1. Gizi ibu pada waktu hamil. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR ( berat badan lahir rendah) atau lahir mati jarang menyebabkan cacat bawaan. Disamping itu dapat pula menyebabkan hambatan pertumbuhan otak janin, anemia pada bayi baru lahir, bayi baru lahir mudah terkena infeksi, abortus, dan sebagainya.6 Anak yang lahir dari ibu yang gizinya kurang dan hidup di lingkungan miskin maka akan mengalami kurang gizi juga dan mudah terkena infeksi dan selanjutnya akan menghasilkan wanita dewasa yang berat dan tinggi badannya kurang pula. Keadaan ini merupakan lingkungan setan yang akan berulang dari generasi ke generasi selama kemiskinan tersebut tidak ditanggulangi. 6 Malnutrisi masih menjadi masalah di seluruh dunia. Pertumbuhan janin dihambat oleh nutrisi ibu selama hamil seperti kekurangan protein, kalori, atau mineral. Terlebih lagi, kekurangan gizi dapat mengurangi perkembangan otak janin. 8 Demi suksesnya kehamilan keadaan gizi ibu pada waktu konsepsi harus dalam keadaan baik, dan selama hamil dapat mendapat tambahan protein, mineral seperti besi dan kalsium, vitamin asam folik, dan vitamin-vitamin lain, serta energi. Tambahan ini dapat dilakukan dengan minum sedikitnya setengah liter susu setiap harinya, lebih banyak makan daging, telur dan kacang-kacangan sebagai sumber protein, lebih banyak makan sayuran segar dan buah-buahan untuk mencukupi kebutuhan mineral dan vitamin serta melancarkan buang air besar. 3 Terdapat tiga tahapan pertumbuhan sel-sel dan pembentukan organ, yang pertama menjadi tahap proliferasi sel, diikuti dengan tahap proliferasi seiring dengan hipertrofi, dan tahap ketiga yaitu hipertrofi sendiri. Gangguan pada tahap proliferasi jaringan otak, sebagai contoh, hasil yang lebih rendah pada DNA dan isi protein, yang tidak dapat diubah dari otak. Oleh karena itu, pada tahap awal selama malnutrisi terjadi, masalah yang lebih serius adalah kurangnya pertumbuhan otak. Hal ini menjelaskan mengapa janin malnutrisi dapat menjadikan gangguan jangka panjang pada anak. Sejak perkembangan otak postpartum juga jelas bahwa kekurangan gizi juga dapat mempengaruhi otak pada masa postpartum. 8

Nutrisi Makanan memegang peranan penting dalam tumbuh kembang anak, dimana kebutuhan anak berbeda dengan orang dewasa, karena makanan bagi anak dibutuhkan juga untuk pertumbuhan, dimana dipengaruhi oleh ketahanan makanan (food security) keluarga. Ketahanan makanan keluarga mencakup pada ketersediaan makanan dan pembagian yang adil makanan dalam keluarga, dimana kepentingan budaya bertabrakan dengan kepentingan biologis anggota-anggota keluarga. Satu aspek yang penting yang perlu ditambahkan adalah keamanan pangan (food safety) yang mencakup pembebasan makanan dari berbagai racun fisika, kimia, dan biologis, yang kian mengancam kesehatan manusia. 6 Gizi dan nutrisi terkandung dalam makanan dan minuman. Makanan bukan saja diperlukan bagi pertumbuhan dan kesehatan, melainkan juga bagi pertumbuhan fisik dan mental. Makanan ini didapat bagi seorang manusia bermula dari ketika masih berupa janin. Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat diperlukan dalam proses diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama pada trimester akhir kehamilan. Maka kekurangan pada periode tersebut dapat menyebabkan pertumbuhannya, dan bayi dapat dilahirkan dengan keadaan berat dan panjang badan yang kurang. 3 Bagi pertumbuhan bayi yang penting tentunya pemberian makanan yang kualitas maupun kuantitasnya baik sehingga bayi dapat tumbuh normal, tidak terlalu kurus akan tetapi tidak terlalu gemuk pula. Makanan yang ideal harus mengandung cukup bahan bakar dan semua gizi esensial (komponen bahan makanan yang tidak dapat diseintesis tubuh sendiri akan tetapi diperlukan bagi kesehatan dan pertumbuhan) harus dalam jumlah yang cukup pula. Cukup disini artinya sesuai dengan keperluan sehari-harinya. Pemberian makanan yang mengandung energi berlebihan akan membuat anak obesitas, sedangkan zat gizi esensial yang diberikan berlebihan dan dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan penimbunan dan menjadi racun pada tubuh seperti hipervitaminosis A, hipervitaminosis D, hiperkalemia dan sebagainya. Sebaliknya pemberian energi yang kurang akan menghambat pertumbuhan, bahkan akan mengurangi cadangan energi dalam tubuh, hingga terjadi keadaan gizi kurang atau buruk. Sedangkan jika kekurangan gizi esensial menimulakan gejala sesuai dengan zat gizi esensial seperti xeroftalmia bila kekurangan vitamin A, rakitis bila kekurangan vitamin D, dan sebagainya.3 Hasil malnutrisi terhadap kegagalan untuk tumbuh, melibatkan baik berat dan tinggi badan. Peningkatan sekresi growth hormone terjadi pada malnutrisi protein, disebabkan karena mobilisasi dari sisa jaringan lemak. Pada sisi yang lain, tingkat growth hormone menurun pada malnutrisi kalori. Bila malnutrisi diperbaiki, maka anak-anak yang terkena dampak akan segera sembuh, dan jika hal ini terjadi pada usia muda, sebagian besar anak-anak akan mencapai penyembuhan lengkap seperti tinggi dan berat badan yang sama seperti saudara mereka sebelum masa pubertas. Namun, hal ini tidak selalu terjadi, mungkin karena defisit jangka panjang, dan diet di rumah sesuai rumah sakit dapat berperan dalam pemulihan yang tidak komplit, walaupun kekurangan diet di rumah tidak diketahui di sebagian besar studi. 8 Lebih banyak kalori yang diperlukan selama masa remaja. Anorexia nervosa adalah penyakit umum pada anak perempuan remaja, dan kekurangan kalori menghasilkan kurangnya atau tertundanya pertumbuhan remaja. Perubahan endokrin dapat juga timbul tergantung pada buruknya nafsu makan, seperti peningkatan growth hormone yang berhubungan dengan kurangnya gonadotropin dan kadar steroid seks. Ini adalah konsekuensi utama dari kekurangan gizi, tetapi mekanisme sentral dengan efek langsung pada fungsi hypothalamic juga dilibatkan. Sintesis dari neurotransmitters tergantung pada ketersediaan precursors, dan ini mungkin terpengaruh oleh perubahan diet. Perubahan dalam sekresi neurotransmiter modulating hypothalamic dan kelenjar pituitary dapat juga bertanggung jawab sebagian atas perubahan endokrin yang terkait dengan Anorexia nervosa. 8 Pertumbuhan skeletal sangat penting pada proses pertumbuhan, dan berbagai growth hormone yang terlibat memiliki efek pada pertumbuhan maturasi skeletal. Kekurangan gizi menyebabkan perlambatan dan malformasi skeletal. Ketika ada periode pertumbuhan yang terlambat yang disebabkan penyakit atau kekurangan gizi, maka garis demarkasi dapat terlihat pada foto roentgen. 8 Masalah Makan Pada Anak Hal yang seringkali menjadi masalah ialah bahwa anak tidak mau makan. Pembahasan tentang masalah makan umumnya berkaitan dengan perkembangan keterampilan makan. Pada hakekatnya proses makan merupakan rangkaian proses kegiatan motorik yang kompleks, meliputi proses mengunyah dan menelan. Pada waktu lahir, bayi dibekali berbagai refleks antara lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yaitu refleks hisap, rooting reflex, extrusion reflex dan refleks menelan. Pada perkembangan selanjutnya, mulai timbul keterampilan mengunyah yang memerlukan gerakan lidah ke arah lateral dan memutar, demikian pula dengan mandibula. Keteranpilan ini perlu dibina yaitu dengan memberikan makanan yang lebih padat secara bertahap baik konsistensi, tekstur maupun jumlahnya sesuai usia bayi. Penyebab masalah pada makan anak ialah faktor organik, faktor nutrisi, dan faktor psikologi. 4 Masalah kesulitan makan lebih merupakan masalah klinis individu, sehingga pada tatalaksananyapun bersifat individual bagi masing-masing anak. Pada prinsipnya, tata laksana mencakup 3 (tiga) aspek, yaitu identifikasi faktor penyebab, evaluasi tentang dampak yang telah terjadi dan upaya perbaikan nutrisi dan faktor penyebab. Sehingga berdasarkan ketiga hal tersebut, upaya yang dapat dilakukan adalah : 4 1. Atasi faktor penyebab seperti organik, neuromotor, infeksi, psikologis,dan lainnya) 2. Atasi dampak yang telah terjadi seperti malnutrisi, defisiensi nutrien tertentu, dan lainnya) 3. Upaya nutrisi diperbaiki dengan peningkatan asupan makanan : a. Secara Umum : Variasi menu : perubahan rasa perlu dilakukan agar anak tidak cepat merasa bosan. Disajikan dengan penampilan menarik. Berikan makanan padat gizi berenergi tinggi sehingga dengan porsi kecilpun kecukupan energi/ nutrisi terpenuhi. Biasakan makan teratur dan beri anak makan sewaktu anak merasa lapar. Suplementasi vitamin dan mineral. Ciptakan suasana sewaktu makan menjadi kegiatan yang menyenangkan. b. Secara Khusus : pemberian dukungan nutrisi baik nutrisi enteral dan nutrisi parenteral sesuai kondisi anak 4. Re-edukasi tentang perilaku makan pada anak maupun orang tua/keluarga ataupun pengasuh anak. 5. Fisioterapi bagi anak yang mengalami kesulitan mengunyah/menelan baik karena faktor neurologik ataupun karena pembinaan keterampilan makan yang tidak adekuat. 4 Pada kenyataanya, tidak semua masalah makan dapat diatasi dengan mudah karena penyebab yang multifaktorial, sehingga perlu tatalaksana terpadu yang melibatkan berbagai disiplin ilmu seperti dokter spesialis anak, pencitraan, bedah ortopedi, bedah mulut, dokter gigi, fisioterapi, psikologi/psikiatri, perawat dan ahli gizi/diettisien. 4