EST BRAWIJAYA 2019estbrawijaya.feb.ub.ac.id/wp-content/uploads/2019/08/... · 2019. 10. 25. · Pas...

EST BRAWIJAYA 2019

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2019 adalah kompetisi yang

diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di

Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri

Gading), basket (EBBRau) dan festival band (Homeband FEB UB). Kompetisi ini

mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri tingkat nasional serta festival band

tingkat nasional.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Technical Meeting :

a. Basket

Tanggal : 31 Oktober 2019

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 6 November 2019


c. Festival Band



Pertandingan :

a. Basket

Tanggal : 1 November 2019 – 6 November 2019

Tempat : GOR Bimasakti & GOR Pertamina Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 7 November 2019 – 12 November 2019

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

c. Festival Band


Tempat : UMM DOME*

JUMLAH PESERTA

a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri

b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri

c. Band : 30 Band

INFORMASI PENDAFTARAN

a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama

acara berlangsung) adalah sebagai berikut:

A. Futsal

o Putra : Rp 900.000,00

o Putri : Rp 600.000,00

B. Basket

o Putra : Rp 900.000,00

o Putri : Rp 700.000,00

C. Festival Band : Rp 200.000,00

b. Hadiah Untuk Pemenang Turnamen Futsal EST Brawijaya 2019 :

A. Futsal Putra

Juara 1 : Rp 8.250.000

Juara 2 : Rp 6.250.000

Juara 3 : Rp 4.250.000

MVP : Rp 300.000

B. Futsal Putri

Juara 1 : Rp.5.250.000

Juara 2 : Rp.3.750.000

Juara 3 : Rp.2.250.000

MVP : Rp. 250.000

c. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 26 Agustus – 13 Oktober 2019 untuk semua

cabang lomba.

➢ Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke

rekening berikut:

❖ Bank : BCA

❖ Nomor Rekening : 31 51179299

❖ Atas Nama : Sheila Istiningtyas Padmarini

➢ Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan

langsung melakukan konfirmasi ke 081287374970 (Sheila) / Line: sheilai

d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile

(list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM

Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT.

Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145).

➢ Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

Basket : Raisa (085813541821) / Line: raisa.athirah

Futsal : Deandra (081919060299) / Line:deandrizky

Band : Reza (081333721415) / Line :rezaaeyoo

➢ Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang

lomba adalah tanggal 13 Oktober 2019

➢ Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan

langsung kepada contact person EST Brawijaya 2019:

Basket : Raisa (085813541821) / Line : raisa.athirah

Futsal : Deandra (081919060299) / Line : deandrizky

Band : Reza (081333721415) / Line : rezaaeyoo

A. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan

diinformasikan lebih lanjut oleh panitia

B. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya

2019 untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi

milik EST Brawijaya 2019 :

o Line@ : @pas5881t

o Instagram : estbrawijaya

o Twitter : @ESTBrawijaya

o Ask.fm : EST_Brawijaya

o Snapchat : estbrawijaya

o Youtube : EST Brawijaya

o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id

o Facebook : [email protected]

mailto:[email protected]

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2019

1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1/D3 dari satu fakultas dalam

universitas yang sama dengan kelahiran maksimal bulan Januari tahun

1997.

2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2019, tiap fakultas hanya boleh

mengirimkan 1 (satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk tim tuan rumah

(FEB UB) diperkenankan mengirimkan maksimal 2 (dua) tim putra dan maksimal 2

(dua) tim putri

3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar

c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun

akademik 2019/2020 sebanyak 1 (satu) lembar

d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan

berlegalisir (asli)

e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah

termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran)

f. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap

g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas

materai

h. Foto Tim menggunakan kostum yang akan digunakan selama kompetisi

berlangsung (Home, Away, GK)

i. Surat Pernyataan Supporter yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas

materai

j. Bukti transfer pendaftaran

4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah

termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran)

5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting

6. Setiap official wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting

7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing

cabang lomba

PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2019

A. PESERTA PERTANDINGAN

1. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF S1/D3 dari Fakultas

yang sama dengan batas kelahiran MAKSIMAL bulan Januari tahun 1997

2. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN

SERTA 3 OFFICIAL

3. Pemain pro diperbolehkan maksimal sebanyak 3 pemain, yang dimaksud

pemain pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL SENIOR DAN U-20, EKS TIM

NASIONAL, PEMAIN PFL 2019/2020, dan EKS PEMAIN PFL.

4. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan

DIDISKUALIFIKASI dan Di Blacklist keikutsertaan nya di tahun depan.

B. PERATURAN PERTANDINGAN

Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2019 merupakan peraturan

yang berlaku pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini mengacu pada

standar peraturan yang direkomendasikan Federasi Futsal Indonesia (FFI) dan FIFA.

C. PERATURAN UMUM

1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

2. Semua peserta EST Brawijaya 2019 wajib mengikuti semua proses acara sesuai

ketetapan panitia.

3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.

4. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti

EST Brawijaya 2019.

5. Jika peserta EST Brawijaya 2019 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE

REGISTRATION maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

6. Peserta EST Brawijaya 2019 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim

dihadiri perwakilan (satu pemain, satu official, dan koordinator supporter) dengan

memakai pakaian bebas dan rapi.

7. Peserta EST Brawijaya 2019 adalah official dan pemain. Peserta tidak boleh

merangkap sebagai peserta dari tim fakultas lain.

8. Peserta EST Brawijaya 2019 wajib memakai ID Card EST Brawijaya 2019 selama

berada di area pertandingan.

9. Selain peserta yang bertanding, wasit dan panitia yang sedang bertugas pada

pertandingan EST Brawijaya 2019, tidak diperkenankan memasuki lapangan

pertandingan.

10. Seluruh peserta EST Brawijaya 2019 dilarang membawa barang yang

membahayakan dan bertentangan dengan keperluan pertandingan ke dalam

lapangan seperti gelang, kalung , anting, dan sejenis nya.

11. Peserta EST Brawijaya 2019 WAJIB mengontrol suporternya masing – masing

12. Panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar ke

rumah sakit apabila terjadi cedera.

13. Seluruh peserta EST Brawijaya 2019 tidak diperbolehkan membawa minuman (air

mineral dalam kemasan gelas atau sejenisnya) di dalam lapangan.

14. Terkait dengan keperluan pertandingan :

a) Perlengkapan Pemain :

Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai

berikut :

Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.

Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang

jelas dan TETAP untuk setiap pemain dalam setiap pertandingan

(tidak boleh menggunakan lakban atau perekat jenis apapun).

Nomor punggung setiap pemain dan kiper boleh berbeda dalam kostum

HOME dan AWAY, di masing-masing set kostum HOME dan AWAY

untuk setiap pertandingan.

Celana pendek WAJIB sama dalam satu tim.

Jika terdapat nomor di celana pendek WAJIB menggunakan nomor

yang sama dengan nomor punggung dalam satu tim.

WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam satu tim.

Untuk warna kaos kaki kostum home berwarna terang

Untuk warna kaos kaki kostum away berwarna gelap

Untuk pemain yang termasuk dalam kategori pemain pro pada saat

pertandingan akan diberikan lakban berwarna hitam Untuk Tim

Home dan Lakban berwarna Putih Untuk tim away.

Jika ada pemain yang menggunakan baselayer berjenis long sleeve

maka warna nya mengikuti warna kostum dan Harus seragam dengan

satu tim.

Untuk pemain wanita yg menggunakan jilbab dan baselayer berjenis

long sleeve. Warna baselayer nya disesuaikan dengan warna jilbab

nya.

Warna jilbab HOME : Putih

AWAY : Hitam

WAJIB memakai pengaman kaki (Shinguards) dalam satu tim.

Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celana panjang,

tidak wajib menggunakan sarung tangan, dan harus menggunakan

kostum yang berwarna berbeda dengan pemain satu tim.

Pemain power play diwajibkan untuk memakai warna kostum yang

berbeda namun tetap dengan nomor punggung yang sama.

Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemain yang

bersangkutan tidak diperkenankan untuk bermain.

Peraturan Susunan Pemain :

❖ Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk

menjalankan prosedur mengenai daftar susunan

pemain.

❖ Maksimal 15 orang pemain yang diperkenankan

masuk dalam line-up susunan pemain, termasuk

penjaga gawang dan pemain cadangan. Hanya

yang masuk dalam daftar line-up yang berhak

memasuki lapangan pertandingan.

❖ Daftar susunan pemain akan diberikan pada jeda

istirahat pertandingan sebelumnya, dan harus

diserahkan kepada panitia (melalui LO) 30 menit

sebelum bertanding .

❖ Susunan pemain paling sedikit 3 pemain termasuk

penjaga gawang untuk dapat memulai

pertandingan.

Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan

bermain secara bersamaan adalah dua.

Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkan lapangan

pertandingan dan tidak diperkenankan duduk di bangku cadangan.

D. PERATURAN TAMBAHAN

1. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta dan KTM

pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia melalui LO paling lambat 30

menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID peserta dan KTM maka pemain

yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

2. Setiap tim yang akan bertanding WAJIB datang satu jam sebelum pertandingan

dimulai.

3. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official yang telah

terdaftar saat registrasi.

4. Coach dan atau official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan (kemeja atau

kaos berkerah dan tidak menggunakan celana pendek) serta menggunakan sepatu.

5. Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim yang

bertanding pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari kesamaan warna

kostum dalam pertandingan.

6. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak

melakukan keributan.

7. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas pelanggaran

yang dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.

8. Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim belum hadir, akan

dilakukan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5 menit disetiap panggilannya.

Pada setiap panggilan, tim yang terlambat akan dikenakan sanksi satu gol. Panggilan

pertama dilakukan setelah wasit membunyikan peluit.

9. Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila peserta hadir

setelah peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan menyesuaikan dengan waktu

yang telah berjalan.

10. Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum juga hadir di

lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.

11. Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0.

12. Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan denda

kepada tim yang bersangkutan sebesar Rp 2.000.000,- dan panitia berhak

mendiskualifikasi tim

13. Keributan yang dimaksud pada poin 12 adalah tim atau supporter yang melakukan

tindakan pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan

kekacauan,perusakan fasilitas, atau penganiayaan terhadap pemain dari tim lain,

wasit, panitia ataupun supporter lain.

14. Untuk peraturan lebih rinci nya mengenai supporter dapat dilihat pada booklet co-

supporter.

15. Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp 25.000,-dan

jika mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB dibayar adalah sebesar Rp

50.000,-

16. Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan berturut-turut)

tidak dapat mengikuti 1 pertandingan berikutnya.

17. Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda sebesar Rp

50.000,-dan tidak dapat mengikuti 2 pertandingan berikutnya.

18. Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan setimnya

dikeluarkan, kecuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa dua menit berakhir

dan pemain telah secara sah diizinkan oleh time keeper.

19. Pada pertandingan Semifinal dan Final, hukuman larangan bermain akibat

akumulasi kartu kuning , ditiadakan (Pemutihan Kartu).

20. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat

perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi

perubahan peraturan tersebut.

21. Seluruh peserta dan official diwajibkan untuk datang ke acara opening EST 2019. Jika

tidak datang maka uang jaminan akan hangus.

22. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat

Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika :

❖ Tim didiskualifikasi dari turnamen .

❖ Tim tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2019.

❖ Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).

E. PERATURAN KHUSUS

Peraturan khusus pada kompetisi futsal EST Brawijaya 2019 merupakan peraturan

tambahan dari panitia yang meliputi:

Sistem Pertandingan :

1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2019 akan dibagi menjadi dua fase, yang pertama

yaitu fase penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.

2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri) dimana satu

grup putra terdiri dari 3 tim dan satu grup putri terdiri dari 3 tim.

3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen dimana juara grup dan

runner up grup berhak melaju ke fase sistem gugur (putra) dan juara grup yang

melaju ke fase sistem gugur (putri).

4. Waktu :

a) Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit (putra dan putri)

b) Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup sampai dengan

perempat final (putra) dan pada fase penyisihan grup (putri)

c) Waktu bersih digunakan pada semifinal, perebutan juara 3, dan final untuk

putra dan putri

d) Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit bersih tanpa

istirahat untuk partai final

e) Waktu time-out adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali kesempatan

time-out setiap babak pertandingan.

f) Waktu istirahat adalah 5 menit

5. Sistem perhitungan poin :

a) Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah

diberi poin 0

b) Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan

peringkat adalah berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan prioritas yaitu

selisih gol, produktivitas gol, head-to-head, pencetak gol pertama head-to-

head, dan jumlah kartu yg didapat selama pertandingan-pertandingan

sebelumnya.

6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang telah lolos

fase penyisihan grup. Dimana akan diterapkan metode drawing ulang bagi juara

grup dan runner up grup. Sementara futsal putri mempertandingkan 4 tim.

7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan dilanjutkan

dengan adu tendangan penalty. Untuk babak final akan dilanjutkan dengan babak

tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada babak tambahan belum juga

menghasilkan pemenang maka akan dilakukan adu tendangan penalti.

8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti sepakbola, tetapi

hanya dilakukan 3 kali tendangan.

9. Jika skor masih sama setelah dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan dilakukan

tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan dengan coin toss,

pihak yang memenangkan coin toss diperbolehkan memilih apakah akan menjadi

penendang atau menjadi kiper.

10. Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul. Foul tetap

dilanjutkan dari foul babak kedua.

F. PERATURAN PROTES

1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2019 BERSIFAT

MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.

2. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam setelah

pertandingan berakhir dengan menyertakan bukti-bukti.

3. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan dan

keputusan wasit.

4. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan menghubungi

panitia secara langsung dengan syarat memberikan uang protes sebesar

Rp500.000,00 saat melakukan protes. Jika protes dinyatakan benar maka uang

protes akan dikembalikan dan jika sebaliknya maka uang protes adalah milik panitia.

G . GANGGUAN-GANGGUAN

A. Apabila gangguan terjadi pada pertandingan sedang berlangsung dan mengakibatkan

pertandingan terpaksa dihentikan, maka pertandingan akan diulang saat menit

terakhir ketika gangguan terjadi. Peraturan ini berlaku juga untuk babak tambahan

dan adu tendangan penalty.

B. Apabila gangguan terjadi akibat keonaran supporter, maka tim yang tidak bisa

mengendalikan supporter-nya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang tertera.

H. PEMOGOKAN

1. Kompetisi Futsal EST Brawijaya 2019 ini pada dasarnya tidak boleh diberhentikan

karena suatu pemogokan

2. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya 2019 ada tim yang

melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai sanksi berupa kalah WO

dengan skor 5-0.

3. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan paling lama

5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk kembali meneruskan

pertandingan. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap

tidak bersedia melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah melakukan

pembangkangan terhadap keputusan wasit dan akan dikenakan sanksi berupa kalah WO

dengan skor 5-0

FORMULIR PENDAFTARAN TIM FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2019

TIM : Putra/Putri *

Nama Universitas : ………………………………………………

Fakultas/Jurusan : ………………………………………………

Alamat Universitas : ………………………………………………

………………………………………............

Jumlah Pemain : ………………………………………………

Jumlah Official : ………………………………………………

Nama Koordinator Suporter : ………………………………………………

Warna Kostum :

1) Kostum Terang (Home) : ………………………………

2) Kostum Gelap (Away) : ………………………………

Contact Person :

1) Manajer : ……………………………...

2) Official : ……………………………...

3) Koordinator Suporter : ………………………………

*Coret yang tidak perlu

FOTO TIM DATA PEMAIN

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4 No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4 No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4 No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

* Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain

pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4

No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4

No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………

TTL : ……………………………………………………

FOTO

Angkatan : ……………………………………………………

BERWARNA

3x4

No. Telepon / Hp : ……………………………………………………

No. Punggung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Akun Instagram : ……………………………………………………

* Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain

pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Foto TIM (Jersey Home)

Foto TIM (Jersey Away)

FOTO

BERWARNA

3x4

DATA OFFICIAL

PELATIH

Nama Lengkap : ………………………………………………

MANAGER

OFFICIAL

FOTO

BERWARNA

3x4

FOTO

BERWARNA

3x4

TTL : ………………………………………………

Email : ………………………………………………

No. Telepon / Hp : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Nama Lengkap :

………………………………………………

TTL : ………………………………………………

Email : ………………………………………………

No. Telepon / Hp : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Nama Lengkap :

………………………………………………

TTL : ………………………………………………

Email : ………………………………………………

No. Telepon / Hp : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. Telepon/ No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab saya

untuk menjadi peserta dalam EST BRAWIJAYA 2019 dan bersedia untuk mematuhi segala

peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini.

Nama Universitas :

Nama Fakultas :

Jumlah Peserta :

a) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)

b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c) Manager : orang, (maksimal 1 orang)

d) Official : orang, (maksimal 1 orang)

Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)

a) Penginapan dari paket akomodasi panitia

b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia

c) Rumah kerabat

d) Pulang-pergi

………..,…...………….2019

Materai 6000

( )

EST BRAWIJAYA 2019estbrawijaya.feb.ub.ac.id/wp-content/uploads/2019/08/... · 2019. 10. 25. · Pas...

Documents

Transcript of EST BRAWIJAYA 2019estbrawijaya.feb.ub.ac.id/wp-content/uploads/2019/08/... · 2019. 10. 25. · Pas...