EST BRAWIJAYA 2018

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2018 adalah kompetisi yang

diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi

Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya yang menaungi

bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan festival band (Homeband

FEB UB). Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri

tingkat nasional serta festival band tingkat nasional.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Technical Meeting:

a. Basket

Tanggal : 17 November 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 25 November 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 1 Desember 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

Pertandingan:

a. Basket

Tanggal : 19 November 2018 – 24 November 2018

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 26 November 2018 – 1 Desember 2018

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 2 Desember 2018

Tempat : Bioskop Kelud

JUMLAH PESERTA

a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri

b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri

c. Band : 30 Band

INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk

akomodasi selama acara berlangsung) adalah sebagai berikut: A. Futsal

o Putra : Rp800.000,00 o Putri : Rp500.000,00

B. Basket o Putra : Rp800.000,00 o Putri : Rp600.000,00

C. Festival Band : Rp225.000,00

b. Hadiah Untuk Pemenang Turnamen Futsal EST Brawijaya 2018:

A. Futsal Putra

Juara 1 : Rp.8.000.000 Juara 2 : Rp.6.000.000 Juara 3 : Rp.4.000.000 Top Scorer: Rp.300.000

B. Futsal Putri

Juara 1 : Rp.5.000.000 Juara 2 : Rp.3.500.000 Juara 3 : Rp.2.000.000 Top Scorer: Rp.250.000

C. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 24 September – 4 November

2018 untuk semua cabang lomba

D. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:

Bank : BRI

Nomor Rekening : 1807-01-005275-50-8

Atas Nama : DANIA SYAFIRA

Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan

langsung melakukan konfirmasi ke 081907299152 (Dania) / Line:

Daniaaf71

c. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk

hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke

Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

(Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang

65145).

Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

o Futsal : 087788728382 (Arif) / Line: ariefsurur

o Basket : 081398630789 (Andhika) / Line:

andhika_bhagaskara

o Festival Band : 082131738890 (Chaca) / Line: charina.hr

d. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang

lomba adalah tanggal 4 November 2018

e. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan

langsung kepada contact person EST Brawijaya 2018:

o Futsal : 087788728382 (Arif) / Line: ariefsurur

o Basket : 081398630789 (Andhika) / Line:

andhika_bhagaskara

o Festival Band : 082131738890 (Chaca) / Line: charina.hr

f. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan

diinformasikan lebih lanjut oleh panitia.

g. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2018 untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2018:

o Line@ : @pas5881t

o Instagram : estbrawijaya

o Twitter : @ESTBrawijaya

o Ask.fm : EST_Brawijaya

o Snapchat : estbrawijaya

o Youtube : EST Brawijaya

o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id

o Facebook : estbrawijaya@gmail.com

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2018

1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari satu fakultas dalam

universitas yang sama dengan kelahiran maksimal tahun 1996.

2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2018, tiap fakultas hanya

boleh mengirimkan 1 (satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk

tim tuan rumah (FEB UB) diperkenankan mengirimkan maksimal 2 (dua) tim

putra dan maksimal 2 (dua) tim putri

3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar

c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun

akademik 2018/2019 sebanyak 1 (satu) lembar

d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir (asli)

e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah

termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran)

f. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap

g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai

h. Surat Pernyataan Supporter yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai

i. Bukti transfer pendaftaran

4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah

termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran)

5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting

6. Setiap official wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting

7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing cabang lomba

PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2018

A. PESERTA PERTANDINGAN

1. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari

Fakultas yang sama dengan batas kelahiran MAKSIMAL tahun

1996

2. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN SERTA 3 OFFICIAL

3. Pemain pro diperbolehkan mendaftar maksimal sebanyak 3

pemain. Yang dimaksud pemain pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL

SENIOR DAN U-20, EKS TIM NASIONAL, PEMAIN PFL 2017/2018, dan

EKS PEMAIN PFL.

4. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan DIDISKUALIFIKASI

B. PERATURAN PERTANDINGAN

Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2018 merupakan

peraturan yang berlaku pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini

mengacu pada standar peraturan yang direkomendasikan Badan Futsal

Nasional (BFN) dan FIFA.

C. PERATURAN UMUM

1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

2. Semua peserta EST Brawijaya 2018 wajib mengikuti semua

proses acara sesuai ketetapan panitia.

3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsipanitia.

4. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta

dan official yang mengikuti EST Brawijaya 2018.

5. Jika peserta EST Brawijaya 2018 MENGUNDURKAN DIRI

SETELAH CLOSE REGISTRATION maka UANG PENDAFTARAN

TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

6. Peserta EST Brawijaya 2018 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap

tim dihadiri perwakilan (satu pemain, satu official, dan koordinator

supporter) dengan memakai pakaian bebas dan rapi.

7. Peserta EST Brawijaya 2018 adalah official dan pemain. Peserta tidak

boleh merangkap sebagai peserta dari tim fakultas lain.

8. Peserta EST Brawijaya 2018 wajib memakai ID Card EST Brawijaya 2018

selama berada di area pertandingan.

9. Selain peserta yang bertanding, wasit dan panitia yang sedang bertugas

pada pertandingan EST Brawijaya 2018, tidak diperkenankan memasuki

lapangan pertandingan.

10.Seluruh peserta EST Brawijaya 2018 dilarang membawa barang yang

membahayakan dan bertentangan dengan keperluan pertandingan ke

dalam lapangan seperti gelang, kalung , anting, dan sejenis nya.

11.Peserta EST Brawijaya 2018 WAJIB mengontrol suporternya masing – masing.

12.Panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga

mengantar ke rumah sakit apabila terjadi cedera.

13.Seluruh peserta EST Brawijaya 2018 tidak diperbolehkan membawa

minuman (air mineral dalam kemasan gelas atau sejenisnya) di dalam

lapangan.

14.Terkait dengan keperluan pertandingan:

a) Perlengkapan Pemain:

Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai berikut:

Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.

Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggungyang jelas dan TETAP untuk setiap pemain dalam setiappertandingan (tidak boleh menggunakan lakban atauperekat jenis apapun). Nomor punggung setiap pemaindan kiper boleh berbeda dalam kostum HOME dan AWAY, dimasing-masing set kostum HOME dan AWAY untuk setiappertandingan.

Celana pendek WAJIB sama dalam satu tim. Jika terdapat nomor di celana pendek WAJIB menggunakan

nomor yang sama dengan nomor punggung dalam satu tim. WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam

satu tim. Untuk warna kaos kaki kostum home berwarna terang .

Untuk warna kaos kaki kostum away berwarna gelap . Untuk pemain yang termasuk dalam kategori pemain pro

pada saat pertandingan akan diberikan pita berwarna hitam Untuk Tim Home dan Pita berwarna Putih Untuk tim away.

Jika ada pemain yang menggunakan baselayer berjenis long sleeve maka warna nya mengikuti warna kostum dan Harus seragam dengan satu tim.

Untuk pemain wanita yg menggunakan jilbab dan baselayer berjenis long sleeve. Warna baselayer nya disesuaikan dengan warna jilbab nya. Warna jilbab HOME : Putih AWAY : Hitam

WAJIB memakai pengaman kaki (Shinguards) dalam satu tim.

Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celanapanjang, tidak wajib menggunakan sarung tangan, dan harusmenggunakan kostum yang berwarna berbeda denganpemain satu tim.

Pemain power play diwajibkan untuk memakai warna kostum yang berbeda namun tetap dengan nomor punggung yang sama.

Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemainyang bersangkutan tidak diperkenankan untuk bermain.

Peraturan Susunan Pemain:

Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk menjalankan prosedur mengenai daftar susunan pemain.

Maksimal 15 orang pemain yang diperkenankan masukdalam line-up susunan pemain, termasuk penjagagawang dan pemain cadangan. Hanya yang masukdalam daftar line-up yang berhak memasuki lapanganpertandingan.

Daftar susunan pemain akan diberikan pada jedaistirahat pertandingan sebelumnya, dan harusdiserahkan kepada panitia (melalui LO) 30 menitsebelum bertanding .

Susunan pemain paling sedikit 4 pemain termasuk penjaga gawang untuk dapat memulai pertandingan.

Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan bermain secara bersamaan adalah dua.

Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkanlapangan pertandingan dan tidak diperkenankan dudukdi bangku cadangan.

D. PERATURAN TAMBAHAN

1. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta

dan KTM pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia

melalui LO paling lambat 30 menit sebelum tim bertanding. Jika tidak

membawa ID peserta dan KTM maka pemain yang bersangkutan tidak

diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

2. Setiap tim yang akan bertanding WAJIB datang satu jam sebelum pertandingan dimulai.

3. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official

yang telah terdaftar saat registrasi.

4. Coach dan atau official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan

(kemeja atau kaos berkerah dan tidak menggunakan celana pendek)

serta menggunakan sepatu.

5. Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim

yang bertanding pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari

kesamaan warna kostum dalam pertandingan.

6. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu

dan tidak melakukan keributan.

7. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas

pelanggaran yang dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.

8. Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim

belum hadir, akan dilakukan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5

menit disetiap panggilannya. Pada setiap panggilan, tim yang terlambat

akan dikenakan sanksi satu gol. Panggilan pertama dilakukan setelah

wasit membunyikan peluit.

9. Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila

peserta hadir setelah peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan

menyesuaikan dengan waktu yang telah berjalan.

10.Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum

juga hadir di lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.

11.Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0.

12.Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan

denda kepada tim yang bersangkutan sebesar Rp 2.000.000,- dan panitia

berhak mendiskualifikasi tim yang bersangkutan.

13.Keributan yang dimaksud pada poin 12 adalah tim atau supporter yang

melakukan tindak pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik,

melakukan kekacauan,perusakan fasilitas, atau penganiayaan terhadap

pemain dari tim lain, wasit, panitia ataupun supporter lain.

14.Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp

25.000,- dan jika mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB

dibayar adalah sebesar Rp 50.000,-

15.Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan

berturut-turut) tidak dapat mengikuti 1 pertandingan berikutnya.

16.Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda

sebesar Rp 50.000,-dan tidak dapat mengikuti 2 pertandingan

berikutnya.

17.Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan

setimnya dikeluarkan, kecuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa

dua menit berakhir dan pemain telah secara sah diizinkan oleh time

keeper.

18.Pada pertandingan Semifinal dan Final, hukuman larangan bermain

akibat akumulasi kartu kuning , ditiadakan (Pemutihan Kartu).

19.Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila

terdapat perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta

diwajibkan mematuhi perubahan peraturan tersebut.

20.Semua peserta EST Brawijaya 2018 akan mendapatkan daftar pemain

dan official dari seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui

media sosial dari EST Brawijaya 2018 dan melalui email kepada peserta

pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.

21.Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan

paling lambat 5 (hari) hari sebelum Technical Meeting dengan

menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan melakukan verifikasi atas

terjadinya keberatan, sampai pada 3 (hari) hari sebelum Technical

Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat

diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat 1 (satu) hari

sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap

pemain atau official pengganti.

22. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan

panitia pada saat Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang

telah ditetapkan adalah sah dan tidak dapat diganggu gugat.

23.Seluruh peserta dan official diwajibkan untuk datang ke acara opening

EST 2018. Jika tidak datang maka uang jaminan akan hangus.

24.Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada

saat Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:

Tim didiskualifikasi dari turnamen .

Tim tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2018.

Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).

E. PERATURAN KHUSUS

Peraturan khusus pada kompetisi futsal EST Brawijaya 2018 merupakan

peraturan tambahan dari panitia yang meliputi:

Sistem Pertandingan:

1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2018 akan dibagi menjadi dua fase, yang

pertama yaitu fase penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.

2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri)

dimana satu grup terdiri dari 3 tim.

3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen dimana

juara grup dan runner up grup berhak melaju ke fase sistem gugur

(putra) dan hanya juara grup yang melaju ke fase sistem gugur (putri).

4. Waktu:

a. Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit kotor (putra dan putri)

b. Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit bersih tanpa istirahat

c. Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup sampai dengan

perempat final (putra) dan pada fase penyisihan grup (putri)

d. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal dan perebutan juara 3

(putra)

e. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal, perebutan juara 3

dan final (putri)

f. Waktu bersih digunakan pada final (putra)

g. Waktu time-out adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali

kesempatan time-out setiap babak pertandingan.

h. Waktu istirahat adalah 5 menit

5. Sistem perhitungan poin:

a. Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah diberi poin 0

b. Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan

peringkat adalah berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan

prioritas yaitu selisih gol, produktivitas gol, head-to-head, pencetak

gol pertama head-to-head, dan jumlah kartu yg didapat selama

pertandingan-pertandingan sebelumnya.

6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang

telah lolos fase penyisihan grup. Dimana akan diterapkan metode piala

dunia bagi juara grup dan runner up grup. Sementara futsal putri

mempertandingkan 4 tim.

7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan

dilanjutkan dengan adu tendangan penalty. Untuk babak final akan

dilanjutkan dengan babak tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada

babak tambahan belum juga menghasilkan pemenang maka akan

dilakukan adu tendangan penalti.

8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti

sepakbola, tetapi hanya dilakukan 3 kali tendangan.

9. Jika skor masih sama setelah dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan

dilakukan tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan

dengan coin toss, pihak yang memenangkan coin toss diperbolehkan

memilih apakah akan menjadi penendang atau menjadi kiper.

10.Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul.

Foul tetap dilanjutkan dari foul babak kedua.

F. PERATURAN PROTES

1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2018 BERSIFAT MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.

2. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam

setelah pertandingan berakhir dengan menyertakan bukti-bukti.

3. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan

dan keputusan wasit.

4. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan

menghubungi panitia secara langsung dengan syarat memberikan uang

protes sebesar Rp500.000,00 saat melakukan protes. Jika protes

dinyatakan benar maka uang protes akan dikembalikan dan jika

sebaliknya maka uang protes adalah milik panitia.

G . GANGGUAN-GANGGUAN

A. Apabila gangguan terjadi pada pertandingan sedang berlangsung dan

mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan, maka pertandingan

akan diulang saat menit terakhir ketika gangguan terjadi. Peraturan ini

berlaku juga untuk babak tambahan dan adu tendangan penalty.

B. Apabila gangguan terjadi akibat keonaran supporter, maka tim yang tidak

bisa mengendalikan supporter-nya akan dikenakan sanksi sesuai

peraturan yang tertera.

H. PEMOGOKAN

1. Kompetisi Futsal EST Brawijaya 2018 ini pada dasarnya tidak boleh

diberhentikan karena suatu pemogokan.

2. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya

2018 ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan

dikenai sanksi berupa kalah WO dengan skor 5-0.

3. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit

memberikan waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang

bertanding untuk kembali meneruskan pertandingan. Jika waktu 5 menit

tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia

melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah

melakukan pembangkangan terhadap keputusan wasit dan akan

dikenakan sanksi berupa kalah WO dengan skor 5-0.

FORMULIR PENDAFTARAN

TIM FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2018

Tim : Putra / Putri *

Nama Universitas : _________________________________

Fakultas/Jurusan : _________________________________

Alamat Universitas : __________________________________

__________________________________

Jumlah Pemain : __________________________________

Jumlah Official : __________________________________

Nama Koordinator Supporter : __________________________________

Warna Kostum :

1) Kostum Terang: _____________________2) Kostum Gelap : _____________________

Contact Person :

1) Manajer : _____________________2) Official : _____________________

3)Koordinator Supporter : _____________________

*) Coret yang tidak perlu

DATA PEMAIN

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

Nama Lengkap : _______________________

TTL : _______________________

Angkatan : _______________________

No. Punggung dan No. HP : _______________________

Alamat : _______________________

Nama Lengkap : _______________________

TTL : _______________________

Angkatan : _______________________

No. Punggung dan No. HP : _______________________

Alamat : _______________________

Nama Lengkap : _______________________

TTL : _______________________

Angkatan : _______________________

No. Punggung dan No. HP : _______________________

Alamat : _______________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

DATA OFFICIAL

PELATIH

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

E-Mail : ________________________

No. HP: ________________________

Alamat : ________________________

MANAGER

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

E-Mail : ________________________

No. HP: ________________________

Alamat : ________________________

OFFICIAL

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

E-Mail : ________________________

No. HP: ________________________

Alamat : ________________________

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

FotoBerwarna

3 x 4

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab

saya untuk menjadi perserta dalam EST Brawijaya 2018 dan bersedia mematuhi

segala peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini

Nama Universitas :Jurusan/Fakultas :Jumlah Peserta :

a) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)

b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c) Manajer : orang, (maksimal 1 orang)

d) Official : orang, (maksimal 1 orang)

Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)

a) Penginapan dari paket akomodasi panitia

b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia

c) Rumah kerabat

d) Pulang-pergi

____, ____________2018

Penanggung Jawab,

_______________*Tanda tangan surat peryataan di atas materai