Waktu Kekambuhan Kejang Awal Dan Akhir Setelah Operasi Lobus

Epilepsi Sementara

* † ‡ Eduardo Goellner, ‡ Marino M. Bianchin, * JorgeG. Burneo, * AndrewG. Parrent, dan

* DavidA. Steven

Epilepsia, 54 (11) :1933-1941 2013

doi: 10.1111/epi.12389

RINGKASAN

Tujuan: Kekambuhan kejang setelah operasi epilepsi telah diklasifikasikan sebagai awal

ataupun akhir tergantung pada waktu kekambuhan setelah operasi. Namun, waktu

kekambuhan bervariasi dan telah didefinisikan dalam literatur secara sewenang-wenang.

Kami membuat sebuah model matematika untuk membedakan pasien dengan kekambuhan

kejang awal atau akhir, dan meneliti perbedaan antara kedua kelompok ini.

Metode: Sebuah kohort historiskal dari 247 pasien berturut-turut yang diperlakukan secara

pembedahan untuk epilepsi lobus temporal diidentifikasi. Pada pasien yang kambuh, waktu

pasca operasi hingga kekambuhan kejang diperiksa menggunakan karakteristik penerima-

operasi (ROC), kurva untuk menentukan cutoff terbaik untuk memprediksi prognosis jangka

panjang, membagi pasien dalam kelompok dengan kekambuhan kejang awal dan kelompok

dengan kekambuhan kejang akhir. Kemudian, kami membandingkan kelompok dalam hal

jumlah variabel klinis, elektropsikologi, dan radiologis.

Temuan kunci: Kejang kambuh pada 107 pasien (48,9%). Kurva ROC menunjukkan bahwa 6

bulan adalah waktu yang ideal untuk memprediksi hasil pembedahan jangka panjang dengan

akurasi terbaik, (daerah di bawah kurva [AUC] = 0,761, sensitivitas = 78,8%; spesifitas =

72,1%). Kami mengamati bahwa pasien dengan kekambuhan kejang selama 6 bulan pertama

mulai mengalami kejang pada usia yang lebih muda (odds ratio [OR] = 6.03, 95% interval

kepercayaan [CI] = 1,06-11,01, p = 0,018), memiliki hasil yang buruk (OR = 6.85, 95% CI =

2,54-18,52; p = 0,001), memerlukan obat antiepilepsi dengan jumlah yang lebih tinggi (OR =

2,07, 95% CI = 1,16-9,34, p = 0,013), dan lebih sering menjalani operasi ulang (OR = 9,59,

95% CI = 1,18-77,88, p = 0,021). Pasien dengan kekambuhan akhir dan lebih sering kejang

telah dikaitkan dengan peristiwa pemicu (OR = 9,61, 95% CI = 3,52-26,31; p <0,01).

Signifikansi: Pasien dengan kekambuhan kejang awal atau akhir memiliki karakteristik

berbeda yang mungkin mencerminkan keragaman dalam zona epileptogenik dan

epileptogenicity itu sendiri. Disparitas ini mungkin membantu menjelaskan variasi pola

kekambuhan kejang setelah operasi epilepsi.

KEYWORDS: operasi epilepsi, kekambuhan, epilepsi lobus temporal, waktu

Diterima 21 agustus, 2013.

*Program epilepsi, Departmen Ilmu Neurologis Klinis, Western University, Pusat Ilmu

Kesehatan London, London, Ontario,Canada;†Rumah Sakit M~ae de Deus, Porto Alegre, Rio

Grande do Sul, Brazil; dan‡Program Pascasarjana dalam ilmu medis, Federal University of

Rio Grande do Sul, PortoAlegre, RioGrande do Sul, Brazil

Alamat untuk David A. Steven, Western University, Rumah Sakit universitas, 339

Windermere Road, London, ON, Canada N6A5A5.

E-mail: david.steven@uwo.ca

Beberapa pasien dengan epilepsi yang sulit ditangani secara medis membutuhkan

pembedahan untuk mengkontrol kejangnya. Lokalisasi dari area leptogenik merupakan sudut

untuk mengarahkan terapi (Rosenow & Luders, 2001). Mayoritas kejang fokal refrakter

berasal dari lobus temporal, dan reseksinya merupakan prosedur yang dibuat dengan benar

(Wiebe et al., 2001). Hal ini diperkirakan bahwa sekitar 50-62% pasien akan tetap bebas

kejang selama 5 tahun setelah pembedahan epilepsi lobus temporal, tergantung pada substrat

patogen yang berkaitan dengan kejang refrakter (Wieser et al., 2003; McIntosh et al., 2004;

de Tisi et al., 2011).

Bagaimanapun, waktu yang berlalu untuk kekambuhan kejang setelah pembedahan tidak

seragam, dan pasien yang berlanjut memiliki kejang terbagi menjadi dua kategori yang

berbeda. Pertama pasien yang tidak mendapat keuntungan dari pembedahan, dengan apakah

kejang postoperatif segera atau hanya periode ringkas dari kontrol kejang. Yang lain mungkin

memiliki periode kontrol kejang yang lebih panjang setelah pembedahan tetapi kembali

terjadi secara subsequent (Schwartz et al., 2006). Perbedaan antara kedua kelas dari pasien

mungkin mencerminkan kecocokan reseksi, epileptogenisitas jaringan intrinsik, dan

prognosis jangka panjang (Jehi et al., 2010). Sebagai contoh, pasien dengan kekambuhan

kejang akhir biasanya memiliki serangan yang lebih sedikit dan memiliki kualitas hidup yang

lebih baik saat dibandingkan dengan individu dengan kekambuhan awal (Lee at al., 2006;

Buckingham et al., 2010). Untuk perjanjian, tiap penulis telah mendefinisikan kekambuhan

kejang awal atau akhir sesuai dengan situasi, membuat kesulitan yang jelas saat

menginterpretasikan data, dan membuat ini menjadi sulit untuk investigator untuk melakukan

perbandingan dan memahami signifikansi temuan. Alat matematikal dan statistikal dalam

ilmu kami, belum digunakan sebelumnya untuk tujuan ini.

Kekambuhan kejang awal atau akhir setelah pembedahan mungkin lebih baik dilihat pada dua

suasana yang berbeda. Meskipun kekambuhan awal mungkin mencerminkan reseksi

inkomplit dari zona epileptogenik, kekambuhan akhir mungkin mencerminkan perkembangan

dari proses epileptogenik baru, kemungkinan mencerminkan kecenderungan epileptogenik

yang mendasari. Perbedaan dan pemahaman yang lebih baik dari kedua situasi yang berbeda

dapat mengarahkan ke pemahaman yang lebih cocok mengenai alasan kegagalan

pembedakan. Hal ini penting karena pada perjalanan yang pendek akan membantu untuk

membuat prognosis jangka panjang yang lebih akurat untuk pasien sebelum pembedahan, dan

pada perjalanan panjang hal ini dapat berefek pada perencanaan protokol terapi yang lebih

baik. Oleh karena itu, tujuan utama dari studi ini adalah untuk membuat model berorientasi

statistik untuk mendiskriminasi pasien lebih baik dengan kekambuhan kejang awal atau akhir

dan untuk mempelajari klinis, elektrofisiologi, dan perbedaan neuroradiologis antara kedua

kelompok pasien. Ini merupakan harapan kami yang hal ini mungkin membantu untuk

menginformasikan pasien dengan lebih baik mengenai prognosis nya untuk menggambarkan

tujuan penelitian untuk terapi masa depan.

Metode

Kami melakukan studi cohort retrospektif dari semua pasien berurutan yang didiagnosa

dengan epilepsi lobus temporal yang menjalani operasi lobus temporal resektif di institusi

kami antara Januari 1994 dan Februari 2007. Kami membandingkan demografis masing-

masing pasien, semiologi kejang, investigasi preoperatif, teknik operasi, hasil patologis, dan

keluaran, diambil untuk pertimbangan waktu kejang pertama setelah operasi.

Pemilihan pasien

Semua pasien menjalani operasi epilepsi lobus temporal setelah diterapi dan diklasifikasikan

sebagai refrakter medis oleh ahli epilepsi berpengalaman. Semua pasien sudah menjalani

investigasi lengkap dengan elektroensefalografi (EEG) video scalp kontinyu, magnetic

resonance imaging (MRI) dari otak, dan penilaian neurofisiologi. Pasien dengan epilepsi

lobus ektratemporal, mereka dengan lesi otak yang membutuhkan pembedahan sebagian

besar untuk reseksi tumor dan pada kejang yang sulit ditangani, dan pasien dengan lesi yang

meluas keluar dari lobus temporak dieksklusi.

Investigasi pasien

Pasien awalnya diklasifikasikan sesuai dengan semiologi kejang, adanya aura, kejang umum,

dan bagian postictal. Riwayat kejang demam, ulinan, usia saat onset gejala, durasi epilepsi,

etiologi, frekuensi serangan, dan jumlah obat antiepilepsi (AED) juga dicatat. EEG dan

pemeriksaan EEG video didapat menggunakan sistem internasional 10-20. Untuk video EEG

interiktal dan iktal, kami mengklasifikasikan semua aktivitas epileptiform sesuai dengan

lokasi lobus mereka. Untuk analisis statistik kami membagi pasien menjadi kelompok yang

memiliki kelainan temporal yang cocok secara eksklusif atau semua perubahan di luar lobus

temporal. MRI otak diperoleh sesuai dengan protokol institusional kita, dan adanya kelainan

yang disebutkan dalam laporan radiologi dicatat. Kami mencatat adanya kelainan,

keterlibatan lobus temporal, dan diagnosis radiologis. Untuk keperluan statistik kami juga

membagi pemeriksaan abnormal sebagai tunggal atau patologi ganda (Kim et al., 2010).

Penilaian neuropsikologi dilakukan oleh ahli neurofisiologi terlatih sesuai dengan protokol

standar yang digunakan di pusat kami. Kami mengklasifikasikan pasien seperti biasa,

memiliki perubahan temporal yang sesuai, atau memiliki kelainan apapun lain di luar lobus

temporal epilepsi (Keary et al., 2007). Bila perlu, monitoring intrakranial invasif untuk

lokalisasi yang akurat dari zona iktal-onset dilakukan. Dalam lembaga kami, kami paling

sering menggunakan elektroda subdural, biasanya ditempatkan melalui lubang tersembunyi di

posterior temporal (Steven et al., 2007).

Prosedur pembedahan

Berdasarkan hasil evaluasi pra-bedah, pasien dikumpulkan untuk lobektomi temporal standar,

amygdalohippocampectomy selektif, lesionectomy, atau reseksi neokorteks temporal yang

disesuaikan. Batas reseksi selama lobektomi yang standar adalah 6-6,5 cm dari pinggir lobus

temporal di hemisfer nondominant mengikuti garis membujur dari polus temporal di gyrus

temporal tengah (Wiebe et al., 2001). Batas posterior pada hemisfer dominan paling sering

ditentukan oleh stimulasi kortikal dan pemetaan intraoperatif daerah bicara temporal,

meskipun batas 4-5 cm sering diamati. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien dengan reseksi

luar lobus temporal dikeluarkan dari penelitian. Daerah yang direseksi diserahkan untuk

pemeriksaan patologis dan diklasifikasikan menurut kelainan histologis.

Penilaian keluaran

Pasien yang menjalani operasi lobus temporal awalnya diklasifikasikan sebagai bebas kejang

atau kekambuhan. Seorang pasien dianggap bebas-kejang jika mereka tidak memiliki kejang

pada setiap titik dalam periode pasca operasi sampai dengan tanggal terakhir follow-up. Satu-

satunya pengecualian adalah pasien yang memiliki kejang yang terjadi selama 2 minggu

pertama setelah operasi. Kejang pasca operasi segera tidak digunakan untuk klasifikasi awal

karena kepentingan mereka yang tidak pasti untuk prognosis akhir (Malla et al., 1998). Selain

itu, jika pasien hanya memiliki aura nondisabling, mereka dipertimbangkan menjadi bebas

kejang. Pasien yang dianggap "bebas kejang" dibuang dan sisanya dari analisis dilakukan

pada pasien dengan kekambuhan kejang setelah operasi. Saat situasi epilepsi awal

pascaoperasi adalah referensi untuk analisis komparatif. Kami mencatat frekuensi kejang,

semiologi, dan timbulnya peristiwa pemicu. Pada terakhir follow-up, pasien diberi skor sesuai

dengan International League Against Epilepsy (ILAE) dan klasifikasi Engel untuk keluaran

(ILAE, 1981; Engel et al, 1993.). Kami membagi pasien menjadi dua kelompok utama untuk

analisis statistik: perbaikan signifikan untuk ILAE 1, 2, atau 3; atau Engel kelas IC, ID, atau

II, dan tidak ada perbaikan yang signifikan untuk orang lain. Menurut definisi, tidak ada

pasien Engel kelas IA atau IB di dalam analisis ini. Pasien yang masih memiliki kejang

setelah intervensi tetapi menjadi bebas kejang setelah jangka waktu tertentu (fenomena

running down; Rasmussen, 1970), dan mereka yang menjalani operasi ulang, juga dianalisis.

Analisis statistik

Kurva karakteristik operasi penerima (ROC) awalnya dihitung dengan maksud untuk

membagi dua kelompok pasien sehubungan dengan prognosis jangka panjang. Kami

mengamati periode waktu mana yang memiliki akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas tertinggi

untuk memprediksi tingkat keluaran jangka panjang dan menggunakannya sebagai indikator

untuk memisahkan kelompok antara kekambuhan kejang awal dan akhir. Variabel

kategorikal dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square two-tailed atau uji Fisher two-

tailed, saat persyaratan untuk yang pertama tidak dipenuhi. Variabel kuantitatif dibandingkan

dengan menggunakan t-test untuk sampel independen atau uji nonparametrik untuk distribusi

non-Gaussian. Keberadaan perbedaan signifikan secara statistik didefinisikan sebagai nilai

probabilitas p <0,05, and interval kepercayaan (CI) yang diterima adalah 95%. Untuk

memverifikasi faktor-faktor independen, digunakan regresi logistik. Pendekatan ini

memungkinkan kita untuk membandingkan kedua kelompok, mencari perbedaan yang

akhirnya bisa menentukan mengapa beberapa pasien memiliki kekambuhan kejang

sebelumnya dan yang lain memiliki kejang hanya setelah periode bebas kejang. Kurva

pertahanan hidup Kaplan-Meier dengan sebuah uji logrank (Mantel-Cox) digunakan untuk

membangun perbedaan antara prognosis baik atau buruk dalam waktu mengenai kejang

pertama setelah operasi.

Hasil

Dari 247 pasien yang menjalani operasi untuk epilepsi lobus temporal selama periode sesuai

waktu penelitian, 219 memenuhi kriteria inklusi. Dari jumlah tersebut, 107 (48,9%)

mengalami kekambuhan kejang. Follow-up median adalah 36 bulan (kisaran 12-60).

Berdasarkan peristiwa pertama, 58 (54,2%) dari 107 pasien ini mengalami kekambuhan

kejang sebelum 6 bulan, 18 (16,8%) antara 6 bulan dan 1 tahun, 17 (15,9%) antara 1 dan 2

tahun, 5 (4,7%) antara 2 dan 3 tahun, 7 (6,5%) antara 3 dan 4 tahun, dan 2 (1,9%) antara 4

dan 4 tahun (Gbr. 1). Tabel 1 menunjukkan karakteristik klinis terhadap pasien yang

diikutsertakan. Umur saat onset epilepsi berkisar 1-55 tahun (rata-rata 16 tahun). Usia saat

operasi berkisar dari 12 sampai 65 tahun (rata-rata 34 tahun), dan waktu durasi epilepsi dari 1

sampai 54 tahun (rata-rata 20 tahun). Tujuh puluh empat pasien (69.2%) memiliki riwayat

kejang umum. Sebuah kelainan struktural apapun pada MRI diidentifikasi pada 87 (81,3%),

dengan 57 (53.2%) memiliki sclerosis temporal mesial ipsilateral.

Waktu dari kekambuhan kejang

Menggunakan kurva ROC, kami menemukan bahwa waktu kekambuhan enam bulan pasca

operasi memperkirakan keluaran bedah jangka panjang dengan sensitivitas dan spesifisitas

sebaik mungkin. Hasilnya adalah mirip terlepas dari apakah klasifikasi Engel atau ILAE yang

digunakan. Menggunakan klasifikasi Engel, pasien dapat dibagi menjadi hasil bedah jangka

panjang yang baik dengan akurasi 76.1% (95% CI = 0,665-0,867, p <0,001). Menurut kriteria

ILAE, akurasi adalah 72,9% (95% CI = 0,622-0,837, p <0,001). Jangka waktu ini juga

berguna untuk memprediksi ada tidaknya peristiwa pemicu kekambuhan kejang, dimana

akurasi untuk memprediksi hasil operasi adalah 79,8% (95% CI = 0,707-0,890, p <0,001;

Gambar 2.). Yang menarik, dalam ketiga kurva, sensitivitas dan spesifisitas tertinggi

menunjuk untuk memprediksi hasil kejang jangka panjang yang diamati pada 6 bulan setelah

operasi (sensitivitas 78.8%, spesifisitas 72.1%). Oleh karena itu kami menggunakan waktu ini

untuk memisahkan pasien dalam dua kelompok: kelompok kekambuhan awal dimana kejang

kembali dalam kurun waktu 6 bulan dari operasi dan kelompok kekambuhan akhir dimana

kejang kembali setelah 6 bulan operasi. Kami mempelajari perbedaan antara dua kelompok

ini dalam rangka untuk lebih memahami faktor-faktor yang terkait dengan kekambuhan

kejang awal atau akhir.

Perbedaan antara kekambuhan kejang awal dan akhir

Setelah membagi pasien menjadi kekambuhan akhir dan awal berdasarkan kurva ROC,

analisis univariat dilakukan pada variabel pra operasi dan pasca operasi (Tabel 2 dan 3). Usia

onset epilepsi adalah satu-satunya variabel pra operasi yang ditemukan berbeda secara

signifikan antara kedua kelompok (Tabel 2). Pasien dengan kekambuhan kejang awal setelah

operasi memiliki usia onset epilepsi lebih dini (13,4 tahun) dibandingkan dengan

kekambuhan kejang akhir (19,5 tahun; OR = 6,034, 95% CI = 1,056-11,013, p = 0.018).

Tidak ada yang berbeda baik pada jenis prosedur bedah yang dilakukan maupun diagnosis

patologis antara mereka dengan kekambuhan akhir dan awal. Pasien dengan kekambuhan

awal memiliki prognosis jangka panjang yang lebih buruk jika dibandingkan dengan

kelompok kekambuhan kejang akhir, seperti yang diklasifikasikan menggunakan nilai

keluaran ILAE (OR = 4,545, 95% CI = 1,785-11,111, p = 0,001) atau Engel (OR = 7,142 ;

95% CI = 2,564-20; p = 0,001). Kurva ketahanan hidup Kaplan-Meier menunjukkan

perbedaan yang signifikan ketika membandingkan waktu kekambuhan antara mereka dengan

skor Engel atau ILAE yang lebih tinggi dan lebih rendah ketika menganalisis hasil pada akhir

follow-up (p <0,001; Gambar 3). Ini menunjukkan bahwa pasien dengan skor Engel atau

ILAE lebih baik cenderung untuk kambuh kemudian dibandingkan dengan skor yang lebih

buruk. Pasien dengan kekambuhan akhir 7.4 kali lebih mungkin mengalami penurunan

kejang > 50% dibandingkan pasien dengan kekambuhan sebelumnya (95% CI = 1,55-35,4; p

= 0,005), mengingat klasifikasi Engel, dan 5,9 kali lebih mengingat skor keluaran ILAE (95%

CI = 1,78-19,25, p = 0,002). Selain itu, frekuensi kejang lebih tinggi pada kelompok pasien

dengan kekambuhan dini (p = 0,027). Jumlah rata-rata serangan adalah 3.29 (standar deviasi

[SD] ± 5.83) per bulan untuk kekambuhan dini dan 1.13 (SD ± 2.23) untuk kekambuhan

akhir. Kejang yang kambuh setelah 6 bulan lebih sering dikaitkan dengan peristiwa memicu

yang mempunyai ciri tersendiri bila dibandingkan dengan kejang yang kambuh sebelumnya

(OR = 2.82, 95% CI = 1,81-4,39, p <0,001). Pasien dengan rekurensi dini memerlukan

jumlah AED yang lebih tinggi setelah operasi (p = 0,013). Setelah regresi logistik, hanya usia

onset epilepsi (p = 0,05), adanya faktor pemicu (p = 0,002), dan tingkat keparahan kejang (p

= 0,032) yang tetap berbeda secara signifikan antara pasien dengan kekambuhan kejang awal

dan akhir (Tabel 4).

Fenomena running-down

Fenomena running-down diamati pada enam pasien (5,6%). Waktu sampai kebebasan kejang

dicapai bervariasi dari 7 sampai 15 bulan (rata-rata 11,3 bulan). Dua pasien ini mengalami

kejang berulang yang memiliki semiologi berbeda saat dibandingkan dengan peristiwa pra

operasi.

Operasi ulang

Dalam studi cohort kami, pasien dengan kekambuhan awal yang secara signifikan lebih

sering diserahkan untuk prosedur bedah tambahan untuk kontrol kejang. Lima belas pasien

dengan kejang berulang (14%) diselidiki dengan elektroda subdural, dan 11 menjalani operasi

resektif tambahan. Dari mereka yang memiliki rekaman subdural, perubahan EEG iktal

lateralisasi ke ipsilateral dari sisi operasi asli pada 13 pasien, kontralateral pada satu pasien,

dan pada satu pasien menunjukkan lebih menyebar luas ke area epileptogenik (Tabel 5). Dari

58 pasien dengan kekambuhan dini, 10 (16,9%) menjalani reseksi tambahan, sedangkan

hanya satu dari 49 pasien (2%) dengan kekambuhan akhir yang menjalani operasi lebih lanjut

(OR = 9,59, 95% CI = 1,18-77,87, p = 0,021). Waktu untuk operasi kedua bervariasi dari 2

sampai 11 tahun setelah operasi awal (rata-rata 6 tahun). Dalam satu kasus, reseksi ulangan

ditinggalkan mengikuti stimulasi kortikal, sebagai daerah epileptogenik yang tumpang tindih

dengan wilayah bahasa. Dari sisa 10 pasien, semua operasi ulang dilakukan di hemisfer asli.

Rencana bedah yang dilakukan adalah penghapusan neokorteks temporal pada empat pasien

dengan amygdalohippocampectomies selektif sebelumnya, reseksi sisa struktur mesial dalam

tiga pasien dengan reseksi neokorteks yang disesuaikan sebelumnya, dan reseksi tambahan

temporal neokorteks di tiga pasien yang telah dilakukan lobektomi temporal standar. Akhir

follow-up, lima pasien dari pasien yang dioperasi adalah Engel kelas I, dua orang Engel II,

dua orang Engel III, dan satu Engel kelas IV. Dalam semua, 70% dari pasien dengan operasi

ulang memiliki peningkatan signifikan (Engel kelas I atau II), dan 90% memiliki

pengurangan frekuensi kejang lebih dari 50% setelah operasi kedua.

Diskusi

Beberapa studi telah menyelidiki risiko kekambuhan kejang setelah operasi dengan

membandingkan pasien yang bebas kejang dengan mereka yang tidak (Foldvary et al, 2000;.

McIntosh et al, 2004;. Janszky et al, 2005;. De Tisi et al ., 2011). Bagaimanapun, tetap ada

kemungkinan bahwa tidak semua kegagalan bedah adalah sama dan bahwa pasien yang

kambuh sebelumnya berbeda dari orang-orang yang kambuh kemudian, mungkin hal ini

mencerminkan mekanisme yang berbeda untuk kekambuhan kejang sesuai dengan prognosis

yang berbeda. Dalam beberapa studi, kekambuhan kejang telah dipisahkan ke dalam

kelompok awal dan akhir; bagaimanapun, sangat sedikit perbandingan perbedaan yang

mungkin antara kedua kelompok pasien telah dilakukan. Selain itu, tidak ada kesepakatan

tentang batas waktu untuk mengklasifikasikan kekambuhan kejang sebagai awal atau akhir.

Meskipun beberapa penulis menganjurkan selama 1 tahun (Schwartz et al, 2006) dan yang

lain menganjurkan selama 5 tahun (Sperling et al, 2008), yang lain menganggap 2 tahun

sebagai batas terbaik (McIntosh et al, 2004; Kelemen et al, 2006). Namun, klasifikasi ini

telah sebagian besar sewenang-wenang dan tidak mencerminkan mekanisme statistik atau

neurobiologi mwkanisme terjadinya kekambuhan kejang. Yang unik tentang penelitian ini

adalah bahwa kita tidak punya prasangka mengenai gagasan seperti batas waktu apa yang

akan digunakan untuk memisahkan kekambuhan awal dari akhir. Daripada sewenang-wenang

memilih batas waktu, data diperiksa dan batas yang secara statistik yang relevan dipilih.

Pemisahan pada 6 bulan ditemukan terbaik untuk menyesuaikan dengan data. Pasien yang

kejang yang kambuh dalam 6 bulan pertama operasi memiliki usia onset lebih dini, hasil

bedah buruk, dan frekuensi kejang pasca operasi lebih tinggi.

Kami menemukan bahwa residivis awal memiliki usia yang lebih muda pada onset epilepsi

nya dibandingkan dengan mereka yang mengalami kekambuhan kejang setelah 6 bulan. Ini

adalah temuan menarik yang mungkin mencerminkan proses epileptogenik lebih aktif dan hal

tersebut sesuai dengan temuan dalam literatur, menunjukkan peluang lebih rendah untuk

kontrol kejang pada kelompok onset epilepsi awal (Cendes, 2011). Hal ini juga sesuai dengan

bukti yang menunjukkan bahwa usia onset epilepsi atau durasi epilepsi mungkin langsung

berhubungan dengan prognosis pembedahan (Aull-Watschinger et al., 2008).

Setelah pasien mengalami kejang pertama setelah operasi, hal ini berguna untuk dengan

beberapa cara memprediksi hasil jangka panjang. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa

pasien yang mengalami kekambuhan dalam 6 bulan setelah operasi memiliki prognosis yang

lebih buruk, dengan frekuensi kejang yang lebih tinggi dan kebutuhan yang lebih sering

untuk rekaman intrakranial berikutnya atau operasi resektif tambahan pada mereka yang

memiliki kekambuhan setelah 6 bulan. Hal ini sejalan dengan hasil Radhakrishnan dan

Kelemenwho yang menunjukkan bahwa kejang yang kembali sebelum 1 tahun setelah

operasi memiliki prognosis yang lebih buruk (Radhakrishnan et al., 2003; Kelemen et al.,

2006). Kekambuhan akhir tampaknya menjadi kondisi yang lebih baik, dengan kejang yang

lebih jarang, yang sesuai dengan Buckingham et al. (2010) yang menyatakan bahwa kejang

yang kembali setelah waktu yang lebih lama memiliki keluaran jangka panjang yang lebih

baik, dengan kemungkinan lebih tinggi untuk remisi.

Dalam penelitian kami, kejang yang kembali paling lambat 6 bulan setelah operasi lebih

sering dikaitkan dengan peristiwa pemicu yang berhati-hati. Tapering atau withdrawal AED

dan stres fisiologis merupakan faktor utama yang terkait dengan kekambuhan akhir. Ada

kemungkinan bahwa pasien tertentu tanpa faktor pemicu mungkin tetap bebas kejang dalam

periode yang lebih lama dan mungkin mengalami kambuh ketika menghadapi salah satu

peristiwa pemicu ini (Schmidt et al., 2004). Hal ini mungkin menjelaskan mengapa pasien

tersebut jarang dipertimbangkan untuk operasi ulang. Hal ini juga mungkin bahwa pasien ini

memiliki ambang batas kejang yang lebih rendah. Pada kelompok kekambuhan akhir,

penurunan frekuensi kejang, tingkat keparahan gejala minor, dan jumlah yang lebih rendah

dari AED yang diresepkan untuk kontrol kejang mungkin merupakan cerminan dari proses

epileptogenik baru (Jehi et al., 2012).

Perbedaan patofisiologis antara kekambuhan awal dengan reseksi lengkap dan kekambuhan

akhir dengan kemungkinan otak memiliki ambang batas yang lebih rendah untuk kejang atau

epileptogenisitas yang sedang dibahas (Fong et al., 2011). Kami tidak mencatat setiap

perbedaan histopatologi atau radiologis antara kekambuhan awal dan akhir. Bisa dikatakan

bahwa 6 bulan merupakan periode berharga untuk pengembangan fokus baru; bagaimanapun,

sangat penting untuk dicatat bahwa untuk pasien yang pernah memiliki beberapa kejang

dalam seminggu atau sebulan, bebas dari serangan untuk jangka waktu ini sangat mungkin

memiliki beberapa hubungan dengan penghapusan beberapa atau semua daerah

epileptogenik. Selain itu, waktu untuk daerah baru korteks menjadi epileptogenik tidak

diketahui. Hal ini jelas bahwa semakin lama waktu semakin besar kemungkinan untuk

kambuh, namun ada kemungkinan bahwa 6 bulan sudah cukup untuk mendefinisikan secara

klinis proses ini.

Kami menemukan bahwa pasien yang dipilih untuk operasi kedua lebih sering orang-orang

dengan kekambuhan kejang awal. Dari 11 pasien yang diserahkan untuk prosedur

pembedahan lain untuk kontrol kejang, 10 (90,9%) termasuk dalam kelompok kekambuhan

kejang awal, dan mereka semua memiliki mereka memiliki area bedah sebelumnya yang

meluas. Tidak jelas mengapa operasi ulang tidak dilakukan sesering pada kelompok

kekambuhan akhir. Sebagian besar pasien pasca operasi dengan kejang berulang dievaluasi di

pusat kami terlepas dari waktu kekambuhan, dan waktu untuk kambuh tidak digunakan

secara khusus sebagai faktor penentu ketika mempertimbangkan operasi tambahan. Seperti

disebutkan sebelumnya, hal ini mungkin karena sifat alami yang lebih ringan dari epilepsi

yaitu pada mereka dengan kekambuhan akhir dikatakan bahwa operasi tidak dirasakan perlu.

Hal ini juga mungkin bahwa kejang yang dirasa baik multifokal, umum, atau berasal

kontralateral, mendukung hipotesis bahwa pasien ini memiliki sebuah ambang kejang yang

lebih rendah atau kecenderungan yang mendasari untuk mengembangkan fokus kejang; ini

layak dipelajari lebih lanjut. Dari pasien yang menjalani operasi ulang, lima pasien yang

diberikan bebas kejang, sebuah temuan yang sangat menyiratkan bahwa alasan kekambuhan

dini pada pasien ini adalah reseksi tidak lengkap dari zona epileptogenik, daripada efek

plasebo atau beberapa penyebab fisiologis lain yang diketahui terkait operasi pada umumnya.

Temuan ini sesuai dengan Germano et al. (1994), yang melaporkan bahwa awal kekambuhan

kejang umumnya terjadi selama 6 bulan pertama dalam serangkaian 40 pasien yang

membutuhkan operasi ulang untuk kejang TLE. Namun, reseksi parsial dari daerah

epileptogenik mungkin bukan penjelasan fisiologis utama untuk semua rekurensi dini.

Meskipun 16,9% dari kekambuhan awal menjalani operasi ulang dan banyak melakukannya

dengan baik, sebagian besar (83,1%) tidak memiliki operasi ulang. Ada kemungkinan bahwa

pasien tersebut memiliki zona epileptogenik lain yang tidak teridentifikasi. Sangat menarik

untuk mengamati bahwa bahkan ketika kejang kembali setelah beberapa bulan, waktu rata-

rata untuk reseksi kedua adalah 6 tahun setelah yang operasi asli. Menimbang fenomena

running down yang terakhir diamati adalah 15 bulan pasca operasi, dan bahwa 90% dari

pasien yang dioperasi ulang memiliki beberapa manfaat dari prosedur pembedahan kedua, ini

akan menjadi strategi yang masuk akal untuk mempertimbangkan investigasi untuk operasi

lain 2 tahun setelah upaya pembedahan pertama.

Keterbatasan penelitian ini berada pada alam retrospektif nya dan fakta bahwa beberapa

statistik dieksplorasi. Hal ini juga mungkin bahwa mungkin ada perbedaan antara kelompok

kekambuhan akhir dan awal yang akan terdeteksi hanya dengan sekelompok pasien lebih

besar dari 107 yang disajikan di sini.

Meskipun demikian, penelitian ini menyajikan beberapa informasi penting mengenai waktu

kekambuhan setelah operasi, dan menunjukkan bahwa 6 bulan mungkin waktu yang paling

berguna sebagai batas untuk menentukan kekambuhan awal dan akhir setelah operasi untuk

TLE. Meskipun karakteristik pra operasi merupakan prediktor yang baik untuk remisi atau

kekambuhan kejang setelah operasi (McIntosh et al., 2001), sesekali tujuan utama tidak

tercapai, saat kejang pertama mungkin merupakan prediktor penting untuk keluaran kejang

jangka panjang . Dalam lokasi penelitian ini kami dapat membantu mengenai definisi

prognosis dan rencana perawatan di masa depan. Kami mengusulkan bahwa terulangnya

kejang setelah operasi untuk epilepsi lobus temporal harus dipisahkan menjadi kekambuhan

awal atau akhir berdasarkan jangka waktu 6 bulan setelah operasi. Pasien dengan

kekambuhan kejang dalam waktu 6 bulan memiliki hasil yang lebih buruk, frekuensi

serangan yang lebih tinggi, cenderung menggunakan jumlah yang AED yang lebih tinggi, dan

membawa kemungkinan lebih tinggi untuk operasi ulang ketika dibandingkan dengan pasien

kekambuhan kejang akhir.

Penutup

Tidak ada satu pun dari para penulis yang memiliki benturan kepentingan untuk

mengungkapkan. Kami mengkonfirmasi bahwa kami telah membaca posisi Journal pada isu-

isu yang terlibat dalam etika publikasi dan menegaskan bahwa laporan ini konsisten dengan

pedoman tersebut.

Gambar 1.

Distribusi Persentase dari 107 pasien dengan kekambuhan kejang setelah operasi untuk

epilepsi lobus temporal dari waktu ke waktu. Sebelum 6 bulan (54,2%), dari 6 bulan sampai 1

tahun (16,8%), dari 1 sampai 2 tahun (15,9%), dari 2 sampai 3 tahun (4,7%), dan 4-5 tahun

(1,9%).

Epilepsia ILAE

Gambar 2.

Kurva karakteristik penerima operasi (ROC). (A) Asosiasi dengan hasil menggunakan

klasifikasi Engel (I dan II) dan waktu kekambuhan (AUC = 0,761; CI 95% 0,665-0,867, p

<0,001). (B) Asosiasi dengan hasil menggunakan klasifikasi ILAE (1, 2, dan 3) dan waktu

kambuhan (AUC = 0,729; CI 95% 0,622-0,837, p <0,001). (C) Asosiasi dengan pemicu

kejang dan waktu kekambuhan (AUC 0,798; CI 95% 0,707-0,890, p <0,001). Skor

sensitivitas dan spesifisitas tertinggi digabungkan dalam semua kurva yang hadir pada 6

bulan (sensitivitas 78.8% dan spesifisitas 72.1%). Informasi ini digunakan untuk memisahkan

kelompok kekambuhan kejang awal atau akhir.

Epilepsia ILAE

Gambar 3.

Kurva Kaplan-Meier dari pasien dengan kekambuhan kejang setelah menganalisis waktu

kejang pertama epilepsi lobus temporal setelah prosedur dan hasil pada follow-up terakhir.

(A) Pasien dipisahkan sesuai dengan klasifikasi ILAE 1, 2 dan 3 atau ILAE 4, 5 dan 6 (B)

Pasien dipisahkan sebagai Engel kelas I dan II, atau Engel kelas III dan IV. Dalam kedua

kasus, pasien dalam kelompok dengan keluaran lebih buruk (Engel III / IV atau ILAE 4-6),

kambuh lebih awal dari dibandingkan mereka dengan hasil yang lebih baik.

Epilepsia ILAE

Tabel 1. Karakteristik pasien dengan kekambuhan kejang

Tabel 2. Analisis univariat dari variabel preoperatif membandingkan kekambuhan awal

versus akhir kejang

Tabel 3. Analisis univariat dari variabel univariat membandingkan kekambuhan kejang dini

versus kekambuhan kejang akhir

Tabel 4. Regresi logistik membandingkan kekambuhan dini dan akhir\

Tabel 5. Karakteristik operasi ulang