EST BRAWIJAYA 2017

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economics Sport and Talent (EST) Brawijaya 2017 adalah kompetisi yang diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bis-nis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan Homeband FEB UB. Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri se-Jawa dan Bali serta festival band dengan lingkup se-Jawa Timur.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN • Technical Meeting:

a. Futsal Tanggal : 18 November 2017 Tempat : Aula Gedung Utama Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Basket Tanggal : 19 November 2017 Tempat : Aula Gedung Utama Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

c. Festival Band Tanggal : 26 November 2017 Tempat : Aula Gedung D Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

• Pertandingan: a. Basket

Tanggal : 20 November 2017 - 2 Desember 2017 Tempat : Gor Pertamina Universitas Brawijaya dan Champions Mandala Tidar

b. Futsal Tanggal : 20 November 2017 - 2 Desember 2017 Tempat : Gor Pertamina Universitas Brawijaya dan Champions Mandala Tidar

c. Festival Band Tanggal : 3 Desember 2017 Tempat : Gazebo Universitas Brawijaya

JUMLAH PESERTA a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri c. Band : 30 band

INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama acara

berlangsung) adalah sebagai berikut:

a. Futsal o Putra : Rp650.000 o Putri : Rp550.000

b. Basket o Putra : Rp650.000 o Putri : Rp600.000

c. Festival Band: Rp175.000 b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 1 Oktober 2017 - 31 Oktober 2017 untuk semua cabang

lomba c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:

Bank : BRI Nomor Rekening : 1807-01-001217-53-2 Atas Nama : Marisa Maudia Hapsari Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung melakukan konfirmasi ke 0821 5569 5966 (Marisa) / Line: marisamaudiaa

d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145). Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

o Futsal : 085259263836 (Adit) / Line: aditmashuri o Basket : 081911249001 (Nada)/ Line: nadaftrs o Festival Band : 081222710029 (Rheza)/ Line: rhezaraja

e. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba adalah tanggal 31 Oktober 2017

f. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung kepada contact person EST Brawijaya 2017:

o Futsal : 085259263836 (Adit) / Line: aditmashuri o Basket : 081911249001 (Nada)/ Line: nadaftrs o Festival Band : 081222710029 (Rheza)/ Line: rhezaraja

g. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan lebih lanjut oleh panitia.

h. Peserta diwajibkan mengikuti akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2017 untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2017:

o Line@ : @pas5881t o Instagram : estbrawijaya o Twitter : @ESTBrawijaya o Ask.fm : EST_Brawijaya o Snapchat : estbrawijaya o Youtube : EST Brawijaya o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id o Facebook : estbrawijaya@gmail.com

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN EST BRAWIJAYA 2017

1. Pemain merupakan MAHASISWA AKTIF S1 atau D3 fakultas dari universitas yang bersangkutan

2. Setiap peserta wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut: A. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) masing –

masing sebanyak dua lembar B. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester ganjil tahun akademik 2017/2018 se-

banyak satu lembar C. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir D. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak tiga lembar E. Formulir pendaftaran beserta surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan ditandatan-

gani di atas materai 6000

F. Bukti transfer pembayaran 3. Setiap peserta wajib membawa KTP dan KTM asli pada saat Technical Meeting 4. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing – masing cabang

PERATURAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2017

1. Peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim dihadiri per-wakilan (satu pemain, satu official, dan coordinator supporter) dengan memakai pakaian be-bas rapi. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:

• Tim didiskualifikasi dari turnamen .

• Tim fakultas tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2017.

• Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).

2. Setiap tim fakultas WAJIB mengikuti Opening EST Brawijaya 2017 minimal 7 orang pemain dan 1 official.

3. Setiap tim yang akan bertanding wajib datang satu jam sebelum pertandingan untuk melakukan registrasi terlebih dahulu.

4. Jika peserta EST Brawijaya 2017 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE REGIS-TRATION maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

5. Peserta EST Brawijaya 2017 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap seba-gai wasit, official, pelatih dan pemain tim dari fakultas lain.

6. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti EST Brawijaya 2017.

7. Peserta EST Brawijaya 2017 wajib memakai ID card EST Brawijaya 2017. 8. Selain peserta yang bertanding, panitia, dan petugas pertandingan EST Brawijaya 2017 yang

sedang bertugas, tidak boleh memasuki lapangan pertandingan. 9. Seluruh peserta EST Brawijaya 2017 dilarang membawa barang yang membahayakan dan

bertentangan dengan peraturan panitia EST Brawijaya 2017 ke dalam lapangan pertandingan. 10. Peserta EST Brawijaya 2017 wajib mengontrol supporter-nya sendiri. 11. Apabila pemain mengalami cedera ketika bertanding, panitia hanya bertanggung jawab pada

pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah sakit.

12. Semua peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB mengikuti semua proses acara, jadwal dan aturan sesuai ketetapan panitia.

13. Semua peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB bersedia jika panitia meminta untuk menjadi pe-serta supporting event EST Brawijaya 2017.

PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2017 PERATURAN UMUM CABANG OLAHRAGA FUTSAL

1. Setiap fakultas berhak mengirimkan maksimal 2 tim futsal, terdiri dari 1 tim putri dan 1 tim putra.

2. Tuan Rumah berhak mengirimkan 2 tim untuk kategori tim putri dan tim putra.

3. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF S1 atau D3 dalam fakultas yang sama dengan batas kelahiran maksimal tahun 1995.

4. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID card Peserta dan Kartu Identitas Asli pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia paling lambat 30 menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID card peserta dan kartu identitas maka pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

5. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak melakukan keributan.

1. PERATURAN PERTANDINGAN A. Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2017 merupakan peraturan yang berlaku

pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini mengacu pada standar peraturan yang di-rekomendasikan Badan Futsal Nasional (BFN) dan FIFA terbaru.

Sistem Pertandingan:

1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2017 akan dibagi menjadi dua fase, yang pertama yaitu fase penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.

2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri) di mana satu grup terdiri dari 3 tim.

3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen di mana juara grup dan run-ner up grup berhak melaju ke fase sistem gugur.

4. Waktu: a. Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit kotor (putra) dan 2 x 20 menit kotor (putri)

b. Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit kotor tanpa istirahat c. Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup (putra dan putri) sampai dengan pe-

rempat final (putra)

d. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal (putra dan putri) dan final (putri) e. Waktu bersih digunakan pada final (putra) f. Waktu timeout adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali kesempatan timeout setiap

babak pertandingan. Timeout tidak bisa dilakukan dalam waktu 2 menit terakhir tiap babak ketika babak penyisihan grup sampai babak perempat final

g. Waktu istirahat adalah 5 menit 5. Sistem perhitungan poin:

a. Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah diberi poin 0

b. Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan peringkat adalah berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan prioritas yaitu selisih gol, produktivitas gol, head-to-head, dan pencetak gol pertama saat head-to-head

6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang telah lolos fase penyisi-han grup. Di mana ketentuan siapa bertemu siapa tertera pada jadwal pertandingan. Semen-tara futsal putri mempertandingkan 4 tim (semifinal) .

7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan dilanjutkan dengan adu tendangan penalti. Untuk babak final akan dilanjutkan dengan babak tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada babak tambahan belum juga menghasilkan pemenang maka akan dilakukan adu tendangan penalti.

8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti sepakbola, tetapi hanya dilaku-kan 3 kali tendangan.

9. Jika skor masih sama settle dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan dilakukan tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan dengan coin toss, pihak yang memen-angkan coin toss diperbolehkan memilih apakah akan menjadi penendang atau menjadi ki-per.

10. Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul. Foul tetap dilanjutkan dari babak kedua.

B.Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim belum hadir, akan dilaku-kan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5 menit di setiap panggilannya. Pada setiap panggilan, tim yang terlambat akan dikenakan sanksi satu gol. Panggilan pertama dilakukan setelah wasit membunyikan peluit.

C.Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila peserta hadir setelah peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan menyesuaikan dengan waktu yang telah berjalan.

D.Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum juga hadir di lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.

E.Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0. F. Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp25.000,00 dan jika

mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB dibayar adalah sebesar Rp50.000,00. G.Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan berturut-turut) tidak da-

pat mengikuti 1 pertandingan berikutnya. H.Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda sebesar Rp50.000,00 dan

tidak dapat mengikuti 2 pertandingan berikutnya.

I. Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan setimnya dikeluarkan, ke-cuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa dua menit berakhir dan pemain telah secara sah diizinkan oleh time keeper.

J. Pada pertandingan final, hukuman larangan bermain akibat kartu, ditiadakan (pemutihan kartu).

2. PERATURAN PEMAIN

A. Peraturan Susunan Pemain: • Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk menjalankan prosedur mengenai daftar

susunan pemain. • Hanya 12 orang pemain yang diperkenankan masuk dalam lineup susunan pe-

main, termasuk penjaga gawang dan pemain cadangan. Hanya yang masuk dalam daftar lineup yang berhak memasuki lapangan pertandingan.

• Daftar susunan pemain akan diberikan pada jeda istirahat pertandingan sebelum-nya, dan harus diserahkan kepada panitia (melalui LO) maksimal 30 menit sebel-um bertanding.

• Susunan pemain paling sedikit 4 pemain termasuk penjaga gawang untuk dapat memulai pertandingan.

• Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan bermain seca-ra bersamaan adalah dua pemain.

• Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkan lapangan pertandingan dan tidak diperkenankan duduk di bangku cadangan.

3. PERATURAN TIM A. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN SERTA 3

OFFICIAL B. Satu tim terdiri dari 3 official yaitu pelatih, asisten pelatih, dan manager. C. Pemain pro diperbolehkan bermain maksimal sebanyak 3 pemain dan di lapangan hanya boleh

2 pemain. Yang dimaksud pemain pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL, EKS TIM NA-SIONAL dan PEMAIN PFL 2016/2017

D. Semua peserta EST Brawijaya 2017 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST Brawijaya 2017 dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.

E. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5 (hari) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (tiga) hari sebelum Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat 1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.

F. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan panitia pada saat Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang telah ditetapkan adalah sah dan tidak dap-at diganggu gugat.

G. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan DIDISKUALIFIKASI

4. PERATURAN KOSTUM

Perlengkapan Pemain: Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai berikut:

● Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.

● Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang jelas dan TETAP untuk setiap pemain dalam setiap pertandingan (tidak boleh menggunakan lakban atau perekat jenis apapun). Nomor punggung setiap pemain boleh berbeda antara set kostum HOME dan AWAY, namun harus tetap sama di masing-masing set kostum HOME dan AWAY untuk setiap pertandingan.

● Jika terdapat nomor di celana pendek WAJIB menggunakan nomor yang sama dengan nomor punggung dalam satu tim.

● WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam satu tim.

● WAJIB memakai pengaman kaki (shin guards) dalam satu tim.

● Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celana panjang atau celana pendek, tidak wajib menggunakan sarung tangan, dan harus menggunakan kostum yang berwarna berbeda dengan pemain satu tim.

● Pemain powerplay diwajibkan untuk memakai warna kostum yang berbeda namun tetap dengan nomor punggung yang sama.

● Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemain yang bersangkutan tidak diperkenankan untuk bermain.

● Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim yang bertan-ding pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari kesamaan warna kos-tum dalam pertandingan.

5. PERATURAN OFFICIAL A. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official yang telah terdaftar

saat registrasi. B. Coach dan official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan (kemeja atau kaos berkerah

dan tidak menggunakan celana pendek) serta menggunakan sepatu, apabila melanggar maka akan dikeluarkan dari lapangan.

C. Apabila coach dan official datang saat pertandingan sudah berlangsung, maka tidak diper-bolehkan masuk ke dalam lapangan.

6. PELANGGARAN DAN SANKSI A. Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan denda kepada tim

yang bersangkutan sebesar Rp2.000.000,00.

B. Keributan yang dimaksud pada poin di atas adalah tim atau supporter yang melakukan tindak pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan kekacauan, perusakan fasilitas, atau penganiayaan terhadap tim lain, wasit, panitia ataupun supporter lain.

7. PROTES A. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2017 BERSIFAT MUTLAK

dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT. B. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam setelah pertandingan ber-

akhir dengan menyertakan bukti-bukti. C. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan dan keputusan wasit.

D. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan menghubungi panitia secara langsung dengan syarat memberikan uang protes sebesar Rp500.000,00 saat melakukan protes. Jika protes dinyatakan benar maka uang protes akan dikembalikan dan jika sebaliknya maka uang protes adalah milik panitia.

8. PEMOGOKAN

A. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2017 ini pada dasarnya tidak boleh diberhentikan karena su-atu pemogokan.

B. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya 2017 ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai sanksi diskualifikasi.

C. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk kembali meneruskan per-tandingan. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah melakukan pem-bangkangan terhadap keputusan wasit dan akan dikenakan sanksi yang sesuai.

9. TAMBAHAN

A. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan peraturan tersebut.

B. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.

C. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

D. Segala bentuk kehilangan benda/barang milik perserta bukan merupakan tanggung jawab panitia EST Brawijaya 2017.

FORMULIR PENDAFTARAN

TIM FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2017

TIM : PUTRA / PUTRI *

NAMA UNIVERSITAS :

NAMA FAKULTAS :

ALAMAT UNIVERSITAS :

NAMA KOORDINATOR SUPPORTER :

WARNA KOSTUM

a. KOSTUM TERANG :

b. KOSTUM GELAP :

CONTACT PERSON

1. OFFICIAL :

2. MANAGER :

3. KOORDINATOR SUPPORTER :

4. AKUN MEDIA SOSIAL TIM :

(Instagram, Twitter, dll)

*Coret yang tidak perlu

FOTO TIM :

DATA PEMAIN

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

DATA OFFICIAL

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab saya untuk menja-di peserta dalam EST BRAWIJAYA 2017 dan bersedia untuk mematuhi dan menjalankan segala pera-turan yang berlaku di dalam kompetisi ini tanpa adanya kecurangan.

Nama Universitas :

Nama Fakultas :

Jumlah Peserta

a. Pemain : orang, (maksimal 15 orang)

b. Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c. Asisten Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

d. Manager : orang, (maksimal 1 orang)

Tempat tinggal selama di Malang :

a. Hotel/Di luar dari Akomodasi Panitia

b. Rumah Kerabat

c. Pulang-Pergi

__, __, 2017

(MATERAI 6000)

____________________

( PENANGGUNG JAWAB )