REFLEKSI KASUS

Ensefalopati Metabolik

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratKepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam

Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada :

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

Disusun oleh :

Ade Mayashita

2007 031 0057

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

REFLEKSI KASUS

Ensefalopati Metabolik

KASUS

Seorang perempuan dirawat di rumah-sakit sejak tanggal 18 Januari dengan keluhan awal mual, muntah, lemas, serta penurunan nafsu makan, kondisi pasien semakin menurun dengan tanda-tanda kegagalan multi-organ serta penurunan kesadaran selama di rumah-sakit. Pasien juga demam, dan tampak ikterik, terdapat peningkatan angka leukosit 23.3, penurunan hemoglobin 8.0, peningkatan netrofil segmen 87, penurunan fungsi hati yang ditunjukkan dengan peningkatan SGOT 503 dan SGPT 253, penurunan fungsi ginjal yang ditunjukkan dengan peningkatan kadar ureum 478 dan creatinine 7.1, peningatan kadar bilirubin total 23.3 ; serta peningkatan kadar bilirubin direk 14,8 dan indirek 8.5. Pemeriksaan urinalisis pasien juga menunjukkan tanda-tanda inflamasi/infeksi dengan ditemukannya protein +, urobilinogen +, darah ++, keton +, lekosit 8-10, eritrosit 5-6, bakteri +, dan silinder granulair +. Profil lipid pasien juga menunjukkan peningkatan kadar Kolesterol 339, Trigliserid 403, Asam urat 14.4, LDL 242, serta penurunan kolesterol HDL 16. Protein total pasien 4.7, protein albumin 2.4, protein globulin 2.3. Pasien sempat menjalani Hemodialisa, akan tetapi fungsi ginjal pasien tetap menurun. Kondisi pasien setelah diberikan terapi secara maksimal masih dalam keadaan somnolen, dan penurunan kesadaran. Pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus. Oleh dokter pasien didiagnosis dengan syok septic, MODS, DM II NO dengan ulkus pedis, CKD stage V e.c. ND dengan ensefalopati uremicum, suspek AHF, ISK, dislipidemia, Hiperurisemia.

I. PERMASALAHNBagaimanakah pathogenesis terjadinya Ensefalopati Metabolik pada pasien ini?

II. PEMBAHASANA. Pendahuluan

Pasien pada refleksi kasus ini mengalami ensefalopati metabolic oleh karena tingginya kadar SGOT, SGPT serta kadar Ureum dan Creatinine yang menyebabkan penurunan kesadaran (pasien somnolen). Hal ini dapat disebabkan oleh karena kegagalan multi-organ yang dialami oleh pasien. Pada pembahasan refleksi kasus ini akan diuraikan tentang ensefalopati metabolic seperti yang terjadi pada pasien ini.

Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari gangguan integritas otak yang bukan disebabkan oleh abnormalitas struktur. Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan sebuah sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan memiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga delirium agitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung dari kelainan metabolik yang dialami.

Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguan yang disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia, hiperglikemia, gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksi langsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-

obatan, alkohol, racun), kodisi hematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.

Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkan adanya interaksi antara beberapa sistem organ dalam menyebabkan multiple lmetabolic derangements. Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif lainnya dapat menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai Korteks serebral, Ganglia basal, Serebelum .

Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak manifestasi klinis, gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakan menyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.

Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkan Metabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak. Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda – tanda infeksi bacterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang

menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang disebabkan oleh kelainan pada otak maupun di luar otak. Kondisi ini mempengaruhi fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang. Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dan depolarisasi seluler. Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan metabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa defisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan,alkohol,dll) atau kelainan toksik sistemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).

Klinis pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dan keadaan neural (misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu disfungsi), biasanya klinisnya mirip, berupa penurunan keadaran, kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general danmultifokal, kejang tonik-klonik).

Kondisi seperti hyponatremi, hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia, gagal hati (Hepatic Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma) dan gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy syndrome,dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan kelainan yang reversibel pada asrosit dan neuron, sehingga terjadi gangguan cadangan energi, perubahan flux ion yang melintasi membran neural dan menyebabkan kelainan neurotransmitter.

Contohnya, tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan koma hepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K ATPase, sehingga

meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan fungsi sel saraf, dan meningkatnya konsentrasi produk toksik dari metabolisme amonia, juga menyebabkan abnormalitas neurotransmitter, berupa ”false” neurotransmitter yang aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan hyperammonia, dimana mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme ensefalopati metabolik pada gagal ginjal juga tidak diketahui. Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor, termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap substansi seperti asam organik dan peningkatan kalsium otak atau muatan fosfat LCS.

Volume cairan otak berhubungan dengan status kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125 mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115mmol/L berhubungan dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologik tergantung dari perubahan kadar yang cepat serum. Dialisis pada gagal ginjal dapat meningkatkan resiko tejadinya kejang : hampir sepertiga pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibat dialisis. Insidennya dapat diturunkan dengan cara merubah prosedur dialisis. Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.Berdasarkan penyakit penyebabnya, ensefalopati metabolic terbagi ; Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan :

1. degenerasi substansia grisea otak, yaitu : Penyakit Jacob Creutzfeldt, penyakit Pick, penyakit Alzheimer, Korea Huntington, Epilepsimioklonik progresiva.

2. degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia

Sedangkan Ensefalopati metabolic sekunder penyebabnya banyak sekali, sehingga dapat diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu :1. kekurangan zat asam, glikose dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolisme sel.

a) Hypoksia, yang bisa timbul karena : Penyakit paru-paru, Anemia,Intoksikasikasi karbon mono oksida, Methemoglobinemia,Keadaan setelah insult epileptic berhenti.

b) Iskemia, yang bisa berkembang karena : ”Cerebral Blood Flow” yang menurun akibat penurunan ”cardiac output”, seperti pada sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio kordis dan stenosis aortae. CBF menurun akibat penurunanresistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atau vasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darahyang rendah. CBF menurun akibat resistensi vascular yangmeningkat, seperti pada ensefalopati hipertensif, sindromhiperventilasi dan sindrom hyperviskositas.

c) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat.

d) Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1

2. Penyakit-penyakit organik di luar susunan saraf a) Penyakit non-endokrinologik, seperti : Penyakit hepar, ginjal, jantung dan paru.

b) Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. Cushing, tumor Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis

3. Intoksikasi eksogenik a) Sedativa, seperti barbiturate, opiate, obat antikol; inergi, ethanol dan penenangb) Racun yang menghasilkan banyak karbolit acid, seperti paraldehyde, methylalkohol, dan

ethylene.c) Inhibitor enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logam-logam berat

4. Gangguan balans cairan dan elektrolita) hypo dan hypernatremiab) asidosis respiratorik dan metabolicc) alkalosis respiratorik dan metabolicd) hypo dan hyperkalemia

5. Penyakit-penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subarakhnoidal.

6. Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik, seperti pada komosio

Faktor ResikoBila terdapat :

Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit berat Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik Perdarahan saluran cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar

potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit

Gejala Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang) Stupor atau koma

DiagnosisEnsefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus emergency. Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan yang berhubungan dengan organ

penyebab ensefalopati tersebut. Sebaiknya selalu curiga adanya ensefalopati metabolik dan sebaiknya dilakukan screening test bila terdapat kejang setelah melakukan prosedur yang berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang menggunakan materi kontras yang mengandung iodiummelalui intravena, dan pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya dilakukan pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin.

PENATALAKSANAANHospitalisasi dan perawatan emergensi di rumah sakit, para staff akan menangani problem

yang menyebabkanvkondisi pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yang ada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan kondisi seperti semula. Namun, kerusakan otak masih mungkin terjadi. Dalam beberapa kasus bahakan kerusakannya bersifat permanen. Medikamentosa, obat-obatan yang digunakan adalah untuk : menetralisir toksin, menangani kondisi pasien, mencegah rekurensi. Pantangan Diet : Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkan level amonia dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab. Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada pasien koma.Transplantasi : bila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi

PENCEGAHANUntuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:

Mendapat pengobatan segera untuk gangguan di hati. Bila mendapat gangguan di hati langsung menghubungi dokter. Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter. Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin.

III. KESIMPULANPasien pada refleksi kasus ini mengalami ensefalopati metabolic sekunder yang disebabkan

karena gangguan non-endokrinologik, terutama gangguan pada fungsi hepar, dan ginjal. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan penurunan kondisi kesehatan secara umum, yang akhirnya berujung pada kematian.

IV. REFERENSI1.Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.Jakarta : 2008. Hal

192-200.2.Chapter25 – Metabolic encephalopathy athttp://www.Dartmouth.edu/dms/,20043.Metabolic encephalopathy athttp://www.epilepsy.com ; Reviewed and revised March 2004 by

Steven C. Schachter, MD4.Metabolic Encephalopathy (Hepatic Encephalopathy, Portal-SystemicEncephalopathy, Hepatic

Coma) at http://www.Massachussetts generalhospital.com; by Smith, Nathalie5.Acute-toxic Metabolic Encephalopathy in adults athttp://www.UptoDate.com; by Chalela; Julio

A, Kasner; Scott E, June 7,20066.Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi Ke 20. EGC.Jakarta. 2002. Hal 729.7.Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III. Media Aesculapius.Jakarta.2001

Yogyakarta, 30 Januari 2012

Dokter Pembimbing

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD