ANTIBIOTIK & ANTISEPTIKSALURAN KEMIH

Dr. Ernie Kurniadjaja

Pendahuluan Infeksi saluran kemih sering ditemukan Penyebab tersering infeksi sal kemih : E.

Coli Antiseptik saluran kemih:

Untuk infeksi T. urinarius bag bawah Mencegah infeksi rekuren

Untuk inf saluran kemih+ infeksi sistemik antimikroba sistemik

Antimikroba utk infeksi sal kemih sistemik: Kotrimoksasol Fluorokuinolon Betalaktam : penisilin dan sefalosporin Aminoglikosida

Antiseptik saluran kemih Nitrofurantoin Methenamine Fosfomycin Asam nalidiksat, pipemidat, pikomidat,

oksolinat

KOTRIMOKSAZOL :

TRIMETOPRIM + SULFAMETOKSAZOL

Mekanisme Kerja

KotrimoksazolKotrimoksazol

PABA

As. Dihidrofolat

As. Tetrahidrofolat

Purin

DNA

Dihidropteroat sintetase Sulfonamid

TrimetoprimDihidrofolat

sintetase

Kotrimoksazol Spektrum luas: aktif utk patogen gram (+) Farmakokinetik:

Absorbsi cepat, distribusi luas ke jar tubuh Kadar tinggi di jar prostat & cairan vagina Ekskresi urine dalam 24 jam

Indikasi : Inf sal kemih Inf prostat Inf. GI tract Inf. trak. resp. bag. Bawah Inf Pneumocytis carinii Nokardiasis

Kotrimoksazol ES:

Reaksi hipersensitivitas rash, drug fever, Steven-johnson’s syndrome

Gangguan sistem hematopoetik: megaloblastosis, leukopeni, trombositopeni, anemia hemolitik, anemia aplastik

GI tract : glossitis, stomatitis CNS : depresi, halusinasi Gangguan koagulasi : Henoch Schonlein

Syndrome, sulfhemoglobinemia KI : Gangguan fs ginjal Interaksi: diuretik insidens trombositopeni

me

FLUOROKUINOLON

Mekanisme Kerja:◦Hambat topoisomerase II (=DNA

gyrase), mencegah relaksasi supercoil DNA, yg diperlukan utk transkripsi & replikasi

◦Hambat topoisomerase IV, pd pemisahan kromosom DNA baru setelah replikasi

Fluorokuinolon Turunan fluorokuinolon:

Asam nalidiksat : utk inf trak urinarius bawah

Fluorokuinolon: Siprofloksasin, Levofloksasin, Norfloksasin, Moxifloksasin, Ofloksasin, Gatifloksasin, Gemifloksasin

Spektrum : Gram (–) aerobik, gram (+) terbatas

Fluorokuinolon ‘Respiratory Quinolones’ (moxifloksasin,

levofloksasin, gatifloksasin, gemifloksasin) : Aktif terhadap patogen yang menyebabkan

inf saluran nafas bag bawah (termasuk bakteri gram + dan patogen atypical):

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia penumoniae

Fluorokuinolon

Klasifikasi : I. Norfloksasin : paling tdk aktif utk gram (–)/(+)

utk UTIII. Aktifitas paling aktif utk gram (-), gram (+)

aktivitas sedang- Siprofloksasin - Pefloksasin - Enofloksasin - Levofloksasin - Lomefloksasin - Ofloksasin

III. Aktivitas paling tingi utk gram (+) (t.u. S. pneumoniae)

o Gatifloksasino Gemifloksasin o Moksifloksasin: utk inf k. anaerob

Fluorokuinolon Farmakokinetik

Oral: abs baik, distribusi luas ke seluruh tubuh

Masa paruh: panjang Abs dihambat: antasida Ekskresi: ginjal Klirens kreatinin < 50 ml/menit

penyesuaian dosis Moksifloksasin aman utk gangguan fs

ginjal Resistensi silang terjadi antar

fluorokuinolon

Fluorokuinolon Indikasi :

UTI : fluorokuinolon efektif, (t.u. Norfloksasin) Prostatitis norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin Ureteritis / servisitis o/ klamidia ofloksasin,

sparfloksasin Gonorrhoe (N. gonorrhoe) siprofloksasin,

ofloksasin, levofloksasin Chancroid /ulkus molle siprofloksasin, enofloksasin Lain-lain:

Inf GI dan abdominal Inf sal nafas Inf tulang, sendi dan jar lunak Profilaksis antraks dan tularemia, multi-drug

resisten TBC, M. atypical, inf M. Avium pada pasien AIDS

Fluorokuinolon KI:

Anak-anak < 18 tahun, kecuali pend sisitik fibrosis dg inf pseudomonas Wanita hamil DM

ES: GI Tract CNS Fototoksik Perpanjangan interval QT Torsades de

pointes, moksifloksasin tunggal aman Tendinitis, gangguan ginjal, hemolisis Hepatotoksiksitas Hipo/hiperglikemik orang tua, insufisiensi

renal

Fluorokuinolon Interaksi :

Teofilin siprofloksasin & pefloksasin menghambat metab teofilin

AINS Antasid, Fe Obat antiasma

Fluorokuinolon > baik dp kotrimoksasol utk inf trak urinarius

Penisilin Mekanisme kerja:

Berikatan dg Penicillin–binding protein (PBPs), transpeptidase menghambat proses cross–linking pd sintesis dinding sel

Disertai dg aktivasi enzim autolysin (enzim bakteri yg memecah dinding sel) lisis sel

Penisilin Klasifikasi berdasarkan spektrum

antibakterial: Penisilin (Penisilin G & V) Penisilin antistafilokokus: metisilin, nafsilin,

isoxazolyl penisilin (oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin)

Extended-spectrum penisilin:Aminopenisilin (amoksisilin, ampisilin) oral utk infeksi traktus urinarius

Karboksipenisilin (karbenesilin, tikarsilin)

Ureidopenisilin (piperasilin, mezlosilin)

Penisilin Mekanisme resistensi:

Inaktivasi betalaktamse Modifikasi PBP target Gangguan penetrasi obat ke PBP target Adanya pompa efflux

ES: Reaksi hipersensitivitas : urtikaria, skin rash,

asma, demam, serum sickness, anafilaksis Reaksi toksisitas :

rangsangan CNS epilepsi grand mal Nefritis interstitium Rx autoimun

(metisilin, ampisilin, penisilin G) Nefrotoksik (dosis dan lama)

Penisilin

Indikasi :Infeksi yang berkaitan dg kuman patogen yang rentan pada: Infeksi saluran nafas atas dan bawah Infeksi saluran kemih (E. coli, Proteus

mirabilis) STD: syphilis, gonorrhoe Infeksi kulit dan jaringan Lain-lain : tetanus, anthrax, actinomycosis,

clostridium, meningitis bakterialis

Penisilin

Penisilin yang biasanya digunakan u/ infeksi saluran kemih: Ampisilin:

Oral u/ infeksi saluran kemih bag bawah tanpa komplikasi

Ampisilin sistemik + aminoglikosida u/ infeksi saluran kemih + infeksi sistemik

Amoksisilin+asam klavulanat dan ampisilin+sulbaktam I: infeksi saluran kemih + infeksi sistemik yg

disebabkan oleh patogen gram (-) penghasil betalaktamase

Cephalosporin Mekanisme kerja = penisilin Spektrum:

Generasi 1 : t.u. Aktif thdp patogen gram (+) Generasi 2 : t.u. Aktif thdp patogen gram (-) Generasi 3 : t.u. Aktif thdp patogen gram (-) & (+) Generasi 4 : aktif thdp patogen penghasil ESBL

(extended spectrum beta lactamase)

Cephalosporin

Contoh : Generasi 1 : cefazolin, cephradine, cephalexin,

cephadroxil Generasi 2 : cefamandole, cefuroxime, cefoxitin Generasi 3 : cefotaxime, ceftriaxone,

ceftazidime Generasi 4 : cefepime

Ket : semua generasi dapat digunakan u/ infeksi saluran kemih, tapi generasi 1 aktivitas antibakterialnya terbatas

Cephalosporin Indikasi :

Infeksi saluran nafas Infeksi saluran kemih Infeksi kulit dan jaringan Infeksi nosokomial Infeksi intraabdomen Profilaksis sebelum pembedahan (cefazolin) Gonorrhea (ceftriaxone) Menigitis karena gram (-) (hanya cephalosporin

generasi 3)

Cephalosporins

ES: Reaksi hipersensitivitas: 5-10% ( dpt terjadi

hipersensitivitas silang dg penicillin) Nefrotoksik Perdarahan karena hipoprotrombinemia

(kelompok methylthiotetrazole, cth.: cefoperazone, cefamandole)

Leukopenia superinfeksi

Aminoglikosida

Derivat : gentamycin, tobramycin, amikacin, kanamycin, streptomycin, netilmisin, neomisin

Mekanisme aksi : mehambat sintesis protein bakterial (ribosom subunit 30 S)

Bakterisid

Aminoglikosida Spektrum :

Aktif thd patogen gram (-) seperti : P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus, E. coli

Untuk infeksi Kuman Gram (+) Tunggal AG tdk efektif Kombinasi dg penicillin, vankomisin

sinergistik utk infeksi patogen gram (-) Streptomicin : tidak efektif thd

P.aeruginosa. Indikasinya hanya utk th/ TBC

Amikacin : masih efektif u/ infeksi patogen gram (-) yg resisten gentamicin

Aminoglikosida

Aktivitas AG dihambat o/: Perubahan pH Keadaan aerobik Hiperosmolaritas Calsium, Magnesium

Mekanisme resistensi Menghasilkan enzim yang dapat merusak

obat Menurunkan uptake obat, kegagalan penetrasi AG ke dalam sel K

Reseptor obat berubah oleh mutasi Streptomisin paling cepat menimbulkan

resistensi

Aminoglikosida Farmakokinetik

Sangat polar oral tidak diabsorbsi Tidak dapat menembus blood brain barrier,

mata Inj : abs baik Kadar puncak : 30-90', tidak terikat protein

plasma Kadar tinggi di ginjal dan bag dalam telinga

nefrotoksik dan ototoksik Ekskresi : glomerular filtration, pd

insufisiensi ginjal akumulasi obat toksik

Aminoglikosida

Indikasi: Gentamicin, netilmicin, tobramicin, amikacin:

infeksi serius gram (-) mis. inf saluran kemih, sepsis

Streptomicin : TBC, brucellosis, plague, tularemia

ES: Ototoksik :

Vestibuler : tinitus, vertigoAkustik : tuli saraf

AminoglikosidaAminoglikosida ES:

Nefrotoksik : neomisin, tobramisin, gentamisin Hati-hati pada lansia & penderita insufisiensi

ginjal nefrotoksik ↑ Yg kurang bersifat nefrotoksik : streptomisin Paralisis pernafasan terkait dg blokade

neuromuskuler Perubahan biologik

Superinfeksi: pseudomonas & kandida

Gangguan abs lemak, protein, mineral, vitamin

AminoglikosidaAminoglikosida Interaksi:

Th/ bersamaan dg furosemid & asam etakrinat ototoksisitas ↑

Obat pelumpuh otot paralisis Sefaloridin, Amfoterisin B, siklosporin,

metoksifluran, indometasin Nefrotoksisitas me Digitalis, ACE-I Pemakaian AG dibatasi utk Th/ awal inf Gram (–)

aerobik yg berat AG bermanfaat utk inf Pseudomonas yang resisten

terhadap penisilin/sefalosporin AG tergolong antimikroba concentration dependent

killing dosis tunggal KI: kehamilan, neonatus, bersihan kreatinin <20-25

mL/menit

Aminoglikosida Gentamicin (prototype)

Efektif u/ infeksi serius gram (-) termasuk P.aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Serratia, E.coli, Enterobacter

Dosis sekali sehari lebih disukai drpd dosis terbagi

Tidak disarankan utk penggunaan topikal di RS, kecuali luka bakar

Amikacin : Masih efektif thd patogen yg resisten gentamicin

Tobramicin : Indikasi = Gentamicin

Streptomicin Hanya di Indikasikan utk TBC, brusellosis, plague

ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

Nitrofurantoin Kadar tinggi hanya pd tub Renalis & kdg

kemih Mekanisme kerja: merusak DNA kuman

patogen yg sensitif Spektrum : patogen gram (-) & (+)

(P.aeruginosa resisten) Tidak ada resistensi silang dg obat lain

Nitrofurantoin Farmakokinetik

Absorbsi baik melalui GI tract Metabolisme & ekskresi sangat cepat

Kadar plasma ↓ Tidak dpt u/ infeksi sistemik Kadar urin ↑ Clearance creatinin < 40 mL/menit kumulasi

efek toksik pH urine harus < 5.5 Urine berwarna coklat

Nitrofurantoin Indikasi:

infeksi saluran kemih bag bawah tanpa komplikasi (khususnya wanita)

Profilaksis infeksi saluran kemih kronis ES: iritasi lambung, neuropati, reaksi

hipersensitivitas. Jarang : fibrosis paru KI: insufisiensi ginjal, wanita hamil, bayi Interaksi: antagonis asam nalidiksat

Methenamine N4(CH2)6 +6 H2O 4NH4

+ + 6HCHO

(formaldehid) pH < 5.5 menghasilkan formaldehyde

(antibakteri) sbg antiseptik sal kemih Untuk mengasamkan urin : asam

askorbat Aktivitas utk Gram (–) kecuali Proteus

Methenamine Farmakokinetik

Oral 10-30% dirusak asam lambung ES : iritasi lambung, albuminuria,

hematuria KI: ggn fs ginjal, gastritis dan ggn fs hati Interaksi : sulfonamide

Fosfomycin Mekanisme kerja: menghambat sintesis

dinding sel Spektrum : E.coli dan gram (+) & (-) lain,

kecuali P. aeruginosa Farmakokinetik

Abs di hambat o/ makanan Tidak terikat protein plasma Masa paruh 5,7 jam Ekskresi : ginjal & tinja

Indikasi: infeksi saluran kemih bag bawah tanpa komplikasi

Fosfomycin ES: mual, diare, sakit kepala, vaginitis Dosis: 3 g sekali pakai Aman u/ ibu hamil

Asam Nalidiksat Prototipe Kuinolon lama Spektrum : Gram (-), Gram (+) & pseudomonas

resisten MK: menghambat enzim DNA girase FK:

Oral : abs baik (90%) Konjugasi, hepar asam 7 hidroksi nalidiksat Masa paruh : 1½ - 2 jam Ekskresi : cepat melalui urine Reduksi urin false (+)

Indikasi : infeksi saluran kemih bawah t.u. Proteus indol (+)

Asam Nalidiksat ES:

Mual, muntah, diare Urtikaria Anemia hemolitik (G6PD) CNS : sakit kepala, kejang Ggn fungsi hati

Asam Pipemidat Sifat & Indikasi = asam Nalidiksat Aktif utk kuman yang resisten as nalidiksat

Asam Pironidat Aktivitas < Asam nalidiksat Cross-resistensi dg as nalidiksat

Asam Oksolinat Sifat = as nalidiksat 2-4 x lebih aktif dp as nalidiksat

Phenazopyridine Phenazopyridine hydrochloride bukan

antiseptik saluran kemih Sebagai analgesik pd traktus sal kemih Mengurangi gejala disuria, frequency,

burning, urgency Gol azo Urine menjadi merah/orange >> methemoglobinemia ES: iritasi lambung

TERAPI U/ INFEKSI SALURAN KEMIHDiagnosis Antibiotik Lama

Pielonefritis akut Ampicillin, 1 g/6 jam & Gentamicin, 1 mg/kg/8 jam

Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800 mg/12 jam

Ciprofloxacin, 750 mg/ 12 jam

Ofloxacin, 200-300 mg/12 jam

i.v.

Oral

Oral

Oral

21 hari

21 hari

21 hari

21 hari

Pielonefritis kronik = pielonefritis akut 3- 6 bln

Sistitis akut Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800 mg, 2 tablet

Cephalexin, 250-500 mg/6 jam

Ciprofloxacin, 250-500 mg/ 12 jam

Nitrofurantoin (macrocrystals), 100 mg/12 jam

Norfloxacin, 400 mg/ 12 jam

Ofloxacin, 200 mg/12 jam

Oral

Oral

Oral

Oral

Oral

Oral

Dosis tunggal

1-3 hari

1-3 hari

7 hari

1-3 hari

1-3 hari

Prostatitis bakterial akut = pielonefritis akut 21 hari

Prostatitis bakterial kronis Trimethoprim-sulfamethoxazole, 180/800 mg/12 jam

Ciprofloxacin,250-500 mg/ 12 jam

Ofloxacin, 200-400 mg/12 jam

Oral

Oral

Oral

1-3 bln

1-3 bln

1-3 bln

Epididimitis akut

Transmisi seksual Ceftriaxone 250 mg dosis tunggal+

Doxycycline, 100 mg/ 12 jam

i.m.

Oral

10 hari

Transmisi non seksual = proatatitis bakterial kronis Oral 2 minggu

Penggunaan Obat pada Gangguan Fungsi Ginjal

Nefrotoksik Analgesik :

Acetaminophen & NSAIDs Nephritis interstitial Nekrosis tubular akut

Antimikroba : Amfoterisin B

80% Nefrotoksik Vasokontriksi ginjal Kerusakan nefron t.u. tubulus distal

Nefrotoksik Aminoglikosida (gentamisin, tobramisin,

amikasin, netilmisin)Nefrotoksisitas :

Gangguan fungsi ginjal pre-existing memburuk

Menyebabkan de novo ARFBiasanya reversibel

Sefalosporin Generasi I (cefaloridin & cefalotin)Nefrotoksisitas tidak seberat yang diatas

Nefrotoksik Antineoplasma

Alkylating agent : derivat platinum: cysplatin Mustard nitrogen : cyclophospamide, ifosfamide

hemoragik sistitisdicegah dg 1mercaptoethane sulfonate

Antineoplastik pemecahan asam nukleat purin asam urat batu ginjal

Imunosupresan Siklosporin & takrolimus pembuluh darah ginjal:

Vasokontriksi arteriol dpt diatasi dg dopamin & nifedipin

Nefrotoksik kronis (sklerosis glomerulus)

Obat yang dapat menyebabkan nefritis interstitial akut Penisilin Sulfonamid (termasuk cotrimoxazole) NSAID Diuretik ( thiazides & furosemide) Allopurinol Simetidin

Penyesuaian dosis maintanance (DM) pd gagal ginjal:Persamaan Giusti Hayton utk:1. Me DM: utk obat-obat dgn margin of safety

sempitCo: digitalis, antiaritmia, antikonvulsi untuk menghindari fluktuasi kadar yg besar

2. Memperpanjang interval: utk obat-obat yg kerjanya bergantung pd kadar yg tinggiCo: aminoglikosida, fluorokuinolon, ketolid

Dosis tidak perlu disesuaikan bila: Fraksi obat yg diekskresi oleh ginjal (fn) ≤ 0,33

dan metabolit tdk aktif Ggn fs ginjal ringan/laju filtrasi

glomerulus/creatinin clearance ≥ 0,67 nilai normal