PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat

dan karunia-Nya, dan tidak lupa sholawat dan salam yang senantiasa tercurah kepada Nabi

Muhammad SAW dan kelurganya serta sahabat-sahabatnya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan kasus dengan judul Effect of Placenta Previa on Fetal Growth.

Dalam penulisan makalah ini penulis banyak dibantu oleh berbagai pihak. Sebagai

penghargaan, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada dr. Tri Joko Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan makalah ini,

paramedik serta seluruh staf di SMF Bagian Obstetrik Ginekologi serta semua pihak yang

turut membantu dalam penyusunan makalah ini, dan kepada teman teman yang selalu ada

untuk berbagi dalam berbagai hal.

Kami sebagai penulis menyadari sepenuhnya berbagai kekurangan yang masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bertujuan untuk membangun dan

mengembangkan makalah ini kami terima dengan lapang dada dan senang hati. Akhir kata,

semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Magelang, September 2015

Penulis

2

LEMBAR PENGESAHAN

JURNAL READING

Effect of Placenta Previa on Fetal Growth

Disusun untuk Memenuhi Tugas

Kepaniteraan Klinik Bagian Obstgetrik dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

Rumah Sakit Tentara Tk II 04.05.01 Dr Soedjono Magelang

Oleh :

Reza Angga Pratama

1410221025

Magelang, September 2015

Telah Disetujui dan Disahkan Oleh :

Pembimbing

dr. Tri Joko, Sp. OG

3

Pengaruh Placenta Previa pada Pertumbuhan Janin

Lorie M. HARPER, MD1, Anthony O. ODIBO, MD, MSCE1, George A. Macones, MD,

MSCE1, James P. CRANE, MD1, dan Alison G. Cahill, MDMSCI 1

Jurusan Obstetri dan Ginekologi, Washington University di St Louis

Abstrak

Tujuan-Untuk memperkirakan hubungan antara plasenta previa dan pertumbuhan janin yang

abnormal.

Desain Studi - Penelitian kohort retrospektif dari para perempuan yang menjalani USG antara

15-22 minggu. Kelompok didefinisikan dengan ada atau tidak adanya plasenta previa lengkap

atau sebagian. Hasil utama adalah pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR), yang

didefinisikan sebagai berat lahir < 10 persentil oleh standar pertumbuhan Alexander. Analisis

univariat, bertingkat dan multivariabel digunakan untuk memperkirakan efek plasenta previa

pada pembatasan pertumbuhan janin.

Hasil- Dari 59.149 perempuan, 724 (1,2%) didiagnosis dengan previa lengkap atau parsial.

Setelah disesuaikan untuk faktor pembaur signifikan (ras kulit hitam, diabetes gestasional,

preeklamsia, dan arteri umbilikalis tunggal,), risiko IUGR tetap sama (rasio odds yang

disesuaikan 1,1, 95% CI 0.91.5). Adanya perdarahan tidak mempengaruhi risiko

pembatasan pertumbuhan.

Kesimpulan-Plasenta previa tidak berhubungan dengan pembatasan pertumbuhan janin. USG

pertumbuhan yang berkala tidak diindikasikan pada pasien dengan plasenta previa.

Kata Kunci

pembatasan pertumbuhan intrauterin; plasenta previa

Pendahuluan

Plasenta previa, didefinisikan sebagai plasenta yang berada pada atau di atas ostium

uteri internum/cervical os, 1 terjadi pada sekitar 0,3-0,5% dari kehamilan saat persalinan.

Karena kemungkinan perdarahan ibu, PP adalah kontributor yang signifikan untuk morbiditas

4

maternal, serta prematuritas dan mortalitas perinatal.2-4 Selain itu, plasentasi yang melekat

tidak normal ini menciptakan perhatian terhadap kesehatan dan pertumbuhan janin. Beberapa

fitur plasenta previa menunjukkan bahwa populasi pasien berada pada risiko pembatasan

pertumbuhan intrauterin yang lebih tinggi, yang merupakan faktor risiko yang signifikan

untuk mortalitas perinatal.5, 6 Pertama, suplai darah ke segmen bawah rahim kurang dari pada

yang ada pada fundus, 4, 7 yang mungkin menyebabkan kurangnya perfusi untuk plasenta

previa. Juga, episode pendarahan berulang dari plasenta previa yang dapat mempengaruhi

oksigenasi dan pertumbuhan janin. Studi sebelumnya yang menilai hubungan antara

pembatasan pertumbuhan janin plasenta previa telah menghasilkan hasil yang bertentangan.8,9

Meskipun sebagian besar plasenta previa didiagnosis pada USG anatomi trimester

pertengahan yang rutin akan bisa dirubah, prediksi resolusi atau persistensi previa tidak

memungkinkan pada saat tsb. Hanya USG di akhir kehamilan yang secara pasti dapat

menegakkan persistensi atau resolusi plasenta previa, yang hanya sedikit membantu tata

laksana klinis pengawasan janin jika hubungan antara plasenta previa dan pertumbuhan janin

terbatas memang ada. Dalam beberapa minggu sementara, perhatian terhadap potensi

pertumbuhan janin yang buruk akan memerlukan tambahan USG untuk penilaian

pertumbuhan janin, sebagai lawan dari scan tunggal pada akhir trimester ketiga untuk menilai

lokasi plasenta untuk menentukan cara persalinan.

Oleh karena itu kami berusaha untuk memperkirakan hubungan antara plasenta previa

dan pembatasan pertumbuhan janin dalam upaya untuk membantu dokter dengan tata laksana

klinis.

Bahan dan Metode

Kami melakukan penelitian kohort retrospektif dari semua pasien yang menjalani

USG trimester kedua rutin (15-22 minggu) di sebuah pusat kesehatan tersier tunggal.

Persetujuan dewan peninjau kelembagaan diperoleh. Data prospektif dikumpulkan selama

periode 18-tahun (1990-2008) oleh perawat penelitian yang berdedikasi. Setiap pasien yang

terlihat di pusat kesehatan kami diberikan fomulir permintaan informasi standar mengenai

hasil kehamilan, yang sharus dikembalikan setelah melahirkan. Jika formulir tidak

dikembalikan dalam waktu empat minggu dari tanggal pengiriman yang diharapkan,

koordinator menelpon pasien. Jika pasien tidak bisa dihubungi, koordinator menghubungi

dokter yang merujuk untuk memperoleh data hasil. Formulir tindak lanjut berisi rincian

tentang komplikasi kehamilan, komplikasi persalinan dan hasil neonatal.

5

Pasien dilibatkan dalam penelitian ini jika mereka memiliki kehamilan tunggal yang

dikonfirmasi yang melakukan persalinan setelah 20 minggu kehamilan. Mereka dikecualikan

jika mereka memiliki kematian janin pada saat penyajian untuk survei anatomi atau jika

mereka membawa kehamilan janin tingkat tinggi. Karena perempuan dengan anomali janin

utama diketahui memiliki peningkatan risiko untuk pembatasan pertumbuhan, mereka

dikeluarkan dari analisis ini. Usia kehamilan ditentukan oleh salah satu periode menstruasi

terakhir jika diketahui dan sesuai dengan USG (dalam waktu tujuh hari dari USG trimester

pertama atau 14 hari dari USG trimester kedua) atau oleh USG awal yang tersedia saat

periode menstruasi terakhir tidak diketahui atau bertentangan dengan USG.

Di lembaga kami, USG trimester kedua secara rutin melibatkan penilaian lokasi

plasenta.10, 11 Plasenta previa diduga dengan scanning trans-abdominal yang dikonfirmasi

dengan USG trans-vagina. Plasenta previa didiagnosis dengan USG trans-vaginal diberi kode

sebagai lengkap (plasenta menutupi seluruh servikal os), parsial (plasenta menutupi sebagian

servikal os internal), atau marginal (plasenta 2 cm dari servikal os internal). Perbandingan

dibuat antara wanita tanpa plasenta previa dan mereka yang didiagnosis dengan previa

lengkap atau parsial. Karena sebagian besar previa marginal diketahui untuk diselesaikan,

mereka tidak termasuk dalam analisis utama.4

Hasil utama adalah pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR), yang didefinisikan

sebagai berat lahir kurang dari persentil ke-10 menggunakan standar pertumbuhan Alexander

untuk minggu kehamilan saat persalinan.12 Hasil sekunder yang diperiksa adalah berat badan

lahir kurang dari persentil ke-5 menggunakan standar pertumbuhan Alexander. Analisis

sekunder termasuk menilai dampak dari jenis previa pada pertumbuhan janin, serta

memeriksa efek persistensi previa pada pertumbuhan janin dalam subset dari pasien yang

menjalani setidaknya satu USG berulang.

Kejadian plasenta previa berdasarkan jenis previa dijelaskan, dan hubungan mereka

dengan IUGR diperkirakan. Pasien dengan dan tanpa plasenta previa dibandingkan dengan

statistik deskriptif dan bivariat menggunakan uji t berpasangan Student untuk variabel

kontinyu dan tes x2 untuk variabel kategori.Secara potensial, variabel pengganggu dari

asosiasi hasil eksposur-diidentifikasi dalam analisis bertingkat. Model regresi logistik

multivariabel untuk IUGR kurang dari persentil ke 10 dan ke-5 kemudian dikembangkan

untuk lebih memperkirakan dampak plasenta previa pada pertumbuhan janin sambil

menyesuaikan efek yang berpotensi membingungkan. Kovariat yang relevan secara klinis

6

untuk inklusi awal dalam model statistik multivariabel dipilih menggunakan hasil analisis

bertingkat, dan faktor dihilangkan pada backward step-wise fashion, berdasarkan perubahan

yang signifikan dalam eksposur yang disesuaikan rasio odds atau perbedaan yang signifikan

antara model hirarkis yang menggunakan tes rasio kemungkinan. Pada pasien dengan USG

berulang, tingkat previa pada USG pertama dan terakhir digambarkan. Analisis x2 McNemar

digunakan untuk membandingkan tingkat resolusi antara jenis previa, dan uji x2 Pearson

untuk kecenderungan di seluruh kelompok. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan

STATA, versi 10 Edisi Khusus (College Station, TX).

Hasil

Dari 72.373 perempuan yang menjalani rutinitas USG trimester kedua di fasilitas

kami, data hasil lengkap tersedia untuk 65.414 (90,4%) perempuan. Dalam kohort 65.414

wanita yang data hasil lengkapnya tersedia, 57.739 bertahan setelah eksklusi untuk adanya

anomali janin. Dari para perempuan tadi, 1.665 didiagnosis dengan jenis previa sebagai pada

USG trimester kedua rutin: 392 lengkap, 332 parsial, dan 941 marjinal. 724 pasien yang

didiagnosis dengan previa baik lengkap atau parsial dimasukkan dalam analisis primer.

Pasien dengan dan tanpa plasenta previa berbeda sedikit (Tabel 1). Pasien dengan plasenta

previa cenderung sedikit berusia lebih tua, punya kehamilan lebih banyak, memiliki

preeklamsia yang lebih sedikit, dan memiliki tingkat ketuban pecah dini prematur yang lebih

tinggi, perdarahan selama kehamilan dan IUFD. Kedua kelompok sama sehubungan dengan

penggunaan tembakau, diabetes, dan arteri umbilikalis tunggal.

Dari 724 wanita dengan plasenta previa pada USG trimester kedua, 51 (7,2%)

memiliki bayi dengan berat lahir kurang dari persentil kesepuluh, dibandingkan dengan 4026

(7,2%) pasien tanpa plasenta previa (risk ratio [RR] 1.0, 95% confidence interval [CI] 0,77-

1,3) (Tabel 2). Setelah penyesuaian untuk ras kulit hitam, diabetes, preeklampsia, dan arteri

umbilikalis tunggal, tingkat IUGR tetap sama antara orang-orang dengan dan tanpa previa

(rasio odds yang disesuaikan [AOR] 1.1, 95% CI 0,9-1,5). Adanya pendarahan tidak

mempengaruhi tingkat IUGR. Tingkat IUGR kurang dari persentil ke-5 adalah serupa antara

kedua kelompok (3,0% vs 3,1%, AOR 1,1, 95% CI 0,8-1,7).

Dalam analisis sekunder, hubungan antara IUGR dan jenis plasenta previa diperiksa

(Tabel 3). Pada pasien dengan previa, 103 dari 1.665 didiagnosis dengan IUGR (6,5%).

Dibandingkan dengan pasien tanpa previa, pasien dengan previa memiliki peluang IUGR

yang sama (AOR 1,0, 95% CI 0,8-1,2). Dari 392 pasien dengan previa lengkap, 32 (8,7%)

7

orang didiagnosis dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin (AOR 1,4, 95% CI 0,9-2,0).

Sembilan belas (5,9%) dari 332 pasien dengan previa parsial mengalami IUGR (AOR 0,9,

95% CI 0,6-1,4), dan 52 (5,8%) dari 941 pasien dengan previa marginal juga terkena (AOR

0,8, 95% CI 0,6-1,1 ).

Tingkat resolusi previa dan risiko IUGR pada previa yang persisten juga diperiksa

(Tabel 3). USG kedua dilakukan pada 1.002 pasien. Dari jumlah tsb, 185 (16,9%) memiliki

plasenta previa (lengkap, parsial, atau marginal) di USG trimester ketiga, menunjukkan

bahwa 83,1% dari semua previa yang didiagnosis pada trimester kedua telah terselesaikan

(mengalami resolusi). Sebuah previa marginal adalah yang paling mungkin untuk

terselesaikan (94,5%), diikuti oleh previa parsial (80,1%), kemudian previa lengkap (58,5%,

p

ke-5, sesuai standar pertumbuhan Alexander. Selain itu, kami menemukan bahwa risiko

IUGR tidak meningkat pada pasien dengan plasenta previa persisten melalui trimester ketiga.

Dalam era ketika sebagian besar pasien akan menjalani USG trimester kedua, 11

dokter harus mampu mengkonseling pasien tentang implikasi dari temuan USG tsb.

Penelitian besar sebelumnya meneliti hubungan antara plasenta previa dan hasil neonatal

telah membatasi analisis untuk plasenta previa yang dikonfirmasi saat melahirkan, dimana

banyak yang berpendapat merupakan metode yang paling akurat dan tepat dalam menetapkan

plasenta previa.13, 14 Sayangnya, ketika seorang pasien didiagnosis dengan plasenta previa

pada trimester kedua, seseorang tidak bisa memprediksi apakah previa mereka akan bertahan

atau tidak sampai melahirkan dan harus melakukan konseling dan menyusun rencana klinis

berdasarkan informasi yang tersedia pada saat itu. Inklusi/dimasukkannya plasenta previa

yang didiagnosis pada USG trimester kedua membuat penelitian ini secara klinis dapat

diaplikasikan; berdasarkan temuan kami, pasien yang didiagnosis dengan plasenta previa di

USG trimester kedua dapat dikelola dengan USG tindak lanjut pada trimester ketiga untuk

mendokumentasikan lokasi plasenta tetapi tidak perlu USG berseri untuk pertumbuhan.

Selain itu, temuan bahwa plasenta previa tidak terkait dengan pembatasan pertumbuhan

menunjukkan bahwa plasenta previa tidak identik dengan ketidakcukupan plasenta. Dengan

tidak adanya bukti ketidakcukupan uteroplasenta atau adanya faktor-faktor yang berhubungan

dengan kelahiran mati, pengujian antepartum, alat yang disediakan untuk janin yang berisiko

untuk kelahiran mati, mungkin tidak dibenarkan pada populasi ini. Dua studi berbasis

populasi yang besar telah membahas dampak lokasi plasenta pada pertumbuhan janin. Ananth

dkk melakukan penelitian kohort retrospektif menggunakan kode ICD-9 untuk

mengidentifikasi pasien dengan plasenta previa dan Data akte kelahiran terkait untuk

mendapatkan berat badan lahir bayi; penelitian besar dari 500.000 pasien lebih ini

menemukan sedikit peningkatan dalam tingkat IUGR pada pasien dengan plasenta previa

yang mereka rasakan terutamanya dijelaskan oleh peningkatan laju prematuritas.13 Namun,

penggunaan kode ICD-9 untuk mengidentifikasi kasus plasenta previa mungkin telah

mengakibatkan bias kesalahan klasifikasi non-diferensial, yang akan mencairkan efek

plasenta previa pada pertumbuhan janin. Derek dkk juga melakukan penelitian kohort

retrospektif yang menggunakan database perinatal berdasarkan sistem pengkodean yang

mirip dengan kode ICD-9.14 Dalam penelitian ini, perbedaan dalam berat lahir ditemukan

tidak signifikan setelah disesuaikan dengan usia kehamilan. Namun, penulis tidak

9

mengomentari perbedaan komparatif dalam frekuensi pembatasan pertumbuhan pada pasien

dengan dan tanpa previa.

Ogueh dkk melakukan penelitian yang serupa dengan kami di mana mereka meneliti

703 kehamilan yang didiagnosis dengan plasenta "letak rendah" di USG trimester kedua

dibandingkan dengan 6938 wanita dengan placenta yang terletak normal.15 Namun

bagaimanapun, menetapkan eksposur/paparan sebagai "letak rendah" membuat studi ini sulit

untuk ditafsirkan. Sebuah plasenta mungkin terletak di segmen rahim bawah tetapi dua

sentimeter lebih dari os intern; Selanjutnya, tidak ada komentar yang dibuat pada penggunaan

USG trans-vagina untuk mengkonfirmasi lokasi plasenta dalam plasenta previa yang

dicurigai. Akibatnya, tidak tertutup kemungkinan bahwa banyak pasien tanpa faktor risiko

yang sebenarnya (plasenta yang menutupi atau yang sebagian menutupi servikal os)

dilibatkan dalam penelitian ini, yang berpotensi membiaskan hasil studi ke arah

null/pembatalan.

Salah satu kekuatan dari penelitian kami adalah ukuran sampel yang besar, yang

memungkinkan kita untuk menguji hipotesis mengenai eksposur yang cukup langka (plasenta

previa). Selain itu, informasi yang secara prospektif dikumpulkan memberikan data set unik

yang kuat dengan tindaklanjut lengkap di lebih dari 90% pasien yang menjalani rutinitas

USG trimester kedua di fasilitas kami. Data klinis komprehensif yang tersedia dalam

kelompok ini memungkinkan kami untuk menilai faktor pembaur penting bagi IUGR, seperti

preeklamsia, arteri umbilikalis tunggal, dan diabetes.

Salah satu pertimbangan penting ketika menafsirkan hasil dari penelitian ini adalah potensi

bias seleksi yang berkaitan dengan pasien yang data hasilnya tidak lengkap.

Namun, pasien pasien ini ini berjumlah kurang dari 10% dari total populasi penelitian

dan secara statistik mirip dengan yang di sampel penelitian (data tidak disajikan, tersedia

bedasarkan permintaan). Yang paling penting, mereka memiliki tingkat yang sama dan jenis

plasenta previa, membuat sumber yang potensial untuk bias yang mungkin telah

mempengaruhi temuan.

Kekhawatiran kedua adalah bahwa hanya sebagian pasien menjalani USG berulang di

fasilitas kami, dan pasien yang memiliki USG berulang di fasilitas lainnya tidak dapat

dimasukkan dalam sub-analisis dampak resolusi previa pada pembatasan pertumbuhan janin,

sehingga memperkenalkan potensi bias dalam populasi penelitian. Karena ini adalah fasilitas

10

tersier, pasien yang melanjutkan perawatan mereka di fasilitas kami cenderung pasien yang

berisiko tinggi dibandingkan dengan mereka yang melakukan perawatan selanjutnya di

fasilitas kesehatan lain; akibatnya, setiap bias yang diperkenalkan kemungkinan akan

mempengaruhi hasil dari nol. Namun, dalam subkelompok pasien dengan previa dan scan

berulang yang secara statistik mewakili sampel yang lebih besar dengan previa, kami tidak

menemukan hubungan antara previa dan IUGR. Pengurangan pasien karena kurangnya tindak

lanjut dan resolusi previa juga menurunkan ukuran sampel kami dalam kelompok

tindaklanjut, yang berpotensi membatasi kemampuan kami untuk mendeteksi perbedaan

dalam tingkat IUGR antara mereka dengan previa gigih dan mereka dengan previa yang

mengalami resolusi (kesalahan jenis II). Namun, dalam subkelompok pasien dengan previa

lengkap yang presisten, analisis daya post hoc mengasumsikan kesalahan alpha 0,05, yang

menunjukkan bahwa penelitian kami memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi peningkatan

2,1 kali lipat dalam tingkat IUGR, yang kami tawarkan adalah ambang wajar signifikansi

klinis. Terakhir, diagnosis plasenta previa tidak dikonfirmasi pada saat persalinan,

memungkinkan untuk kemungkinan resolusi antara saat USG yang terakhir dilakukan dan

persalinan. Namun, seperti dibahas di atas, pendekatan ini memperkirakan hubungan antara

diagnosis klinis antepartum dari previa dan risiko IUGR, meningkatkan generalisasi tata

laksana klinis. Mengingat itu semua, kita merasa kesimpulan klinis yang berguna dapat

diambil dari penelitian ini.

Terlepas dari kenyataan bahwa plasenta previa merupakan plasentasi yang abnormal,

PP tidak muncul secara independen yang dikaitkan dengan peningkatan risiko IUGR, terlepas

dari apakah plasenta previa lengkap, parsial, atau marginal. Sementara pasien dengan

diagnosis tersebut harus menjalani setidaknya satu USG tambahan untuk mengevaluasi

resolusi plasenta previa, USG serial/berkala untuk tujuan penilaian pertumbuhan janin

berdasarkan previa sendiri tidak tampak dibenarkan.

11

Data demografi No previa (n=57,015) Previa (n=724) P

Age (yrs )