IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M

Tempat tanggal lahir : Cirebon, 09-September-1940

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 74 tahun

Agama : Islam

Tgl Masuk : 13 / 3 / 2015

ANAMNESIS

• Keluhan Utama

Sakit dan bengkak di ibu jari kaki kiri sejak 3 hari SMRS

• Keluhan tambahan : Mual, demam, menggigil, pusing dan nyeri uluhati.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke UGD RSIJ Pondok kopi dengan keluhan nyeri pada kaki kiri

sejak 3 hari yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menetap, nyeri pada

persendiaan terutama pada jempol kaki, nyeri dirasakan hingga mengganggu tidur. OS

juga mengaku demam yang dirasakan naik turun, kadang-kadang bila sedang demam

OS menggigil. OS juga mengaku nyeri di ulu hati, mual dan pusing. Muntah, sakit

kepala, batuk, sesak, disangkal oleh pasien. BAB dan BAK lancar.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os mengaku sering mengalami keluhan seperti ini , penyakit Jantung (-),

diabetes melitus (-), hipertensi (+), asma (-), riwayat asam urat (+).

Penyakit Keluarga :

Os menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga, riwayat DM

disangkal, riwayat Hipertensi disangkal, riwayat Asma disangkal, riwayat keganasan

disangkal.

Riwayat Alergi:

Alergi obat dan alergi makanan disangkal.

Riwayat Psikososial :

Os mengatakan pola makan normal, suka mengkonsumsi sayur-sayuran hijau

seperti daun singkong, suka mengkonsumsi makanan jero-jeroan, dan suka

mengkonsumsi emping. Pasien sudah berhenti merokok. Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda Vital

- Nadi : 75 x/menit,regular, isi cukup

- Pernapasan : 16 x/menit, reguler

- Suhu : 370C

- TD : 160 / 80 mmHg

• BB sekarang : 80 kg

• TB : 170 cm

• Status Gizi : Obesitas I (IMT 27,5)

STATUS GENERALIS

2

• Kepala : Normochepal

- Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

- Mata : Refleks pupil (+/+), isokor, Sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis (-/-)

- Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-), epistaksis (-/-)

- Telinga : Normotia, Sekret (-/-), otorea (-/-)

- Mulut : Mukosa bibir sedikik kering, sianosis (-), coated tongue (-)

- Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB, tidak terlihat pembesaran

kelenjar tiroid

- Thorax :

o Inspeksi :

Pergerakan dinding dada simetris

Retraksi dinding dada (-/-)

o Palpasi :

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus dextra-sinistra sama

o Perkusi :

Sonor pada kedua lapang paru

o Auskultasi :

Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung :

o Inspeksi :

Iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi :

Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra

o Perkusi :

Batas jantung kiri ICS V midclavikula sinistra

Batas jantung kanan ICS IV mid sternalis dextra

o Auskultasi :

BJ I dan BJ II murni, Murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

3

o Inspeksi :

Perut sedikit membuncit.

o Auskultasi :

Bising Usus (+) 10x/menit

o Palpasi :

Nyeri tekan epigastrium (+)

Nyeri perut kanan bawah (-)

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Ballotement : - / -

Undulasi : -

o Perkusi :

Tympani pada 4 kuadran abdomen

- Ekstremitas atas:

akral : Hangat

CRT <2 detik : (+) / (+)

Edema : (-) / (-)

- Ekstremitas bawah:

akral : Hangat

CRT <2detik : (+) / (+)

Edema : (-) / (-)

Tofus pada jari kaki kiri, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

12-02-2015 Hematologi rutin

Hemoglobin 15,4 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 12.23 Ribu /uL 3,6-11,0

Hematokrit 46 % 35-47

Trombosit 190 Ribu /uL 150-450

Eritrosit 5,35 106/uL 3,8-5,9

4

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu 96 Mg/dL 70-200

SGOT 12 u/L 10-31

SGPT 25 u/L 9-43

Ureum darah 19 Mg/dL 10-50

Kreatinin darah 1 Mg/dL <1.4

Asam Urat 8 Mg/dL 3.0-7.0

Elektrolit

Natrium 136 mEq/L 135-147

Kalium 3.5 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 95 mEq/L 94-111

RESUME

Laki-laki 74 tahun, nyeri pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri terutama

pada jempol kaki, pasien juga mengeluh demam, menggigil, nyeri di ulu hati, mual dan

pusing. Riwayat asam urat, hipertensi dan parkinson. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

TD : 160/80 mmHg dan tofus pada kaki kiri. Pada pemeriksaan lab didapatkan

leukosit : 12.23 ribu/dL, asam urat 8 mg/dL.

DAFTAR MASALAH

1. Artritis Gout

2. Dyspepsia

3. Hipertensi Grade II

ASSESMENT

• Artritis Gout

S : nyeri pada kaki kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menetap, nyeri terutama

pada jempol kaki.

O : Tofus pada kaki kiri , nyeri tekan (+), Laboratorium : Asam urat 8 mg/dl

A : Artritis Gout

P : Rencana diagnostik : cek ulang kadar asam urat dalam darah, foto polos

manus dan pedis billatreal

5

Rencana terapi :

terapi medikamentosa:

1. Kolkisin 0,5mg/2 jam maks.6mg

2. Indometacin 2x100mg

terapi non medikamentosa:

1. edukasi (jaga pola makan)

2. diet rendah purin

3. istirahat sendi

4. banyak makan buah dan sayur

• Dyspepsia

S : Mual dan nyeri ulu hati

O : Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium

A : Dyspepsia

DD : Gastritis

P : Rencana Diagnostik : endoskopi, Urea Breath Test

Rencana Terapi :

1. Ranitidine i.v 2x1 ampul

2. Ondancentrone i.v. 2x1 ampul

Hipertensi

S : Pusing

O : TD : 160/80 mmHg

A : Hipertensi grade II

P : Rencana Diagnostik : EKG, Profil Lipid

Rencana Terapi :

1. Amlodipine 1x 5mg

6

Follow Up

Tanggal 14 maret 2015 (hari rawat ke 2)

S : Bengkak, nyeri, dan linu pada kaki kiri. Demam sejak semalam sampai tidak bisa tidur. Masih merasa pusing.

O : TD : 150 / 100 mmHg

N : 92x/menit, reguler, isi cukup

RR : 18x/menit, reguler

S : 37,8˚C

A : - Artritis Gout

- Hipertensi Grade II

P : - Ceftriaxon inj. 1x2gr - Amlodipine 1x5mg

- PCT 3x1 - Allopurinol 100 1x1

Diet rendah garam dan rendah purin

Tanggal 15 Maret 2015 (hari rawat ke 3)

S : Bengkak, nyeri, dan linu pada kaki kiri. Sudah tidak demam. Masih merasa pusing.

O : TD : 160 / 90 mmHg

N : 88x/menit, reguler, isi cukup

RR : 16x/menit, reguler

S : 37,0˚C

A : - Artritis Gout

- Hipertensi Grade II

7

P : - Ceftriaxon inj. 1x2gr - Amlodipine 1x5mg

- PCT 3x1 - Natrium diklofenak 2x1

- Recolfar 4x1

Diet rendah garam dan rendah purin

Tanggal 16 Maret 2015 (hari rawat ke 4)

S : Bengkak, nyeri, dan linu pada kaki kiri sudah berkurang. Sudah tidak merasa pusing.

O : TD : 140 / 80 mmHg

N : 84x/menit, reguler, isi cukup

RR : 16x/menit, reguler

S : 37,1˚C

A : - Artritis Gout

- Hipertensi Grade II

P : - Ceftriaxon inj. 1x2gr - Amlodipine 1x5mg

- PCT 3x1 - Natrium diklofenak 2x1

- Recolfar 4x1 - Allopurinol 100 1x1

Diet rendah garam dan rendah purin

Tanggal 17 Februari 2015

Pasien sudah pulang

8

TINJAUAN PUSTAKA

ARTRITIS GOUT

Definisi

Artritis pirai (gout) merupakan kelompok penyakit degeneratif sebagai akibat deposisi

kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat saturasi asam urat di dalam cairan

ekstraselular. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout akut, akumulasi kristal

pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah ginjal (gout

nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang

didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0mg/dl.

Epidemiologi

Gout merupakan penyakit degeneratif yang dimana sering menyerang pria setelah

masa remaja dan menyerang wanita setelah menopause

Patofisiologi

9

Urin

Ginjal

Diet Asam Ribonukleat dari sel

Purin

Hipoxantin

Xantin

Asam Urat

Kristalisasi dalamJaringan

Fagositosis Kristal Leukosit

Peradangan danKeruskan Jaringan

XantinOksidase

XantinOksidase

Etiologi

1. Gout primer: pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan

ekskresi asam urat (defisiensi enzim PPRP amido transferase dan HGPRT, peningkatan

jumlah PPRP yang tidak dipergunakan).

2. Gout sekunder: pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain / obat-obatan (penurunan massa dan filtrasi ginjal).

3. Gout idiopatik: hiperurisemia yang tidak jelas penyebabnya

Stadium

1. Stadium Artritis Gout Akut

a. Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu

singkat. Pasien timbul tanpa gejala apa-apa.

b. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.

c. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa

hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.

d. Lokasi yang paling sering terkena pada Metatarsophalangeal (MTP-1) yang biasanya

disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu

pergelangan tangan atau kaki, lutut dan siku.

2. Stadium Interkritikal

a. Stadium ini terjadi periode interkritik asimptomatik.

b. Pada aspirasi ditemukan kristal urat.

c. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun

tanpa serangan akut.

3. Stadium Artritis Gout Menahun

a. Biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.

b. Lokasi tofi yang sering terkena pada cuping telinga, Metatarsophalangeal (MTP-1),

olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.

c. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal

menahun.

10

Diagnosa

Pemeriksaan Laboratorium.

Analisa cairan sinovial, adanya kristal asam urat berbentuk jarum berwarna biru dan

bersifat birefringent negatif.

Kadar Asam Urat dalam darah

Normal asam urat dalam darah

– Pria : 3.5 – 7.0 mg/dl

– Wanita : 3.0 – 6.5 mg/dl 

Radiologi

– Pada serangan utama non – spesifik

– Kelainan lainnya imflamasi asimetri

– Artritis Gout akut hanya menunukan pembengkakan jaringan lunak.

Tatalaksana

• Medikamentosa

1. Kolkisin

  Dosis 0.5 mg diberikan setiap jam sampai terjadi perbaikan atau dosis tidak boleh

diberikan >8mg/24 jam

2. OAINS

– Penghambat sintesis PG (menghambat COX)

– Diabsorpsi/dimetabolisme dalam hati

– Eksresi dalam empedu dan urin sebagai analgetik

– Dosis : 25-50 mg 2-4 kali sehari

3. Alopurinol

Allopurinol dan metabolitnya oxipurinol (alloxanthine) dapat menurunkan

produksi asam urat dengan menghambat xanthin-oksidase yaitu enzim yang dapat

11

mengubah hipoxanthin menjadi xanthin dan mengubah xanthin menjadi asam urat.

Dengan menurunkan konsentrasi asam urat dalam darah dan urin, allopurinol

mencegah atau menurunkan endapan kristal asam urat sehingga mencegah terjadinya

gout arthritis dan urate nephropathy

– kadar AU serum meningkat

– Dosis : 100 mg/hari

4. Kortikosteroid

– Apabila sendi yang terserang monoartikuler, pemberian intraartikuler sangat

efektif, contohnya triamsinolon 10-40 mg.

– Untuk gout poliartikuler, dapat diberikan secara intravena (metil prednisolon 40

mg/hari) atau oral(prednisone 40-60 mg/hari)

– Melihat kemungkinan terjadi artritis gout dapat bersamaan dengan artritis septik,

maka perlu dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apus Gram dari cairan sendi

sebelum diberikan kortikosteroid

• Non medikamentosa

1. Edukasi

2. Diet

– Diet rendah purin, menurunkan BB, jangan minum alkohol, memperbanyak

minum.

3. Pertahankan kadar asam urat normal

Komplikasi

1. Batu Saluran Kencing

2. Nefropati Gout

3. Gagal Ginjal

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdjanah S. Buku ajar ilmu penyakit dalam FK UI. 2006; edisi IV

2. Hauser K, Longo B, Jameson F. Harrison’s principle of internal medicine.2005; ed

XVI

3. Batrum C. Real Time Ultrasound A Manual for Physicians and Technical Personell.

Ed II. W.B. Saunders Co. 1987

4. Grady KL, Dracus K, Kennedy G, at al. Team management of patients with heart

failure. A statement for healthcare professionals from The Cardiovascular Nursing

Councils of The American Heart Assiciation Circulation 2000

5. Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus, Setiati Siti.

Ilmu penyakit dalam FKUI. 2009; edisi V

13