PRESENTASI KASUSCONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh:Nur Faraha Bt Daud

Pembimbing:dr. Tjatur Bagus G Sp JP

KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. N Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kemangisan Pulo Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta

3 bulan lalu (november 2011)

perut terasa membesar dan terasa kencangsulit untuk bergerak. -bengkak pada kedua tungkai kakinya ditekancekukan-susah untuk berjalan

2 Februari 2012Masuk rumah sakit

1 minggu lalu: sesakpuskesmas

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

sesaksesak

hilang timbul atau kumat-kumatan

hilang timbul atau kumat-kumatan

kadang pada saat istirahatkadang pada saat istirahat

jika tidur terlentang diganjal 2-3 bantal

jika tidur terlentang diganjal 2-3 bantal

terbangun dari tidur pada malam

terbangun dari tidur pada malam

 intensitasnya + saat marah intensitasnya + saat marah

Tidak disertai-nyeri dada-batukdahak dan darah.

Tidak ada

-Demam-Mual-Muntah.

Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan

Wiraswasta aktivitas mengangkat barang berat

Merokok: -ve Pasien tidak rutin berolah-raga

RPD

HT: +riwayat

sakit jantung

DM: -Asma:-

Alergi:PENISILIN

dan makanan lautRPK

HT:+ayah DM: + ayah asma:-      

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum• KU                           : Tampak sakit sedang• Kesadaran                : Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6).

  Tanda vital

• Tekanan darah         : 130/100  mmHg• Nadi                          : 86 x/m, regular, isi cukup• Suhu                         : 36,8 ° C• Pernapasan              : 27x/m           Tipe : thorakal

Berat badan              : - Sebelum sakit       : 75kg                                 - Setelah masuk RS : 81kg Lingkar perut : 181 cm Tinggi badan            : 165 cm            

 Pemeriksaan fisik 1.       Kulit        : Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), petekhie (-/-)

2.       Pemeriksaan kepala           Bentuk kepala                       : normocephali           Rambut                            : Warna hitam, distribusi merata           Muka                                   : Pucat 3.       Pemeriksaan mata            Palpebra                                : Edema (-/-), ptosis (-/-)            Konjunctiva                          : Anemia (-/-),arcus sinilis(-/-)          Sklera                                    : Ikterik (-/-)           Pupil                                      : Reflek cahaya (+/+), isokor 4.       Pemeriksaan telinga          : Nyeri tekan (-/-), gangguan

pendengaran (-)       Pemeriksaan Hidung        : Nafas cuping hidung (+/+),

epistaksis (-/-), “discharge” (-/-)Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir sianosis (-),

lidah sianosis (-)lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tonsil membesar (-) & hiperemis (-). Leher

Inspeksi : Trakea lurus di tengahPalpasi : Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada pembesaran KGB

submentalis, submandibularis dan supraklavikularis JVP 5+3 cm H2O

•     Pemeriksaan Dada     : Simetris, ketinggalan gerak (-), atrofi

muskulus pektoralis (-).

• .  ParuDepan • Inspeksi : Dinding dada simetris saat

statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostal, ginekomastia (-).• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal

fremitus paru kiri dan kanan sama.• Perkusi : Sonor kedua lapang paru.• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi basah halus

(+/+) dibasal paru,vwheezing(-/-).

Belakang• Inspeksi : Gerak napas simetris saat statis dan

dinamis.• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal

fremitus kanan dan kiri sama.

  Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.• Palpasi: Ictus cordis di ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis sinistra.• Perkusi : Batas kanan atas jantung pada ICS II linea

parasternalis dextra, batas kiri atas jantung pada ICS II 1 cm medial linea midklavikularisinistra, batas kanan bawah pada ICS V,linea parasternalis dextra, batas kiri bawah jantung ICS VI ,1 cm lateral linea midklaviularis sinistra.

• Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (+)

•   Abdomen• Inspeksi     : Tegang (+), kaput medusa

(-)• Auskultasi : Peristaltik usus normal

(bunyi usus timbul tiap 5-10 detik)

• Palpasi       : Nyeri tekan (-), hepatomegali (hepar teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan ), lien, dan ginjal tidak teraba  

• Perkusi      :Tympani, meteorismus (-), shifting dullness

(+) undulasi (+), pekak sisi kanan (+)

• Ekstrimitas

Pemeriksaan lab

PEMERIKSAAN PENUNJANG

i. Foto Rö: Kesan: Kardiomegali, CTR>50%

ii. pemeriksaan EKG EKG Kesan:

• AV block derajat 1

• Old infark di anterior wall

• Iskemik di lateral wall

DIAGNOSIS

CHF grade iv ec kardiomegali ec hipertensi heart disease

Hipertensi gred I

PENATALAKSANAAN

Istirahat dengan posisi ½ duduk O2 3-5 liter/menit Diet rendah garam Lasix 2x1amp Captopril 3x25mg Digoxin 1x1 Aldactone 1x100mg Amlodipin 1x5mg KSR 1x1 balance cairan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam

Follow up - hari 1

Follow up - hari 2

Follow up - hari 4

Follow up - hari 5

resume Pasien wanita berusia 48 tahun, datang RSAL dengan keluhan utama sesak nafas

sejak seminggu SMRS. Sesak hilang timbul dengan intensitas terasa memberat kadang pada saat istirahat. Sesak timbul jika tidur terlentangsehinggal harus menganjal 2-3 bantal pada punggungnya. Pasien juga mengeluhkan terbangun dengan tiba-tiba dari tidur pada malam hari. Sesak bertambah intensitasnya jika pasien merasakan kecapaian dan jika sedang menghadapi permasalahan atau saat marah dan terasa membaik bila pasien istirahat dengan posisi tubuh setengah duduk. Pasien mengeluhkan perut terasa membesar dan terasa kencang sehingga sulit untuk bergerak bermula sejak 3bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua tungkai kakinya. Bengkak tersebut bila ditekan menggunakan jari tangan akan menimbulkan cekungan (dekok) dan akan kembali seperti semula dalam waktu sekitar 5-10 detik. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat hipertensi selama14 tahun

Pada pemeriksaan fisik hidung didapatkan adanya nafas cuping hidung, JVP meningkat sebanyak 5+3cmH2O, pada auskultasi paru adanya ronkhi dibasal paru, pada auskultasi jantung terdengar adanya gallop. Abdomen terlihat Tegang, hepar teraba 2 cm di bawah arcus kosta kanan dan adanya shifting dullness. pada ekstrimitas adanya edema pada kedua tungkai bawah.

Pada pemeriksaan penunjang foto Rö didapatkan kesan kardiomegali dengan CTR>50% dan pada Ekg terdapat kesan AV block derajat 1, old infark di anterior wall dan Iskemik di lateral wall

ANALISA KASUSwanita, berumur 48 tahun dengan keluhan utama sesak nafas 1 minggu SMRS. Kaki kanan dan kaki kiri bengkak.

Sesak timbul saat berjalan berkurang bila duduk.

Sesak saat berbaring,bisa tidur dengan menggunakan 2 bantal.

sering terbangun tengah malam karena sesak.

riwayat penyakit darah tinggi 14 tahun lalu + riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu pada ayah.

kelainan pada organ jantung, paru, ginjal dan hati.

kelainan pada organ jantung.

penyakit jantung akibat dari riwayat hipertensi yang sudah lama, yang sangat berperan dalam proses terjadinya penyakit jantung kongestif yang dialami os

Hipertensi yang tidak terkendali/berkepanjangan perubahan

• struktur miokard

• pembuluh darah koroner

• sistem konduksi jantung

pemeriksaan fisik

tekanan darah 130/100 mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 28x/menit,dan tekanan vena jugularis 5+3cmH2O.

dekompensasi jantung kanan

ronkhi basah halus pada kedua

basal paru edema paru

Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba dan batas kiri linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI.

pembesaran jantung

hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal.

Hepatomegali dekompensasi jantung kanan yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena porta

Kriteria Framingham

Kriteria mayora.PND

b.Distensi vena leher c.Ronki basahd.Kardiomegali

e.Edema paru akutf.Gallop S3

g.Peningkatan tekanan vena jugularis h.Refluks hepatojugular positif.

Kriteria minora.Edema ekstremitas 

bBatuk malam haric.Dispnea on effort 

d.Hepatomegalie.Efusi pleura

f.Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normalg.Takikardia (>120 kali per menit)

paroxysmal nocturnal dyspnea gallop Kardiomegalironkhi basah haluspeningkatan tekanan vena jugularis

kaki bengkakDOEhepatomegali

kesimpulan

Gagal jantung kongestif merupakan tahap akhir penyakit jantung yang dapat menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit jantung.

Pengobatan efektif terhadap menyebab utama CHF- seperti hipertensi, ischaemic heart disease dan diabetes- mungkin merupakan kunci pencegahan terhadap perburukan penyakit tersebut.