BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Eka Rianti, S. Farm.,Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Tunggal Warga, 18 Januari 1985

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Dwi Warga Tunggal Jaya RT/004 RW/003

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 00035/STIFI/Apt/2009, 13 Januari 2009

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Sekolah Tinggi Farmasi Indonesia Yayasan perintis padang

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19850118/STRA-STIFI/2009/213243, 18 Januari 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 004/R6/IAI/IV/2011

3. Nomor SIA/SIKA, tanggal berakhir 445/SIA.010/DK-TB-V/2011, 7 Mei 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

I Utama APJ Apotek Sentausa Pasar SPUA Simpang Pematang

II Utama APJ Apotek Griya Farma Jl. Ethanol No. 208 Unit II Tulang Bawang

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

1 Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)

2 Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)

3 Distribusi Kefarmasian

4 Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Makmin)

Alamat Tinggal Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran Semarang

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIA Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik

Apotek Sentausa Pasar SPUA Simpang Pematang

- 25 Km

Apotek Griya Farma Jl. Ethanol No. 208 Unit II Tulang Bawang 445/SIA.010/DK-TB/V/2011 800 m

REKAP JUMLAH SKP DARI KINERJA PEMBELAJARAN

E. Laporan Kinerja Pembelajaran ( Workshop, Seminar, Diskusi, Dll )

No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat

1 09/SK-SKP/PD-IAI/LPG/IX/14 6 PD IAI Lampung

2 033P/PD-IAI SUMBAR/X/2014 6 PD IAI SUMBAR

3 01St/PAN-WPPN/BEM/FMIPA-FARMASI/UTB/II/2015 9 PD IAI Lampung

4 049/PD-IAI SS/SKP/I/2015 20 PD IAI SUMSEL

5 001/SK-SKP/PD.IAI Jambi/II/2015 10 PD IAI Jambi

6 10.2/PD-IAI/JTG/SK/II/2015 5 PD IAI JTG

7 PC-TPP/IAI-LPG/IV-2015/046 10 PD IAI Lampung

8 286/SKP-S3/PD-DKI/IV/2015 8 PD IAI Jakarta

9 PD/IAI-LPG/V-2015/048 8 PD IAI Lampung

10 04/R8/IAI.BDL/VI/2015.076 4 PD IAI Lampung

Jumlah SKP 86