Hernia Inguinalis

Kasus Ujian Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher

Adenotonsilitis Kronik

Pembimbing :

dr. Djoko Prasetyo Adi, Sp. THT

Disusun oleh :Chelsy Angelina (406138021)Yohannes Sugiarto (406138107)Winty Septiani (406138123)

Patricia Lestari (406148093)Sharon Eunike (406148094)

Boe Obet Agung Sanjaya ( 406148053)Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung TenggorokanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD Kota Semarang

Juli 2015I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:An. A.D Umur

:10 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan

: PelajarAgama

: Islam

Status

: Belum menikahAlamat

: Plamongan Elok 602Ruangan

: PoliklinikNomor CM: 167030Tanggal Masuk : 9 Juli 2015II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 9 Juli 2015 Keluhan Utama : Terasa ada yang mengganjal pada tenggorokan Keluhan Tambahan: nyeri menelan, sesak nafas ketika tidur RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli THT RSUD kota Semarang dengan keluhan rasa mengganjal pada tenggorokkan. Keluhan dirasakan lebih kurang 1 minggu yang lalu, hilang timbul disertai nyeri saat menelan dan sesak nafas ketika tidur. Ibu mengatakan saat tidur anaknya sering mendengkur. Riwayat batuk ada, namun jarang terjadi. Riwayat demam ada, tapi jarang terjadi. Keluhan telinga berdenging tidak ada. Gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak ada bersin bersin pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada.

Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah berobat ke dokter, tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami keluhan serupa Riwayat Alergi

: disangkal Riwayat Maag

: disangkal Riwayat TBC

: disangkal Riwayat Kejang

: disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : pasien adalah seorang pelajar SD untuk pengobatan menggunakan BPJS PBI.III. OBJEKTIF Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran

: Composmentis, GCS: E4V5M6 Nadi

: 88x/menit

RR

: 18x/menit

Suhu

: 36,5o C

BB

: 28kg Kepala: normocephali, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , diameter 3 mm Thoraxa) Cor : Bising jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

b) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkji -/-

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), timpani, BU normal 9x/menit

Ekstremitas: Akral Edema-- Akral dingin- ---

- - Status LokalisBagian Dextra Sinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreauriculaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAE Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran timpani

-perforasi

-cone of light

-warna

-bentuk

(-)

(+) arah jam 5

Putih abu abu

Normal (-)

(+) arah jam 7Putih abu abu

Normal

Hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sektret --

Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) edema (-)Hiperemis (-) edema (-)

Konka media Hiperemis (-) hipertrofi (-)Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-)Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Meatus mediaHiperemis (-) sekret (-)Hiperemis (-) sekret (-)

Meatus inferior Hiperemis (-) sekret (-)Hiperemis (-) sekret (-)

Septum Deviasi (-)Deviasi (-)

Massa (-)(-)

Proyeksi nyeri sinus Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

GlabellaNyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Tenggorokkan Orofaring Oral

: dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal : merah muda Gingiva

: merah muda Gigi geligi : belum lengkap

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Arkus faring : simetris, merah muda

Palatum durum : merah muda

Palatum mole : merah mudaTonsil

DextraSinistra

UkuranT3T3

Kripta melebarmelebar

Permukaan Tidak rataTidak rata

Warna Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Detritus (+) (+)

Peritonsil Abses (-)Abses (-)

Jaringan granulasi(+)(+)

IV. RESUMETelah diperiksa seorang anak berusia 10 tahun, dengan keluhan rasa mengganjal pada tenggorokkan. Keluhan dirasakan sejak lebih kurang 1 minggu yang lalu, hilang timbul disertai nyeri saat menelan dan sesak nafas ketika tidur. Ibu pasien mengatakan saat tidur anaknya mendengkur. Riwayat batuk ada, namun jarang terjadi. Riwayat demam ada, tapi jarang terjadi . Keluhan telinga berdenging tidak ada. Gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat terasa cairan atau dahak mengalir di tenggorokkan tidak ada. Pasien tidak ada bersin bersin pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada. Pasien sering mengalami radang tenggorokan dan sudah berobat ke dokter, tetapi keluhan hilang timbul sejak 6 bulan terakhir.Pemeriksaan fisik pada tonsil didapatkan pembesaran tonsil T3-T3, hiperemis, permukaan tidak rata, kripta melebar, detritus (+/+).

Pemeriksaan fisik pada faring, mukosa hiperemis (-), granul pada dinding faring (-).V. ASSESMENTDD Anatomi :

Cavum oris

Orofaring

Hipofaring/ laringofaringDD Patologi

Trauma( tidak ada riwayat trauma

Corpus alienum (tidak ada riwayat kemasukan benda asing

Radang :

Faringitis akut ( disangkal ( pada pemeriksaan didapatkan arcus faring simetris, hiperemis (-)Tonsilitis akut ( disangkal ( tidak ada tanda-tanda radang akutFaringitis kronik ( disangkal( pada pemeriksaan didapatkan arcus faring simetris, hiperemis (-)Tonsilitis kronik (+) ( ukuran tonsil T3-T3, kripta tonsil melebar, permukaan tidak rata, detritus (+). Neoplasma(disangkal ( tidak terdapat adanya massa.

Diagnosis: AdenoTonsilitis Kronis

VI. TERAPI Informed Consent Medikamentosa : Amoxicillin tablet 3x250mg, metilprednisolon 3x100mg (sediaan puyer) Operatif : pro AdenoTonsilektomi

Edukasi : menjaga kebersihan/ hygiene mulut

Menghindari makanan/ minuman yang bersifat mengiritasiVII. PROGNOSA Quo ad vitam

:bonam Quo ad sanam

:bonam Quo ad fungsionam:bonam