FarmakoterapiFarmakoterapi FarmakoterapiFarmakoterapi

Oleh Oleh Nurmeilis, M.Si, AptNurmeilis, M.Si, Apt

DefinisiFarmakoterapi adalah terapi

menggunakan obat berdasarkan jenis penyakit penderita

Ilmu yang terkait•Farmakologi mempelajari farmakokinetik

dan farmakodinami obat dalam tubuh.

• Anatomi Fisiologi dan Patofisiologi

•Interaksi obat

•Mikrobiologi, parasitologi, virologi

Konsep Farmakoterapi Penggunaan obat secara rasional Dapat memilih obat secara rasional

berdasarkan jenis dan tanda-tanda penyakit, kondisi khusus penderita,

obat yang bersamaan digunakan (interaksi obat),

Dapat memberikan informasi obat

Apoteker perlu Farmakoterapi ?

Harus !

Mekanisme terjadinya penyakit/ penyebab penyakit

Mekanisme terjadinya penyakit/ penyebab penyakit

Memilih obat, OB, OBT,DOWA

Informasi ObatInformasi Obat

Pasien

Dokter

PerawatApoteker

Kondisi khusus yang perlu diperhatikan

dalam pengobatan

• Bayi, anak-anak• Geriatri • Kehamilan• Menyusui • Gagal organ (hati, ginjal)• Penyakit lain yang bersamaan

Penggunaan Obat yg Rasional

• Pengertian rasional menurut WHO:– Sesuai dg keperluan klinik– Dosis sesuai dg kebutuhan pasien– Diberikan dlm jangka yg sesuai– Dg biaya termurah bagi pasien & komunitasnya

• Penggunaan obat yg rasional (POR)– Pemilihan & penggunaan obat yg efektivitasnya

terjamin & aman serta harga yg terjangkau

• Dalam konteks biomedis, kriteria penggunaan obat rasional :– Tepat diagnosis– Tepat indikasi– Tepat pemilihan obat (khasiat, keamanan,

mutu,& biaya)– Tepat dosis, cara & lama pemberian– Tepat peracikan & pemberian informasi

Langkah Penerapan Pengobatan yg

RasionalWHO action programme on essential drugs

(1994) menetapkan langkah POR :• Menentukan masalah pasien• Menetapkan tujuan pengobatan• Memeriksa kerasionalan penggunaan obat yg

dipilih serta meneliti efektivitas & keamanannya

• Membuat resep, memulai pengobatan• Memberi informasi, hal2 yg perlu diwaspadai• Melakukan monitoring

Nierenberg & Melmon(2000) meromemndasikan enam langkah dalam praktek farmakoterapi yang

rasional,yakni;• Menentukan diagnosis dengan tepat• Memahami patofisiologis penyakit dan peluang

untuk intervensi obat• Memahami farmakologi obat yang dapat

digunakan sebagai pilihan farmakoterapi terhadap penyakit tersebut

• Seleksi obat dan dosis yang paling optimal untuk pasien yang paling spesifik

• Seleksi efikasi dan toksisitas yang perku dipantau

• Kembangkan dan jaga hubungan dengan pasien dalam proses pengobatan.

Upaya implementasi pengobatan rasional

Bbrp cara utk meningkatkan POR :• Upaya regulasi o/ pemerintah (Dep Kes)• Upaya pendidikan

– Pengajaran POR dlm kurikulum fak kedokteran – Pendidikan & pelatihan bagi petugas pelayanan

kesehatan

• Upaya manajerial– Pembentukan Komisi Farmasi & Terapi (KFT) di RS,

penetapan daftar obat esensial (DOEN), penyusunan pedoman pengobatan

PENGGUNAAN OBAT PENGGUNAAN OBAT YANG RASIONALYANG RASIONALDOKTERDOKTER APOTEKERAPOTEKER

KEPATUHAN PASIEN

TERCAPAI TUJUAN TERAPITERCAPAI TUJUAN TERAPI

Kualitas hidup meningkatKualitas hidup meningkat

LAPORAN KETIDAKPATUHAN PASIEN

Stewart & Cluff, 29 – 59% penderita

Blackwell, 25 – 50% penderita

Davis, 30 – 35% penderita

Stimson, 19 – 72% penderita

Stewart & Caranasos; Peck & King, 4 – 35 % penderita

McKenney & Harison, 10,5% penderita dirawat

Blackbourn & Galvin a & b, 24% penderita dirawat

Stewart & Cluff, 29 – 59% penderita

Blackwell, 25 – 50% penderita

Davis, 30 – 35% penderita

Stimson, 19 – 72% penderita

Stewart & Caranasos; Peck & King, 4 – 35 % penderita

McKenney & Harison, 10,5% penderita dirawat

Blackbourn & Galvin a & b, 24% penderita dirawat

LAPORAN PENYEBAB PENGHENTIAN

PENGOBATAN PADA PENDERITA YANG

MEMBUTUHKAN PENGOBATAN MENAHUN ( ASMA, DIABETES MELLITUS, PENYAKIT

KARDIOVASKULER)

Merasa sudah sembuh (14,8%)

Mengalami efek samping obat (7,1%)

Menurunkan dosis karena merasa lebih baik (20,4%)

Mengalami kelebihan dosis yang menimbulkan dampak yang serius (5,6%)

Menambah (membeli sendiri) dengan obat – obat herbal / tradisional (19,9%)

Merasa sudah sembuh (14,8%)

Mengalami efek samping obat (7,1%)

Menurunkan dosis karena merasa lebih baik (20,4%)

Mengalami kelebihan dosis yang menimbulkan dampak yang serius (5,6%)

Menambah (membeli sendiri) dengan obat – obat herbal / tradisional (19,9%)

LAPORAN BEBERAPA AKIBAT DARI

KETIDAKPATUHAN PASIEN

75% Penderita lanjut usia harus dirawat di IGD

70 – 80% penderita hipertensi tidak dapat mengendalikan tekanan darahnya

12% penderita harus dirawat kembali di rumah sakit

RESIKO ATAS KETIDAKPATUHAN PASIEN DALAM PENGGUNAAN OBAT

1. Kegagalan terapi2. Meningkatkan biaya perawatan3. Memerlukan perawatan tambahan4. Resiko terhadap toksisitas obat5. Berjangkitnya kembali penyakit

PPatient careatient carememerlukan integrasi pengetahuan dan

keahlian

PPatient careatient carememerlukan integrasi pengetahuan dan

keahlian

Patient care

Pengetahuan terapi obat Pengetahuan

terapi non obat

Pengetahuan interpretasi uji lab&diagnostik

Pengetahuan penyakit

Ketrampilan penentuan DRP& penyelesaiannya

Ketrampilan Informasi & Konsultasi Obat

Ketrampilan Memonitor pasien

Pengetahuan Teknologi Farmasi

FARMAKOTERAPI PEDIATRI

Definisi Usia Anak• Pre-term : sebelum 37 minggu kehamilan• Full term : 37-42 minggu kehamilan• Bayi baru lahir (Neonatus) : 0-1 bulan• Bayi : 1 bulan – 1 tahun• Anak-anak : 1 – 12 tahun• Remaja : 12-16 tahun

Perubahan farmakokinetik

• Absorpsi– Laju absorpsi berkorelasi dg usia, absorpsi lebih

lambat pd neonatus & bayi dibandingkan anak-anak & dewasa

– Bayi yg lebih tua & anak2 juml & laju absorpsi sebanding dg dws

– Absorpsi sediaan oral dipengaruhi o/ waktu pengosongan lambung, waktu transit di lambung & usus, yg kesemuanya berbeda pd neonatus maupun bayi

– Waktu pengosongan lambung a/ menyamai org dws pd bayi usia 6 bln

Perbedaan absorpsi obat pd berbagai usia

• Bayi > dewasa :– penisilin, ampisilin, eritromisin

• Bayi = dewasa– Fenilbutazon, diazepam, digoksin,

kotrimoksazol, sulfonamid, teofilin

• Bayi > dewasa– Fenitoin, parasetamol, rifampisin,

kloramfenikol karbamazepin

• Distribusi obat– Neonatus & bayi memp kadar air total

dlm tubuh lebih besar drpd anak2 & dws

– Obat yg larut air diberikan dg dosis yg lebih besar pd neonatus drpd anak yg lebih tua

– Ikatan protein berkurang pd bayi krn rendahnya kadar albumin &globulin

• Metabolisme– Sistem enzimatik blm sempurna– Misal kloramfenikol pd bayi dpt tjd akumulasi

krn enzim glukoronidase blm lengkap– Ukuran hati dibandingkan berat badan total

pd anak lebih besar 50 % dibandingkan org dws, shg tdpt peningkatan laju metabolisme pd bayi yg lebih tua & anak

– Misal dosis teofilin pd anak usia 1-9 thn (24 mg/kg/hari) lebih besar drpd anak usia 9-12 th (20 mg/kg/hari) & dewasa (13 mg/kg/hari)

• Eksresi – Laju filtrasi glomerulus (GFR) pd neonatus

lebih rendah drpd dws– Kemampuan m’eliminasi obat blm

sempurna shg diperlukan penurunan dosis– GFR sebanding dg org dws pd usia 1 thn– Misal waktu paruh (T1/2) Fenitoin pd bayi

usia 2 hari = 80 jam 3-14 hari = 15 jam 14-15 hari = 6 jam

– T1/2 ampisilin pd bayi (0-7 hari) : 4 jam, pd org dewasa : 1-1,5 jam

Masalah pediatri yg berhub dg obat

• Pemilihan sediaan & cara pemberian

• Perhitungan dosis & interval• Penggunaan antibiotik• Interaksi obat-makanan• Total parenteral nutrition

• Pemilihan btk sediaan tgt pd :– Usia anak– Rute pemberian– Ketersediaan btk sediaan– Terapi yg sedang berjalan– Keadaan peny

• Perhitungan dosis anak– Yg paling mendekati yi berdasarkan luas

permukaan tubuh– P’timbangkan indeks terapi obat– Cek dosis pd buku dosis khusus anak

Peresepan obat pd pediatri

• Apakah obat ini diperlukan o/ anak?– Perhatikan risk-benefitnya– Diagnosis yg akurat

• Apakah ini obat yg terbaik? Apakah sdh yg paling aman ?

• Berapa lama pengobatan diberikan?• Apakah instruksinya sdh benar?

– Utk meningkatkan kepatuhan

• Apakah ada interaksi obat?

FARMAKOTERAPI GERIATRI

Alasan meningkatnya resiko ADR pd pasien usia lanjut (geriatri)

• Meningkatnya prevalensi peny. Kronik• Polifarmasi• Perubahan respon obat• Peresepan yg tdk rasional• Pasien yg tdk patuh• Gangguan p’lihatan, p’dengaran &

memori

Perubahan farmakokinetik

• Absorpsi– Laju absorpsi menurun, tp jumlah yg

diabsorpsi tdk berubah• Distribusi

– Obat2 yg larut lemak : meningkatkan volume distribusi & T1/2

– Obat yg larut air : menurunkan vol distribusi

– Level albumin menurun dg meningkatnya usia shg obat yg terikat kuat dg protein plasma a/ menurun

• Metabolisme– Tjd penurunan aliran darah kehati– Tjd penurunan fungsi enzim hati– Metabolisme di hati dpt menurun tp sgt

bervariasi tgt banyak faktor (ex.status nutrisi, genetik, status peny, merokok,dll)

– Tjd penurunan laju klirens obat 20-40 %, ex. Diazepam, fenitoin, teofilin, verapamil, propranolol, l-dopa, warfarin

• Eksresi– Usia 40-90 th : 50 %nya tjd penurunan

fungsi ginjal– Fungsi ginjal juga dpt berkurang o/ obat2

spt NSAID, ACE inhibitor– Gagal ginjal memp efek klinis yg nyata thd

eliminasi obat jk > 60% dosis dibersihkan o/ ginjal, spt: digoxin, glibenklamid, metformin, aminoglikosida

– Gagal ginjal juga penting utk obat dg indeks terapi sempit

Perubahan farmakodinamik

• Perubahan homeostatis– Gangguan sirkulasi : postural hipotensi– Gangguan keseimbangan & pertahanan tubuh

: berpeluang utk jatuh– Kontrol gula darah : usia lanjut cenderung

hipoglikemia• Perubahan reseptor/sensitivitas jar

– CNS lebih rentan, disebabkan :• Atropi otak & hilangnya aktivitas sel• Reduksi aliran darah ke otak• ADR benzodiazepin & antikolinergik tjd pd dosis kecil pd

usia lanjut drpd pasien muda

• Peningkatan sensitivitas efek obat di CNS sedasi, confusion, gangguan tingkah laku kesalahan diagnosa sbg demensia

/psikosis• Penurunan kadar noradrenalin & dopamin di otak

tjd sedasi, bingung, gejala2 parkinson

• Peningkatan sensitivitas thd warfarindiperlukan dosis yg lebih kecil 30-40 %

• Hilangnya saraf kolinergik : hilangnya memori, gangguan kognitif

Prinsip terapi obat pd geriatri

• Hindari obat yg tak diperlukan/ hindarkan polifarmasi

• Mengobati penyebab bukan sekedar gejala

• Seleksi obat, dosis & durasi• Ketahui riwayat pengobatan• Monitor terapi obat

• Penyakit medis yg bersamaan• Pemilihan obat dg btk sediaan yg

tepat• Tujuan terapi utk memperpanjang

masa harapan hidup/kualitas hidup

Contoh obat yg bermasalah pd geriatri

• Opioid : menyebabkan gangguan kognitif• Digoksin, ACE inhibitor : reduksi eksresi• Warfarin : peningkatan sensitivitas• Levodopa : reduksi sensitivitas• Benzodiazepin aksi panjang : reduksi

metabolisme• AINS : peningkatan toksisitas thd lambung

• Beta bloker : reduksi eksresi ginjal• Kortikosteroid : gangguan kognitif,

peningkatan toksisitas thd lambung • Bbrp sefalosporin : reduksi eksresi

ginjal • Diuretik tiazid : tdk efektif pd

gangguan ginjal• Sulfonilurea : reduksi eliminasi

Farmakoterapi penyakit pada tulang & sendi

• Rhematoid artritis• Osteoartritis• Artritiris pirai / gout

RHEMATOID ARTRITIS• Rhematoid artritis mrp peny inflamasi

sistemik yg paling umum dijumpai yg tjd pd persendian simetris

• Dpt tjd pd segala umur, tetapi meningkat pd usia > 60 th, lebih sering pd wanita

• Pd wanita usia 15-45 th tjd peningkatan 6 :1 dibanding pria

Patofisiologi • Faktor penyebab

– Genetik & sistem imunologik– Krn infeksi virus (epstein Barr, hepatitis B),

bakteri (mycoplasma arthritidis)• Sistem imun meliputi seluler & humoral

menyerang jar sinovial & jar p’hubung• Pasien RA m’btk antibodi yg disebut

rhematoid factor

Patogenesis respon inflamasi

• Fase 1: makrofag m’fagosit antigen• Fase 2 : antigen dibawa ke limfosit T, tjd

pengikatan pd posisi MHC, menyebabkan aktivasi

• Fase 3 : sel T aktif merangsang produksi limfosit T & B , m’percepat inflamasi

• Fase 4 : aktivasi sel T & makrofag m’bebaskan faktor perusakan sel, meningkatkan aliran darah shg tjd inflamasi seluler pd jar sinovial & cairan sendi

Gejala klinik & diagnosis

• Nyeri pd sendi2 kecil di perifer (misal jari-jari tangan & kaki), simetris, mengenai lebih dr 3 sendi

• Poliartritis (rawan sendi & tulang sekitarnya rusak)

• Kaku & sakit otot m’awali pembengkakan sendi

• Lelah, hilang nafsu makan & nyeri pd pagi hari

Kriteria dari ARA (American Rheumatism

Association) • Kaku dipagi hari• Artritis pd 3 atau lebih area sendi• Artritis sendi tangan• Artritis simetris• Nodul rematik• RF (rhematoid faktor) serum positif• Perubahan radiografi

• Pasien positif rhematoid artritis jika memp minimal 4 kriteria diatas, b’langsung 6 minggu

• Diagnosis dari hasil lab– Test hematologi– Test rhematoid factor– Radiologi

Tujuan pengobatan• Menghilangkan gejala inflamasi

lokal/sistemik• M’cegah destruksi jaringan• M’cegah deformitas• M’pertahankan & mengembalikan

faal/fungsi sendi & organ

Pengobatan

• NSAID– M’hambat bbrp manifestasi respon inflamasi

tapi tdk m’cegah p’kembangan peny– Pilihan obat : salisilat, ibuprofen,

naproxen,piroksikam, diklofenak

– MK : m’hambat sintesis prostaglandin pd jalur as arakidonat/p’hambatan enzim siklooksigenase

– Lamanya pengobatan tergantung pd kondisi peny

– ES : dpt tjd tukak lambung, shg perlu dikombinasi dg antasid/cimetidin

– Dpt menyebabkan tek darah tinggi shg a/ m’perparah penderita hipertensi, juga berbahaya pd penderita asma krn menyebabkan bronkospasme

• Inhibitor selektif COX-2 – menunjukkan kerja antiradang yang setara

dengan obat antiradang bukan steroid klasik tetapi dengan toksisitas lebih ringan pada saluran gastrointestinal, Namun dilaporkan pula adanya kecendrungan peningkatan tekanan darah sebagai efek samping inhibitor selektif COX-2 .

– Contoh : celecoxib, rofecoxib

• Kortikosteroid– Dipilih jika peny sdh parah & ada

gangguan pd organ lain & jika NSAID tdk berhasil pd pasien lanjut usia

– Pengaturan dosis dipertahankan serendah mungkin (5-7 mg pagi hari)

– Serangan akut dpt dikontrol dg dosis kecil prednisolon tdk lebih dr 5 mg/hari

– Hindari p’obatan dlm jangka waktu lama– Tdk boleh dihentikan tiba-tiba

• Garam emas :– MK : m’hambat fagositosis & aktivitas

enzim lisosom Menurunkan kadar rhematoid factor & imunoglobulin

– Na aurothiomalate 10 mg scr im, kmd sth 2 minggu ditingkatkan 50 mg im

– Auranofin ,scr oral dosis 6 mg/hari, sth 3 bln kmd ditingkatkan dosisnya mjd 9 mg/hari

– ES : gangguan pd ginjal (proteinuria) & darah ( trombositopenia, pancytopenia)

• Penicilamin– MK : dpt mengubah produksi

imunoglobulin, menurunkan konsentrasi dr sirkulasi kompleks imun, menekan stimulasi limfosit

– Dosis dws dimulai 250 mg/hari scr oral, ditingkatkan sth 4-6 minggu mjd 500 mg/hari

– Pengobatan efektif 60 % selama 8-12 minggu

– ES : gangguan pd ginjal (proteinuria) & darah ( trombositopenia, pancytopenia)

Klorokuin sulfat • MK : m’hambat pelepasan enzim lisosom

& m’cegah efek inflamasi• Mrp alternativ bagi px yg tdk berespon

dg NSAID• ES toksik pd mata, gangguan/kehilangan

p’lihatan, retinopathy. Insiden ini meningkat jk dosis melebihi 250 mg/hari selama > 1 thn

• Dosis 150 mg/hari

GOUT / ARTRITIS PIRAI

• Gout : spektrum peny yg meliputi hiperuricemia, serangan akut artritis yg berhub dg kristal monosodium urat di cairan sinovial

• Ada korelasi antara kadar asam urat serum dg insiden & prevalensi gout

• Prevalensi gout meningkat sesuai dg umur, terutama laki-laki (10 kali lebih sering terserang drpd wanita)

Patofisiologi Penyebab• Genetik• Kadar asam urat tinggi (hiperuricaemia)• Lingkungan

– BB berlebih - diet tinggi purin– TD tinggi - intake alkohol– kadar trigliserida tinggi

• Obat2 yg dpt m’induksi hiperuricemia & gout :– Diuretik - pyrazinamid – Salisilat - l-dopa– Etanol - asam nikotinat– Etambutol - obat2 cytotoxic

hipoxantin

Xantin oksidase

xantin

As urat

Xantin oksidase

Eksresi urin Deposit di jar Sbg kristal urat

fagositosit

As laktat

Gejala klinik• Nyeri hebat, terutama pd jempol

kaki/tumit • Tanda radang lengkap : bengkak,

merah, panas, nyeri tekan• Septic artritis

Tujuan pengobatan• Pengobatan farmakologik

– Obati serangan akut– Cegah relaps– Cegah kelainan sendi– Cegah penyulit ginjal, jantung

• Pencegahan :– Turunkan BB– Kurangi asupan protein, no alkohol– Kontrol hipertensi

Pengobatan • Utk mengatasi serangan akut

– NSAID– Colchicine

• Utk pertahanan/mengontrol gout jangka lama– Allopurinol– Probenesid– Sulphinpyrazon

Pengobatan pd serangan akut gout

NSAID• Indometasin dg dosis awal 50-100 mg

oral dilanjutkan 50 mg tiap 4-6 jam sampai gejala mereda, kmd dg dosis yg lebih rendah (ex.25 mg)selama bbrp minggu

• Naproxen dg dosis awal 750 mg, dilanjutkan 250 mg tiap 8 jam

Colchicine• Mk : m’hambat migrasi leukosit

ketempat dimana kristal sodium monourat terdeposit pd serangan akut, shg menurunkan respon inflamasi

• Dosis awal 1 mg, diikuti 500 mcg tiap 2 jam sampai rasa sakit mereda

• ES : toksik pd GIT• Efektifitas berkurang jika serangan sdh

lama tjd

Penatalaksanaan gout jangka lama

Pilihan pengobatan yg rasional• Jika asam urat serum tinggi & eksresi as

urat melalui urin dlm 24 jam meningkat sampai diatas 3,6 mmol/d, mk pengobatan dipilih allopurinol

• Jika asam urat serum tinggi tapi eksresi as urat melalui urin dlm 24 jam lebih rendah dr 2,4 mmol/d, mk pengobatan dipilih urikosurik ( probenesid or sulphinpyrazon)

Allupurinol• MK : menurunkan sintesis asam urat

melalui p’hambatan xantin oksidase• Jangan diberikan pd saat serangan akut,

tapi hanya utk maintenance/ m’cegah serangan & m’cegah deposit kristal urat di ginjal /jar lain

• Dosis awal 300 mg oral, kmd dosis pemeliharaan 200-600 mg. Dosis diturunkan pd pasien gagal ginjal

• Kadar asam urat serum sebaiknya dicek sth 3 bln

Probenesid• MK : m’hambat reabsorpsi aktif asam

urat di tubulus proksimal shg meningkatkan eksresinya di urin

• Dimulai dg dosis rendah yg ditingkatkan scr b’tahap (ex. 250 mg 2xsehari selama 1-2 minggu kmd 500 mg 2xsehari selama 2 minggu, kmd 2 g /hari bbrp minggu , tgt efek pd kadar asam uratnya

• Tdk efektif pd px dg fungsi ginjal buruk

Sulphinpyrazon• MK : m’hambat reabsorpsi aktif asam

urat di tubulus proksimal shg meningkatkan eksresinya di urin

• Dosis awal 50 mg 2xsehari selama 3-4 hari, kmd 100 mg 2xsehari & ditingkatkan sampai 600 mg/hari

• ES urikosurik : iritasi GIT, hipersensitiv• Interaksi obat urikosurik : hindari

kombinasi dg salisilat/aspirin

Farmakoterapi Farmakoterapi respiratory disorder respiratory disorder

Farmakoterapi Farmakoterapi respiratory disorder respiratory disorder

Oleh Oleh

Nurmeilis, M.Si, AptNurmeilis, M.Si, Apt

Chronic obstructiv pulmonary disease

(COPD)• Definisi COPD (peny paru obstruktiv menahun)

– Disebut juga COAD (Chronic Obstructive Airway disease) atau COLD (Chronic Obstructive Lung Disease)

– Gangguan pd pernafasan yg kronis (p’kembangannya lambat), ditandai dg obstructiv pd jalan nafas, yg tdk ada perubahan selama bbrp bulan

– Istilah COPD mencakup bronkhitis kronik, emphysema

• Bronchitis chronic– Mrp batuk kronis dg produksi sputum

sepanjang hari selama paling sedikit 3 bulan dlm setahun selama 2 tahun berturut-turut

• Emphysema– Perubahan permanent pd jalan nafas di ujung

bronkiola, ditandai dg destruksi pd dinding bronkiol & tanpa fibrosis sebelumnya

Etiologi Faktor resiko yg penting :• Asap rokok• Polusi udara• Polutan kimia : cadmium, silika, • Usia• Jenis kelamin • Genetic : defisiensi enzim α-

antitryptisin, epoksida hidrolase

PATOGENESIS• Rangsangan Kimia• Predisposisi Bawaan• Faktor Infeksi• Faktor Lingkungan dan Iklim• Faktor Sosial-Ekonomi• Kelainan Thoraks• Kelainan Kontrol Pernafasan

Gejala klinik• dyspnea (laju nafas pendek)• persistent cough with sputum

production • Kadang sputum disertai darah• COPD yg berat dpt mjd sianosis,

cor pulmonale

Patofisiologis Ada 2 proses • Gangguan pd hipersekretory, dg

peningkatan infeksi pernafasan• Gangguan obstruktiv yg

m’akibatkan konstriksi otot polos

Diagnosa • Test fungsi paru• Rontgen paru• EKG• Uji sputum (identifikasi bakteri

patogen)

Pengobatan Tujuan pengobatan:• Membatasi

berkurangnya/menyempitnya jalan nafas

• Mencegah & mengobati komplikasi sekunder spt infeksi & hipoksemia

• Menurunkan gejala pd saluran pernafasan & m;perbaiki kualitas hidup

Pengobatan • Hentikan merokok• Bronkodilator • Antibiotik• Kortikosteroid

Bronkodilator Short acting bronchodilator inhalers

obat bronkodilator inhaler paling sering diresepkan, bekerja dg merelaksasi otot polos pd jalan nafas/bronchi utk membuka/mendilatasi selebar mungkin. Yg termasuk obat ini :

• beta agonist inhalers. – Contoh : salbutamol and terbutaline.

• anticholinergic inhalers.– Contoh : ipratropium and oxitropium.

Long acting bronchodilator inhalers• Juga termasuk gol beta

agonist(formoterol and salmeterol) dan anticholinergic (tiotropium).

• Bekerja seperti short acting bronkodilator tapi dosis berakhir paling cepat 12 jam

• Dapat dipilih obat ini jika gejala tetap ada meskipun sudah m’dpt bronkodilator yg short acting

Bronchodilator tablets• Contoh : theophilin • Bekerja utk mendilatasi/membuka jalan

nafas• Dipilih jika pasien sulit utk m’dptkan

inhaler dan sulit memakainya• Dapat juga ditambahkan pd

pengobatan diatas pd kasus yg berat

Kortikosteroid• Inhaled corticosteriods (specifically

glucocorticoids) act in the inflammatory cascade and may improve airway function considerably

• Corticosteroids are often combined with bronchodilators in a single inhaler. Some of the more common inhaled steroids in use are beclomethasone, mometasone, and fluticasone.

Antibiotics• Pemberian antibiotika diperlukan karena

biasanya kelainan parenkim paru disebabkan oleh mikro-organisme,diantaranya: Hemophylus influenzae dan Pneumococcus.Dapat pula disebabkan oleh Staphylococcus dan bakteri Gram negatif seperti: Klebsiella.

• Idealnya, pemberian antibiotika disesuaikan dgn hasil kultur dahak. Sambil menunggu hasil kultur, bisa diberikan antibiotika spektrum luas dalam 2 hari pertama.

• Hemophylus influenzae, peka terhadap ampisilin , sefalospurin, kotrimoksazol.

• Pneumococcus, peka terhadap golongan penisilin.

• Staphylococcus, peka terhadap metisilin, kloksasilin, flukoksasilin, dan eritromisin.

• Klebsiella, peka terhadap gentamisin, streptomisin dan polimiksin.

Mucolytic • Contoh : carbocisteine • Utk membuat sputum lebih encer dan mudah

dikeluarkan.

Oksigenasi• Peningkatan PaCO2 ( tekanan

karbondiosida arterial ) & asidosis pd penderita PPOM disebabkan tidak sempurnanya pengeluaran CO2 shg menimbulkan hipoksemia.

• Hal ini dapat diatasi dg pemberian oksigen 20-30 % melalui masker venturi. Dapat pula diberikan oksigen secara intermitten dgn kadar 30-50 % secara lambat 1-3 liter permenit.

faktor2 yg dapat mempengaruhi masuknya obat ke dalam

plasenta & memberikan efek pada janin

• Sifat fisikokimiawi dari obat• Kecepatan obat untuk melintasi plasenta dan

mencapai sirkulasi janin• Lamanya pemaparan terhadap obat• Bagaimana obat didistribusikan ke jaringan-

jaringan yang berbeda pada janin• Periode perkembangan janin saat obat

diberikan dan• Efek obat jika diberikan dalam bentuk

kombinasi.

Penggunaan Obat pada kehamilan

Perubahan farmakokinetik selama kehamilan• Absorpsi obat selama kehamilan dpt dipengaruhi o/

menurunnya motilitas sal cerna dan meningkatnya pH lambung

• Distribusi obat dpt berubah krn volume plasma meningkat sampai 50%. Konsentrasi dlm plasma meningkat utk asam salisilat, diazepam, as valproat & fenitoin

• Hormon selama kehamilan m’pengaruhi metabolisme di hati utk bbrp obat. Misal metabolisme fenitoin dipercepat , sedangkan theophilin metabolismenya dihambat

• Klirens obat di ginjal dipengaruhi o/ peningkatan aliran darah ke ginjal & laju filtrasi glomerulus

• Pada akhir masa kehamilan akan terjadi peningkatan aliran darah ginjal sampai dua kali lipat. Sebagai akibatnya, akan

• terjadi peningkatan eliminasi obat-obat yang terutama mengalami ekskresi di ginjal. Dengan meningkatnya aktivitas

• mixed function oxidase, suatu sistem enzim yang paling berperan dalam metabolisme hepatal obat, maka

• metabolisme obat-obat tertentu yang mengalami olsidasi dengan cara ini (misalnya fenitoin. fenobarbital, dan

• karbamazepin) juga meningkat, sehingga kadar obat tersebut dalam darah akan menurun lebih cepat, terutama pada

• trimester kedua dan ketiga. Untuk itu, pada keadaan tertentu mungkin diperlukan menaikkan dosis agar diperoleh efek

• yang diharapkan.

PENGARUH OBAT PADA JANIN

• Pengaruh buruk obat terhadap janin dapat bersifat toksik, teratogenik maupun letal, tergantung pada sifat obat dan umur kehamilan paga saat minum obat.

• Pengaruh toksik : jika obat yg diminum selama masa kehamilan menyebabkan tjdnya gangguan fisiologik atau bio-kimiawi dari janin yg dikandung, dan biasanya gejalanya baru muncul beberapa saat setelah kelahiran.

• Pengaruh obat bersifat teratogenik jika menyebabkan terjadinya malformasi anatomik pada petumbuhan organ janin. Pengaruh teratogenik ini biasanya terjadi pada dosis subletal.

• Sedangkan pengaruh obat yang bersifa letal, adalah yang mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.

Efek obat pd fetus/janin• Transfer obat melalui placenta

– Obat lipofilik lebih mudah menembus placenta drpd obat yg polar & obat dg berat molekul yg besar

– Obat yg berdifusi dg mudah melalui placenta akan memasuki sirkulasi fetus & menimbulkan efek pd fetus scr langsung

– Misal dosis tinggi kortikosteroid (> 10 mg prednisolon sehari) menyebabkan penekanan kortek adrenal fetus

• Waktu paparan obat– Paparan obat selama trimester I beresiko tinggi thd cacat

janin, krn organogenesis/p’btkan organ tjd pd trimester ini (minggu ke-10 usia kehamilan)

– Efek obat pd fetus dpt berbeda menurut waktu paparannya. Misal fenobarbital jika diberikan pd trimester I dpt menyebabkan anomali kongenital, & jika pd trimester III dpt tjd perdarahan neonatus

– Sulfonamid & thiazid jika diberikan pd trimester III dpt menyebabkan hemolisis & trombositopenia pd neonatus

• Dosis obat selama kehamilan– Scr umum dosis obat yg diberikan

selama kehamilan hrs dijaga serendah mungkin utk meminimalkan efek toksik pd fetus

– Pilih dosis efektif yg paling rendah terutama pd trimester pertama

Pemilihan obat selama kehamilan

• Efek samping obat thd janin tgt dosis, rute pemberian, waktu & paparan dg zat lain.

• Hindari sedapat mungkin obat yg memp efek teratogenik

• Sumber informasi yg digunakan ttg keamanan obat selama kehamilan berdasarkan sistem kategori dari FDA

Bbrp obat yg diketahui memiliki efek teratogenik

• Androgen• ACE inhibitor• Anticholinergic• Antithyroid• Carbamazepin• Cyclophosphamid• Danazol• Diethylstilbestrol• isotretinoin

• Methotrexate• Misoprostol• Hipoglikemik oral• Fenitoin• Tetrasiklin• Thalidomid• Asam valproat• warfarin

Kategori FDA thd keamanan obat selama

kehamilan

• Kategori AObat-obat ini banyak digunakan

oleh perempuan hamil & yg menyusui, tanpa bukti adanya peningkatan frekuensi malformasi atau kerusakan langsung/tidak langsung pd fetus

Contoh obat kategori A

• Amoksisilin• Ampisilin• benzatin penisilin• benzil penisilin• Sefaleksin• Sefalothin• Klorokuin• klindamisin

• klotrimazol. • Kloksasillin• Eritromisin• Etambutol• Isoniazid• Linkomisin• asam nalidiksat• nistatin topikal• fenoksimetilpenisilin.

• Kategori B– Obat2 pd kategori B data pd

manusia masih terbatas dan tdk ada peningkatan frekuensi malformasi fetus atau efek merusak langsung/ tdk langsung.

• Berdasarkan studi pd hewan dapat dibagi:– B1 : Tidak menunjukkan bukti

peningkatan kerusakan fetus

– B2 : Data pd hewan terbatas, tapi tdk menunjukan bukti peningkatan tjdnya

kerusakan pd fetus

– B3: Studi pd hewan menunjukkan bukti peningkatan

kerusakan fetus signifikansi, pd manusia belum dapat ditetapkan

Contoh B1Ko-amoksiklav, cefaklor, cefotaksim, cefotetan, cefpodoksim, ceftazidim,

ceftriakson, cefazolin, flukloksasilin, mikonazol, piperasillin, piperasillin-tazobaktam, procain penisilin,

roksitromisin, spektinomisin,terbinafin, tikarsilin, prazikuantel.

• Contoh B2• Asiklovir• Amfoterisin• Benzilbenzoate• Cefpirom• Dapson• Didanosin• Metronidazol• Pirantel• Pirazinamid• vankomisin.•

• Contoh B3• Amantadin• Azithromisin• Clarithromisin• Flukonazol• Griseofulvin• itrakonazol• Ketokonazol• mebendazol • Meflokuin• Norfloksacin• Pirimetamin• Tiabendazol• Trimetoprim• zidovudin

• Kategori C: dicurigai berbahaya utk fetus tp tdk menimbulkan malformasi fetuscontoh : kloramfenikol, ko-trimoksazol, rifampisin,

rifambutin, sulfadoksin, sulfamethoksazol

• Kategori D: dicurigai m’nimbulkan ketidaknormalan fetus

contoh :amikasin, doksisiklin, gentamisin, minosiklin, netilmisin, tetrasiklin,

tobramisin.

Kasus COPD, Asma• Mr G.M, 50 th telah m’derita asma selama 10 thn, dia

m’gunakan salbutamol MDI jika diperlukan. Sekarang ini dia merokok 25 batang sehari dan telah berlangsung selama 35 th. Dia telah diingatkan mengenai peningkatan batuknya 5 th yg lalu, yg tdk dpt dikontrol lagi dg salbutamol. Sekarang nafasnya menjadi sesak jika berjalan dekat dan batuknya berdahak. Dokter m’diagnosanya COPD, nampaknya tdk ada respon lagi dg bronkodilator inhalasi, dia disarankan test reversibility kortikosteroid.

• Pertanyaan :• Apa perbedaan utama antara asma & COPD• Jika kortikosteroid lebih menguntungkan formula/obat apa yg

harus diresepkan• Bagaimana penilaian bronkodilator pada pasien COPD !