FISTULA PREAURIKULAR 

Embriologi Telinga Luar

T e l i n g a l u a r b e r a s a l d a r i k a n t o n g d a n c e l a h b r a n k i a l

p e r t a m a d a n  perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu

telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada

bagian luar kepalae m b r i o , d i a n t a r a l e n g k u n g b r a n k i a l p e r t a m a d a n

k e d u a , s u a t u c e l a h b r a n k i a l  berkembang kearah yang berlawanan dari kantong

faring.

Daun Telinga

Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, d imana

bag i an mesode rm da r i c abang pe r t ama dan kedua b r ank i a l memben tuk

6 ton jo l an (H i l l ock o f H i s ) yang menge l i l i ng i pe rkembangan l i ang t e l i nga

l ua r dankemud ian be r sa tu un tuk memben tuk daun t e l i nga dan t e l i nga

dengan pembag i an sebagai berikut:

Cabang brankial pertama :

- Tonjolan pertama : membentuk tragus

- Tonjolan kedua : membentuk krus helisis

- Tonjolan ketiga : membentuk heliks

Cabang brankial kedua :

- Tonjolan keempat : membentuk antiheliks

- Tonjolan kelima : membentuk anti tragus

- Tonjolan keenam : membentuk lobulus dan heliks bagian bawah

Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan  pada

minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-

tonjolandiatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga

dewasa, tetapiukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun..Posisi daun

telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhanterletak ventro

medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateralyang

merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti

bisamengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh

anomali,kongenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis

kongenital terjadi  

diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolan-tonjolan ini.

 

Kelainankongenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit

didepan tragus sampai aplasia total.

Liang telinga luar

Ling telinga luar berkembang dari lapisan ektoderm celah faringeal (branchial) pertama. Epitel

dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak denganl ap i s an en tode rm

kan tong f a r i ng pe r t ama . Kemud ian s ewak tu pembesa ran kepa l a , mesoderm

berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Padahampir

bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh

makinkedalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya

akand i s o k o n g o l e h t u l a n g r a w a n t e l i n g a l u a r , m e m b e n t u k 1 / 3 l u a r

m e a t u s a k u s t i k u s eksternus.Pada bulan ke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan

terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang

kemudianmeluas dan membuka daerah luar untuk bergabung dengan lumen primitive.

Denganadanya jaringan ikat disekelilingnya, tabung ini akan meluas kearah analus

timpanikus,membentuk 2/3 bagian dalam meatusakustikus eksterna bagian tulang.Pada saat

lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk  sedangkan bagian

tulang dari laing telinga terbentuk setelah lahir dari pertumbuhananalus timpani.

Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm  pada ujung atas

dari celah faringeal ekterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk  kedalam

lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi

dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo

timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbntuk  antara

permukaan ekstoderm dan endoderm ,membran timpani tersebut akan terletak  secara

oblik ,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posterior  ektodermal meatal  plug 

kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan

kelenjar serumen dibuat.

Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi dengan dua cara:

a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan

kedua b r ank i a l yang dapa t men imbu lkan de fo rmi t a s da r i dun

t e l i nga , t e l i nga t engah dan mastoid

b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatan epitel

yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah

danmastoid normal.

Anatomi dan Histologi Telinga Luar Daun Telinga

Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya

terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar.Hanya cuping

telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan

lemak dan jaringan fibros.P e r m u k a a n l a t e r a l d a u n t e l i n g a m e m p u n y a i

t o n j o l a n d a n d a e r a h y a n g da t a r .Tep i daun t e l i nga yang me lengkung

d i s ebu t Heliks. P a d a b a g i a n p o s t e r o - superiornya terdapat tonjolan kecil yang

disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle).. Pada bagian anterior heliks terdapat

lengkungan disebut anteheliks. Bagian superior anteheliks membentuk dua buah krura

antiheliks,dan bagian dikedua krura ini disebut  fosa triangulari. Di atas kedua krura ini

terdapat fosa skafa. D i depan an t ehe l i k s t e rdapa t konka,yang t e rd i r i a t a s bag i an

ya i t u simbakonka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks

dan kavum konka yang t e r l e t ak d ibawahnya be r sebe rangan dengan konka dan

t e r l e t ak  dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebut

tragus . Bag i an d i s ebe rang t r agus dan t e r l e t ak pada ba t a s bawah an t ehe l i k s

d i s ebu t antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh

celah intertragus. Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks yang tidak

mempunyai tulang rawan dant e rd i r i da r i j a r i ngan i ka t dan j a r i ngan l emak . D i

pe rmukaan pos t e r i o r daun t e l i nga t e rdapa t j uga t on jo l an dan cekungan

yang namanya s e sua i dengan ana ton i yang membentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus

krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.Rangka tulang rawan daun

telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilagoelastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada

lobulus dan bagian daun telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini

ditutupi oleh kulit dan hububungkan dengansek i t a rnya o l eh l i game tum dan

o to t -o to t . Tu l ang r awan daun t e l i nga be rhubungan dengan tulang rawan liang

telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak

terlalu erat karena ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut-

rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak

terdapat dikonka dan fosa skafa.

Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentum intrinsik.

Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulangtemporal.

Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagian-bagiandaun telinga

satu sama lain.

O to t daun t e l i nga t e rd i r i da r i 3 buah o to t ek s t r i n s ik dan enam buah o to t

i n t r i n s ik .

a. O to t ek s t r i n s ik t e rd i r i da r i :

m.au r iku l a r i s an t e r i o r

m.au r iku l a r i s supe r io r

m.au r iku l a r i s pos t e r i o r

O to t -o to t i n i menghubungkan daun t e l i nga dengan t u l ang tengkorak dan

kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orangtertentu ada

yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya

kea t a s dan kebawah dengan mengge rakan o to t -o to t i n i

b. O to t i n t r i n s ik t e rd i r i da r i :

m.helisis mayor

m.helisis minor

m.tragikus

m.antitragus

m.obligus aurkularis

m.transpersus aurikularis

Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga.

Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis ya i t u :

1. N .au r iku l a r i s magnus be r sama dengan cabang ku t aneus n . f a s i a l i s

mensa ra f i  permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior.

2. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.

3. Nervus aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan

persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagian atas heliks.

Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat

m e n e n t u k a n b e n t u k d a n u k u r a n d a r i o r i f i s i u m l i a n g t e l i n g a b a g i a n

l u a r , s e r t a menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga

disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga.

Liang Telinga Luar

Liang t e l i nga l ua r yang s e r i ng d i s ebu t mea tu s , me rupakan sua tu

s t ruk tu r    berbentuk “S“ ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka

telinga sampai membran timpani. Disebabkan kedudukan membran timpani miring

menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding

anterior inferior. Bag i an l a t e r a l l i ang t e l i nga ada l ah t u l ang r awan me luas k i r a -

k i r a ½ pan j ang l i ang t e l i nga . Aga r s ed ik i t l eb ih pan j ang bag i an t u l ang

s ebe l ah da l am yang merupakan terowongan langsung ke tulang temporal. Bagian tulang

rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit

kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan

membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran

timpani pada kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding

belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk

penyempitan depan bawah, bila meluas ke media.Ujung sebelah dalam dari jalur ini

melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior

dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang mana berlanjut dengan prosteum dari

bagian tulang liang telinga. Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel

sebagianakibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan.

Pada l i ang t e l i nga bag i an t u l ang ada bag i an dae rah cembung yang

be rva r i a s i da r i dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara

bagian tulang dan d i s e b u t i s h m u s . S e s u d a h i s h m u s , d a s a r l i a n g t e l i n g a

m e n u r u n t a j a m b a w a h d a n kemudian menaik keatas kearah persambungan

pinggir inferior anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus

tuimpanikus inferior sudut yang dibentuk d ind ing an t e r i o r dengan membran

t impan i j uga be rmakna kepen t i ngan k l i n i s da r i resesus ini adalah dapat

menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga

sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur  sekelilingnnya juga

mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingakea rah med i a l

be rdeka t an dengan s end i t emporomand ibu l a r dan ke l a t e r a l dengan kelenjar

parotis.

 

Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar

parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan

infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaiknya pada ujung medial dinding

superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk   baji

yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari

epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah

dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang

lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior l i ang t e l i nga

bag i an t u l ang t e rp i s ah da r i s e l uda ra mas to id o l eh sua tu t u l ang t i p i s . Bentuk

dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair sulit

memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani orifisiumdan l i ang

t e l i nga l ua r yang kec i l da r i t umpang t i nd ih an t a r a t r agus dan

an t i t r agus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan

traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa

serumenyang meno l ak a i r , yang meng i s i s ebag i an l i ang t e l i nga bag i an

t u l ang r awan t epa t dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan

bagian tulang liangt e l i n g a , h a l i n i s e r i n g l e b i h t e r b e n t u k o l e h d i n d i n g

l i a n g t e l i n g a y a n g c e m b u n g . Penyempitan ini membuat sulitnya serumen

menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan membrane

timpani.

Kulit Liang Telinga

Liang telinga seenarnya mempunyai lapisan kulti yang sama dengan lapisan ku l i t

pada bag i an t ubuh l a i nnya ya i t u d i l ap i s i ep i t e l skuamosa . Ku l i t l i ang

t e l i nga merupakan l an ju t an ku l i t daun t e l i nga dan ke da l am me luas

men j ad i l ap i s an l ua r  membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada

bagian tulanga rawan dari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya

0,5 – 1 mm, terdiri da r i l ap i s an emp ide rmi s dengan pap i l l anya , de rmi s dan

subku t an mereka t dengan  perikondrium.Lapisan kulit liang telinga bagian tulang

mempunyai yang lebih tipis, tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla,

melekat erat dengan periosteum tanpalapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan

luar dari membran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama

kulit ini tidak mengandung kelenjar dan rambut.

Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapis yaitu sel

basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.

Folikel-folikel Rambut

Fo l ike l r ambu t banyak t e rdapa t pada 1 /3 bag i an l ua r l i ang t e l i nga

t e t ap i   pendek t e r s eba r s eca r a t i dak t e r a tu r dan t i dak beg i t u banyak pada

2 /3 l i ang t e l i nga  bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-

rambutnya halus dankadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan

superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis

ketika mencapaidasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri.

Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar

lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel rambut.

Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin

Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka,

ukurandiameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga

luar bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar

liangtelnga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnyadan

l eb ih j a r ang a t au t i dak ada s ama seka l i pada ku l i t l i ang t e l i nga bag i an

t u l ang . Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit.Umumnya,

beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang pendek.

Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini  berlanjut

dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis bagiansekresi kelenjar-

kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 – 2,0 mm.kea rah s en t r a l

a l veo l i , s ebag i an kec i l s e l - s e l menga l ami penandukan t e t ap i

uku ran  bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butir-butir lemak.

Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihan-

serpihanlemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi

berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan

kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan

inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan

ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal

dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar –kelenjar ini dapat dibagi

kedalam 3 bagian , yaitu :

1. bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal atau

komponen saluran epidermal.

2. B a g i a n s a l u r a n y a n g m e l i n g k a r a d a l a h s t r u k t u r t u b u l a r

d i m a n a j a r a n g  bercabang dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam,

lapisan mioepitel ditengah dan membrane p ro r i a d i s eba l ah l ua r .

D i seke l i l i ng t abu l a r ada l ah j a r i ngan i ka t pada t . Epitelnya berupa lapisan

tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangatgepeng (pipih). Didalam

sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan

pigmen dalam ukuran yang berpariasi. Lapisan mioepitelium yang t e b a l n y a

s a t u l a p i s s e l b e r b e n t u k p i p i h d a n m e n g a n d u n g o t o t p o l o s

m e m b e n t u k    pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari

kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret

akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian

masuk folikel rambut dan sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara

perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi

lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan  berbelok-belok dan

mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagian sekresi

kelenjar.

Perdarahan

Ar te r i - a r t e r i da r i daun t e l i nga dan l i ang t e l i nga l ua r be r a sa l da r i c abang

temporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permuka

anan t e r i o r t e l i nga dan bag i an l ua r l i ang t e l i nga d ida r ah i o l eh cabang a r t e r i

au r i ku l a r   anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri

aurikular posterior mendarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis

diantara cabang-cabang da r i a r t e r i i n i . Penda rahan kebag i an l eb ih da l am da r i

l i ang t e l i nga l ua r dan  permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular

dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian

dalam umumnya bermuara ke vena j ugu l a r i s ek s t e rna dan vena mas to id . Akan

t e t ap i , bebe rapa vena t e l i nga mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena

aurikularis posterior. Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena

menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya.

Sebagaiancabang l a i nnya me lewa t i f i su r a San to r i n i pada d ind ing t u l ang

r awan an t e r i o r dan  jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan

dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan

beranastomosis pada selaput membrane liang telinga dan membentuk jaringan vaskular

kutaneus dalam, dibagian dalam perikondrium.Sejumlah besar cabang-cabang arteri

menaik tegak lurus ke papilla dermiskeda l am dae rah cabang -cabang a r t e r i da r i

l ekukan kap i l e r . Lekukan - l ekukan i n i mengalir kedalam pleksus venous dan

selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas   pe r i kond rum. Sa tu a r t e r i o l t ungga l

menda rah i t ubu lus s ek re to r i u s dan kebanyakan saluran kelenjar apokrin,

selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat  banyak, yang bergabung

kedalam dua atau lebih kumpalan vennula.

Persarafan

Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf  kutaneus

dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus (N .V)

mensa ra f i pe rmukaan an t e ro l a t e r a l pe rmukaan t e l i nga , d ind ing an t e r i o r

dan superior liang telinga dan segmen depan membrana timpani. Permukaan posteromedial

daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh fleksus s e rv ika l s a r a f au r i ku l a r i s

mayor . Cabang au r iku l a r i s da r i s a r a f f a s i a l i s (N .VI I ) , glosfaringeus (N.IX)

dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabang-cabang saraf ini menyarafi

dinding posterior dan inferior liang telinga dan sekmen posterior daninferior membrana

timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar  dengan

pe rmukaan ku l i t . Cabang -cabang d ida l am de rmi s na ik s eca r a ve r t i ka l

da r i  batang saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan

menyelimuti masing- masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis. Serabut-serabut saraf

tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat

menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil. Masing-masing serabutmembentuk jaringan berbentuk

keranjang disekeliling folikel rambut.Ada buk t i da l am pemik i r an bahwa ke l en j a r

a fok t r i n da r i ak s i l a dan l i ang telinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat

yang menyerupai yang diberis e c a r a s i s t e m i k d a n m e l a l u i s u n t i k a n l o k a l .

S e k r e s i n y a t i d a k d i i n d u k s i m e l a l u i  penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase

dijumpai disekeliling tubular kelenjar apoktrinku l i t l i ang t e l i nga , i n i

menun jukan bahwa sa r a f yang menya ra f i nnya t i dak be r s i f a t kolinergik.

Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa inervasi kelanjar apokrin liang t e l i nga

ada l ah s impa tomime t ik . D i s in i t i dak ada buk t i nya t a akan penga ruh

s a r a f   terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun kenyataan bahwa serabut-serabut

saraf tanpa myelin dapat terlihat disekeliling kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlah

sekresi lemak.

Sistim Limfatik 

Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikel r ambu t

dan ke l en j a r s ebasea s epe r t i anyaman be rben tuk b in t ang menghubungkan

lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan

postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe

prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjar-

kelenjar l imfe yang be rdeka t an dengan l i ang t e l i nga men j ad i membesa r

s i s t im l imfa t i k dan  bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya

berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang terletak diatas

kelenjar parotis.Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian

superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam

kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang bawah.

Fistula Preaurikular

Pendahuluan

Fi s tu l a p r eau r iku l a r t e r j ad i ke t i ka pemben tukan daun t e l i nga pada masa

embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Sering

ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang

dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali

digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864.Kelainan ini seringkali ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin berupa lubangkecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi

anterior dari bagian ascending helix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada

permukaan lateral crushelicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus.

Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis.

Fistula dapat ditemukan di depan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi. Pada keadaan

tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil.

Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular

diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan.

Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular

bilateral lebih sering herediter. Pada kasus yang terjadi secara unilateral, preaurikular

kiri lebih sering terkena. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi

dan infeksifistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada

keluhan, operasitidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang

dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu

seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.

Patofisiologi

Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1 dan 2

pada minggu keenam kehamilan. Arkus branchial adalah struktur mesoderm yangdibungkus

oleh ektoderm and mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satudengan

lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong

faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membetuk

3tonjolan ( hillocks) ; struktur ini disebut hillocks of His . Tiga hillocks muncul dari

tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus branchial kedua.

Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa

embriogenesis. F i s t u l a p r eau r iku l a r t e r j ad i s ebaga i ak iba t da r i kegaga l an

penggabungan t on jo l an - tonjolan ini. F i s t u l a p r e a u r i k u l a r b i a s a n y a

t e r b a t a s , p a n j a n g n y a b e r v a r i a s i ( b i a s a n y a  pendek) dan salurannya

biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan

posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir  s emua ka sus ,

s a lu r annya t e rhubung ke pe r i kond r ium da r i ka r t i l ago daun

t e l i nga . Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.

Epidemiologi

Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0-0.9% dan

insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; di

Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa  bagian Asia dan

Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.

Mortalitas/ Morbiditas

• Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan dengan mortalitas.

Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan  parut,

pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikut i o l eh

t e r j ad inya : abse s pada dan an t e r i o r da r i t e l i nga yang t e r l i ba t , d r a inage

kronik dan rekurren dari lubang fistula, malar ulceration, o t i t i s ex t e rna dan sellulitis

fasial unilateral.

• Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini, dengan

kemungkinan kekambuhan postoperasi. I n s idens i f i s t u l a p r eau r iku l a r pada o r ang

ku l i t pu t i h ada l ah 0 .0 -0 .6% and insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia

adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama

untuk menderita kelainan ini. Fistula  preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat

pada saat lahir.

Gejala Klinis

1. Sebag i an o r ang dengan ke l a inan i n i a s imp toma t ik . Hanya s epe r t i ga

o r ang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien,

suatul e s i m e n j a d i j e l a s , s e k i t a r 9 , 2 t a h u n ( r a t a - r a t a ) s e b e l u m

m e r e k a m e n c a r i  pertolongan medis.

2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material  pu ru l en

da r i t empa tnya yang t e rbuka . Dra ina se f i s t u l a i n i men j ad i

mudah m e n g a l a m i i n f e k s i . S e k a l i i n f e k s i , f i s t u l a - f i s t u l a i n i j a r a n g

m e n g a l a m i asimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren.

3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bag i an

depan t e l i nga . U l se r a s i i n i s e r i ng d ioba t i t anpa menge t ahu i

sumbe r    primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.

4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadiscarring.

5. Bay i da r i i bu yang DM memi l i k i r i s i ko yang t i ngg i un tuk t e r j ad inya

oculo-auriculo-vertebral, termasuk fistula.

Pemeriksaan Fisik 

Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil ke arah tepi depan

dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atausebelumnya

telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan in

 

hanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi

yang ada , s a l ah s a tunya mungk in t e r l i ha t anoma l i t e l i nga l ua r , s epe r t i

kegaga l an  pembentuka telinga. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik

dan/atau penurunan pendengaran. Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah

kasus yang tidak  biasanya dari familial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan

fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome

yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa

apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula

terjadi pada area postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah

setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).Kondisi yang berhubungan :

Kond i s i i n i be rhubungan dengan f i s t u l a p r eau r iku l a r t e rmasuk  

subcondylar  impaction da r i mo la r ke t i ga , ma l fo rmas i r ena l , penu runan

pendenga ran , f i s t u l a  branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan

fistula preaurikular),dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat

jarang terjadi.

Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis

renal,reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis

dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

Fi s tu l a p r eau r iku l a r me l i ba tkan bebe rapa s i nd rom: Treacher Collins

syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome

s e b u a h sindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan

dengan  pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang

terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan

abnormalitas telingalua r . BOR synd rome t e rd i r i da r i t u l i konduk t i f ,

s enso r ineu ra l a t au t u l i c ampur ; preauricular pits; de f ek s t ruk tu r a l da r i

t e l i nga l ua r , t engah a t au da l am; anoma l i renal; fistula cervical lateral, kista

atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula.  Hemifacial microsomia

syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsyne rvus f a c i a l i s , t u l i

s enso r ineu ra l , m ik ro t i a a t au ano t i a , ke l a inan s e rv ika l yang mengandung

kartilago dand defek lainnya.Hubungan dengan patologi fasial:

Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus,sua tu

f i s t u l a p r eau r iku l a r be rhubungan dengan cho l e s t ea toma kongen i t a l

yang menyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.

Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.

Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi. 

Etiologi

F i s t u l a p r e a u r i k u l a r a d a l a h k e l a i n a n y a n g t e r j a d i

a k i b a t k e g a g a l a n  penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1

dan 2

Diagnosis Banding

Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst

Gambaran Laboratorium dan Radiologi

1. J i ka eksuda t da r i s i nus muncu l , ku l t u r s eha rusnya d i l akukan un tuk

dapa t memilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.

2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing  tersedia

sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebih lanjut membantu

mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan

biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga  panjang fistula. Cara ini dipakai pada

waktu melakukan operasi. Cara lain ialahdengan f i s t u log ra f i , ya i t u dengan

memasukkan za t kon t r a s ke da l am mua ra fistula, lalu dilakukan pemeriksaan

radiologik.

3.U l t r a sonog ra f i menggambarkan f i s t u l a p r eau r iku l a r dan menggambarkan

hubungannya dengan superficial temporal artery, c ru s an t e r i o r da r i he l i x dan tragus.

Gambaran Histologi

Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri daristruktur

tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding, yangtipis dan

berkilauan atau putih dan tebal. Salauran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-

liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preauricular sering penuh dengan keratin dan

dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.Seca ra m ik roskop i s , duk tu s da r i f i s t u l a

d ike l i l i ng i o l eh ep i t e l squamous  berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang

salurannya. Jaringan ikat mengelilingiduktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar

sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan

leukosit polimorfonuklear.

Terapi Medis

Dalam sebuah s t ud i yang be sa r , 52% pas i en menga l ami pe r adangan

pada fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi.

Ageni n f e k s i u s y a n g t e r i d e n t i f i k a s i a d a l a h

S t aphy lococcus ep ide rmid i s (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans

(15%), Peptococcus sp. (15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada

fistulanya, pasien tersebutharus diberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut

harus di insisi dandi drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan

Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.

Operasi

Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut s anga t

t i ngg i dan s a lu r an f i s t u l a ha rus d i angka t dengan ca r a ope ra s i . Ope ra s i

pe r l u sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan

peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh. Indikasi operasi masih menjadi

perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara

operasi pada pasien yanga s i m p t o m a t i k k a r e n a o n s e t g e j a l a d a n i n f e k s i

y a n g b e r i k u t n y a m e n y e b a b k a n  pembentukan jaringan parut (scarring), yang

memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan

setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.Sebagian besar

kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yangt i dak s empurna pada s aa t

d iope ra s i . Sa l ah s a tu j a l an un tuk mencegah kekambuhan adalah dengan

mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapaahli bedah measang

kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 haris e b e l u m o p e r a s i d i

b a w a h k o n d i s i y a n g s t e r i l . M e m b u k a s a l u r a n d a n k e m u d i a n  

melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini memperbesar saluran dan ini

diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.Se l am ope ra s i ,

bebe rapa ah l i bedah menggunakan s ebuah p robe a t au memasukkan metilen

blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasisaluran

sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekathelix.

Pendekatan insisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang

insisis ampa i pos t au r i ku l a r . Seka l i f a s i a t empora l i s d iden t i f i ka s i ,

pembedahan t r ak tu s dimulai. Kartilago aurikularyang menempel pada saluran

diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%.

Follow Up

1. Perawatan pasien Rawat Inap

Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh.

2. Perawatan pasien Rawat Jalan

Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak

asi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk

mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman

penyebabnya.

3. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat

diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.

Pencegahan

Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi.

Komplikasi

1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.

2. I n f eks i dan u l s e r a s i dapa t t e r j ad i pada bag i an may occu r a t a s i t e j auh

da r i tempatnya yang terbuka.

3. Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula.

Bebe rapa f ak to r yang be rkon t r i bus i un tuk t e r j ad inya kekambuhan

s e t e l ah operasi adalah:

Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi

Operasi dengan menggunakan anestesi local

Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula

Infeksi yang aktif pada saat operasi

Drainase abses sebelum operasi

Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi

Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula

Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yang dekat

dengan fistula.

Sebag i an kekambuhan t e r j ad i masa -masa awa l s e t e l ah ope ra s i , be r l angsung

da l am 1 bu l aN p rosedu r . Kekambuhan ha rus d i cu r iga i ke t i ka d i s cha rge

da r i saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%.

Prognosis

Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik.

FISTULOGRAFI INTERNA

1. Pengertian 

Fistulografi adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula ( saluran abnormal yang biasanya diantara dua organ.

Fistulografi Interna adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula yang menghubungkan dua organ tubuh bagian dalam

2. Tujuan pemeriksaan

untuk melihat dan menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula didalam tubuh

3. Indikasi Pemeriksaan

adanya penyakit kronik infeksi anatomi post operasi

carcinoma

diverticulitis

cacat bawaan (kelainan kongenital)

4. Kontra indikasi 

infeksi berat pada fistula yang ditandai dengan rasa sakit yang hebat alergi pada bahan kontras

5. Bahan dan Alat yang dibutuhkan 

Spuit 20 cc Introducer

sarung tangan

kain kasa steril

ampul bahan

media kontras

bengkok

alcohol atau betadine

penggaris timbal

6. Persiapan Pasien 

1 hari sebelum pemeriksan, pasien harus makan makanan yang lunak dan tidak berserat malam hari jam 20.30 makan garam inggris atau dulcolax tablet 6 buah

makan terakhir jam 22.00

saat pasien datang ke unit radiologi, lakukan plain foto (abdomen polos)

7. Metode pemasukan bahan kontras

Metode Saxon Basil Stickland persiapkan alat dan bahan bersihkan bagian yang ingin disuntikan bahan kontras

beri marker pada daerah tersebut

suntikan media kontras secara perlahan-lahan dan lakukan fluoroscopy

ambil foto I , foto II dan seterusnya

8. Proyeksi Pemeriksaan

a. Proyeksi AP Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien supine atau prone di atas meja pemeriksaan

Posisi Objek : MSP tubuh pasien tepat pada MLT , sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2

Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset

Central Point : pada L3 atau setinggi umbilicus

b. Proyeksi Lateral Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien di posisikan true lateral atau posisi pasien miring menghadap salah

satu sisi

Posisi Objek : MCP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2, Fleksikan genue pasien supaya pasien nyaman dan posisi pasien true lateral, dan letakkan tangan pasien di depan kepala atau bawah kepala.

Central Ray : vertikal tegak lurus bidang kaset

Centra Point : pada L3 setinggi umbilicus

c. Proyeksi Oblique Ukuran film 24 x 30 cm  Posisi pasien : pasien supine diatas meja pemeriksaan, lalu posisi tubuh pasien di

miringkan sebesar 45 derajat ke salah satu sisi (kiri ataupun kanan)

Posisi objek : MSP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis, salah satu tubuh pasien diposisikan miring sebesar 45 derajat ( kiri ataupun kanan), dan letakkan tangan pasien di depan kepala

Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset

Central Point : pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis

9 Hasil gambaran Fistulografi Interna

a. Plain foto yang udah diberikan marker

b. Foto saat pemberian bahan kontras

c. Foto saat kontras masuk dari posisi AP 

d. Foto saat kontras masuk pada posisi lateral

e. Foto yang telah memperlihatkan luas, lokasi dan panjang fistel