah memasang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen

kedalam saluran 3 harisebelum operasi di bawah kondisi yang steril.Membuka

saluran dan kemudianmelakukan jahitan pada sutura.Teknik ini memperbesar

saluran dan ini diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru

metilen.

18

Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau

memasukkanmetilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut.Teknik standar

untuk ekstirpasisaluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus

pembedahan traktus dekathelix. Pendekatan insisi supraauricular lebih sering

berhasil dan diperpanjang insisisampai post aurikular. Sekali fasia temporalis

didentifikasi, pembedahan traktusdimulai.Kartilago aurikularyang menempel pada

saluran diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%.

Follow Up

Perawatan pasien Rawat Inap

Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh.

Perawatan pasien Rawat Jalan

Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin

dioperasi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk

mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman

penyebabnya.

Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik

dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.

Pencegahan

Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara

operasi.

Komplikasi

1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.

2. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian jauh dari tempatnya yang

terbuka.

3. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran

fistula.Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan

setelahoperasi adalah:

Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi

Operasi dengan menggunakan anestesi lokal

Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula

Infeksi yang aktif pada saat operasi

19

Drainase abses sebelum operasi

Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi

Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula

Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya

yangdekat dengan fistula.

4. Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi,

berlangsungdalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika

discharge darisaluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-

42%.

Prognosis

Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik

20

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. SN

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Parampuan

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Benjolan pada bagian depan telinga kiri.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poliklinik THT RSU Provinsi NTB dengan mengeluhkan

adanya benjolan pada bagian depan telinga kirinya. Benjolan ini pertama kali

muncul sejak pasien masih berumur 5 bulan. Benjolan tersebut berukuran

sebesar biji kacang, terasa nyeri, tidak gatal, berwarna pucat, dan semakin

membesar. Pasien mengaku terkadar keluar cairan putih yang agak kental dari

benjolan tersebut, cairan tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya

darah.Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan nyeri telinga, gangguan

pendengaran, telinga berdenging, demam, serta riwayat batuk, pilek, dan nyeri

tenggorokan saat ini disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengaku benjolan tersebut sudah ada sejak pasien baru lahir dan sering

keluar cairan dari benjolan tersebut.

Riwayat penyakit keluarga/sosial:

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang serupa dengan

pasien. Riwayat DM, Hipertensi serta asma pada keluarga disangkal.

21

Riwayat pengobatan: -

Riwayat alergi:

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak

pernah meler, gatal-gatal ataupun bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tensi : TDE

Nadi : 108 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : afebris

Status Lokalis

Pemeriksaan telinga

No. Pemeriksaan Telinga Auricula Dextra Auricula Sinistra

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

2. Daun telinga : aurikula,

preaurikuer, retroaurikuler.

Bentuk dan ukuran telinga

dalam batas normal, lesi

pada kulit (-), hematoma (-),

massa (-), fistula (-), nyeri

tarik aurikula (-).

Bentuk dan ukuran telinga

dalam batas normal, lesi

pada kulit (-), hematoma (-),

massa (-), fistula (+) terletak

2 cm sebelah depan dari

heliks telinga kiri, berntuk

bulat memanjang dengan

ukuran 1 x 2 cm, warna agak

pucat, nyeri tekan (-), nyeri

tarik aurikula (-).

22

3. Liang telinga (MAE) Serumen (-), hiperemis (-),

edema (-), furunkel (-),

otorhea (-).

Serumen (+), hiperemis (-),

edema (-),furunkel

(-),otorhea (-).

serumen

4. Membran timpani Intak, retraksi (-),hiperemi

(-),bulging (-),edema (-),

perforasi (-),cone of light

(+).

Intak, retraksi (-),hiperemi

(-),bulging (-),edema (-),

perforasi (-),cone of light

(+).

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi (-),

nyeri tekan (-), deformitas (-)

Bentuk (normal), hiperemi (-),

nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa pucat

(-), hiperemia (-)

Bentuk (normal), mukosa

pucat (-), hiperemia (-)

Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih mengkilat

Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih

23

(-). mengkilat (-).

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi (-) Edema (-), mukosa hiperemi

(-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus

(-)

Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Normal

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-),

sekret (-)

Tonsila palatine Kanan Kiri

T1 T1

Fossa Tonsillaris

dan Arkus Faringeus

hiperemi (-) hiperemi (-)

24

DIAGNOSIS

- Fistula Prekular sinistra

DIAGNOSIS BANDING : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Fistulografi

- Kultur dan uji resistensi kuman

RENCANA TERAPI

konservatif

- Kompres hangat

- Antibiotik sistemik :Amoxicillin syr 3 x 2 cth (dosis harian 1200mg).

- Analgetik :Paracetamol syr 3 x 1 cth (dosis harian 450mg)

Pembedahan

- Fistulektomi

KIE PASIEN

- Kompres hangat

- Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.

- Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang, dengan

tujuan eradikasi kuman penyebab dapat tercapai, dan tidak sampai

menimbulkan resistensi serta komplikasi.

- Jika keluhan berulang, sehingga mengganggu aktivitas, pertimbangkan untuk

tindakan bedah.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

25

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan fistula preaukula kongenital berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan

keluhan benjolan pada bagian depan telinga kiri dan terasa agak nyeri serta sering

keluar cairan berwarna putih agak keruh dari muara benjolan tersebut. Benjolan

tersebut muncul sejak pasien berusia 5 bulan.Hal ini menunjang diagnosis fistula

prearicula pada pasien ini.Menurut literature, fistula preaurikula, merupakan

kelainan kongenital sehingga tejadi kegagalan pembentukan telinga luar secara

sempurna.Cairan yang keluar merupakan sekresi dari kelenjar sebasea yang keluar

melalui muara fistel.

Terapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan

antibiotik, juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri.

Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta

laktam.Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spectrum luasyang

merupakan lini pertama pada kasus-kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman

untuk pasien-pasien anak.Paracetamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien,

karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan.Pasien juga diberikan

penjelasan untuk melakukan kompres hangat dan untuk mempertimbangkan terapi

operatif karena keluhan keluar cairan yang muncul berulang. Prognosis pada

pasien ini adalah baik, jika dilakukan tindakan operatif, angka kekambuhan bisa

dikurangi.

26

DAFTAR PUSTAKA

Ballenger, JJ.(1997) Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan

Nasofaring.Dalam :Ballenger Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, dan

Leher.Jilid I. Jakarta : Bina Rupa Aksara..

Adams GL. (1997 )Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam :

Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6.

Cetakan Ketiga. Jakarta : EGC.

Mardiah Ainul, (2005), Fistula preaurikula kongenital, departemen ilmu

penyakit telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher FK USU

Scheinfeld, N.S., Nozad V., Weinberg, (2008),   Preauricular Fistula,

Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Available

from :http://emedicine.medscape.com/ 

Sosialisman & Helmi, (2006), Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu

KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H.

Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT

(editor) . Jakarta :Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

27

28

29

 

30