EDEMA SEREBRI

PENDAHULUAN

Edema otak barangkali merupakan sebab yang paling lazim

dari peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab

antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja

cidera. Apapun penyebabnya efek yang ditimbulkan pada dasarnya

sama. 1

Dalam prinsip penatalaksanaan stroke iskemik, mencegah

perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke harus

dilakukan (jendela terapi sampai 72 jam). Perburukan klinis dapat

disebabkan oleh edema yang progresif dan pembengkakan akibat

infark. Masalah ini umumnya terjadi pada infark yang luas. Edema

otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke 3 sampai 5 setelah

onset stroke dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam

pertama. 2

Komplikasi letal dari stroke adalah edema cerebral yang

menyertai stroke iskemik luas dan stroke hemoragik. Pada unit

stroke, di mana komplikasi (emboli paru dan abnormalitas jantung)

dapat dihindari, edema serebri muncul sebagai penyebab utama dari

kematian. 3

Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio,

merusak sawar darah otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi

cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan

tekanan pada jaringan dan pada akhirnya meningkatkan TIK, yang

pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia,

hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2), dan

kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga

1

terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali

bila dilakukan intervensi. 1

DEFINISI 4

Edema otak merupakan akumulasi cairan secara abnormal di

dalam jaringan otak yang kemudian menyebabkan pembesaran

secara volumetrik.

KLASIFIKASI

a. Berdasarkan patofisiologi : 5

1. Vasogenic edema

2. Cytotoxic edema

3. Interstisial edema

b. Berdasarkan CT scan

1. Edema perifokal

2. Edema difus

PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI 3,5

Vasogenic edema

Pada vasogenic edema, terdapat peningkatan volume cairan

ekstrasel yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler. Vasogenic edema ini disebabkan oleh faktor tekanan

hidrostatik, terutama meningkatnya tekanan darah dan aliran darah

dan oleh faktor osmotik. Ketika protein dan makromolekul lain

memasuki rongga ekstraseluler otak karena kerusakan sawar darah

otak, kadar air dan natrium pada rongga ekstraseluler juga

meningkat.

Vasogenic edema ini lebih terakumulasi pada substansia alba

cerebral can cerebellar karena perbedaan compliance antara

2

substansia abla dan grisea. Edema vasogenic ini juga sering disebut

“edema basah” karena pada beberapa kasus, potongan permukaan

otak nampak cairan edema.

Tipe edema ini terlihat sebagai respon terhadap trauma,

tumor, inflamasi fokal, stadium akhir dari iskemia cerebral, dll.

Edema Sitotoksik

Pada edema sitotoksik, terdapat peningkatan volume cairan

intrasel, yang berhubungan dengan kegagalan dari mekanisme

energi yang secara normal tetap mencegah air memasuki sel,

mencakup fungsi yang inadekuat dari pompa natrium dan kalium

pada membran sel glia. Neuron, glia dan sel endotelial pada

substansia alba dan grisea menyerap air dan membengkak.

Pembengkakan otak berhubungan dengan edema sitotoksik yang

berarti terdapat volume yang besar dari sel otak yang mati, yang

akan berakibat sangat buruk. Edema sitotoksik ini sering disistilahkan

dengan edema kering.

Edema sitotoksik ini terjadi bila otak mengalami kerusakan

yang berhubungan dengan hipoksia, iskemia, abnormalitas metabolik

(uremia, ketoasidosis metabolik), intoksikasi (dimetrofenol, triethyl

itin, hexachlorophenol, isoniazid) dan pada sindroma Reye,

hipoksemia berat.

Edema Interstisial

Edema interstisial adalah peningkatan volume cairan ekstrasel

yang terjadi pada substansia alba periventrikuler karena transudasi

cairan serebrospinal melalui dinding ventrikel ketika tekanan

intraventrikuler meningkat.

GEJALA KLINIS

3

Pada edema serebri, tekanan intrakranial meningkat, yang

menyebabkan meningkatnya morbiditas dan menurunnya cerebral

blood flow (CBF). Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan

tekanan tambahan pada sistem, memaksa aliran yang banyak untuk

kebutuhan jaringan. Edema serebri dapat menyebabkan sakit kepala,

penurunan kesadaran dan muntah, pupil edema. Herniasi dapat

menyebabkan kerusakan yang berhubungan dengan tekanan kepada

jaringan yang bersangkutan dan tanda-tanda dari disfungsi struktur

yang tertekan. 3

Gejala efek massa di antaranya adalah: 2

1. Herniasi tentorial (lateral)

Akibat meluasnya lesi desak ruang midlateral menimbulkan

herniasi tentorial/uncal pada bagian medial lobus temporal

melalui hiatus tentorial karena proses peningkatan tekanan

intrakranial terus berlanjut dengan gejala:

a. Hemianopsia homonim jika a. serebri posterior tertekan

b. Gangguan kesadaran jika formasio retikularis tertekan

c. Hemiparese ipsilateral

d. Ptosis

2. Herniasi tentorial (sentral)

Akibat lesi midline atau edema difus hemisfer serebri sehingga

terjadi dorongan vertikal (tegak lurus) pada midbrain dan

diensefalon melalui hiatus tentorial menimbulkan kerusakan

jaringan otak dan iskemik sekunder akibat regangan

mikrovaskuler.

a. Gangguan gerakan bola mata

b. Gangguan kesadaran

c. Diabetes insipidus jika hipofisis dan hipotalamus

terdorong ke bawah

3. Subfalcine “midline” shift

4

Terjadi awal, karena lesi desak ruang unilateral sering tanpa

gejala walaupun sudah terjadi oklusi a. serebri anterior

ipsilateral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6

CT scan. Pada iskemia fokal serebri, edema dapat terlihat

karena pengurangan radiodensitas pada jaringan pada daerah infark

dan karena ada midline shift dan desakan serta distorsi ventrikular.

EDEMA SEREBRI PADA STROKE ISKEMIK

Akibat penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi

dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukosa yang

sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang

terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi

defisit neurologik yang biasanya berupa hemiparalisis,

hemihipestesia-hemiparestesia yang bisa juga disertai defisit fungsi

luhur seperti afasia.

Jika CBF regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang

bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah

tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1)

tekanan perfusi yang rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat

tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut

bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan

mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada

perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral,

sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan dari

kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh

mekanisme autoregulasi dan kelola vasmotor, Di situ akan

berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh

5

darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga

berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa

diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa

bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel

sarag daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel

dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya

(edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul

dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan

musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan

keadaan iskemik da yang terakhir adalah gambaran infark. 7

Di daerah edema serebri autoregulasi seberal terganggu. Bila

vasodilator diberikan, maka pembuluh darah serebral yang sehat

melebarkan lumennya. Tetapi pembuluh darah di wilayah yang

sembab tidak dapat berbuat demikian. Akibatnya ialah bahwa jatah

darah yang disampaikan ke otak akan dialirkan melalui arteri serebral

yang sehat (berdilatasi) sehingga hanya jaringan otak yang sehat

saja menerima jatah tersebut. Daerah edema tidak kebagian, malah

ikut tersedot. Fenomena tersebut dikenal sebagai “cerebral steal

syndrome”. Pemberian O2 pada tahap dini dari infark cerebri

memberikan pengaruh yang baik kepada daerah dengan edema

serebri regional, karena darah dan bagian otak yang sehat akan

diterima secara pasif oleh pembuluh darah di dalam daerah iskemik,

oleh karena di situ terdapat vasoparalisis yang berarti bahwa

resistensi vaskulernya minimal. Fenomena ini dinamakan “inverse

steal syndrome”.

Usaha apapun yang dapat diselenggarakan untuk memperbaiki

keadaan iskemia serebri regional, efeknya akan sia-sia belaka bila

edema serebri regional tidak diberantas secepat-cepatnya. Oleh

karena edema serebri tersebut memperbesar resistensi masih cukup

6

bagus maka jalan darah yang akan disampaikan ke otak akan

menurun. 8

Dengan berkurangnya CBF total maka CBF regional akan

berkurang lagi. Maka tindakan pertama pada tahap akut stroke

iskemik harus ditunjukan kepada pemeliharaan tekanan perfusi yang

optimal. Jadi, supaya tekanan darah sistemik yang tinggi optimal

menjadi efektif untuk memperbesar CBF total, maka resistensi kranial

yang melonjak karena edema serebri harus diberantas. 8

Edema sitotoksik terjadi pada jam-jam pertama setelah onset

iskemia stroke dan dapat dideteksi sebagai penurunan Apparent

Diffusion Coeffisient (ADC) air. Penurunan ADC juga ditunjukkan pada

stroke hemoragik akut tapi berbeda dengan stroke iskemik. ADC

tetap menurun sampai 100 hari setelah onset. 9

Iskemia juga dapat menyebabkan edema vasogenik, tetapi ini

terjadi belakangan, ketika nekrosis sel otak telah melepas zat yang

lepas dari sawar darah otak dan menyebabkan edema ekstraseluler.

Gejala Klinis 3

Pasien mungkin agak sedikit apatis/bingung. Terdapat

perbaikan pada tingkat kesadaran dan 2/3 hari kemudian pasien

biasanya sadar. Tapi bagaimanapun selama edema telah meningkat,

pasien kembali menjadi apatis/tidak sadar.

Berdasarkan analisa Ropper dan Shafran, drowness? bukan

satu-satunya tanda tapi disertai oleh satu atau lebih hal berikut ini :

1. Pupil asimetris atau reflek cahaya yang lambat pupil yang lebih

besar, pada kebanyakan pasien yaitu pada sisi ipsilateral pada

infark otak; pupil asimetris bervariasi dari 0,5 sanpai 2 mm

2. Nafas periodik

3. Paresis N VI

4. Respon planiar ekstensor

5. Pupil edema

7

6. Sakit kepala/muntah

7. Sikap ekstensor spontan bilateral

PEMERIKSAAN TAMBAHAN 3

CT dan MR1 menunjukkan efek massa dari edema dengan

kompresi dari vertikel lateral dan pergeseran struktur unline. Seperti

yang kita ketahui, kecuali pada stroke fossa posterior, pasien dengan

infark yang luas dan banyak efek massa mempunyai prognosis yang

jelek. Pada stroke yang meleibatkan serebellum, jumlah kecil dari

bengkak dapat mengkompresi batang otak, melukai struktur vitalnya

dan menyebabkan progresif yang cepat dari hicrocephalus obstruktif.

CT dapat menunjukkan perimesencephlalis, sistema sudut

serebellopontan dan displacement dari ventrikel keempat.

TERAPI EDEMA SEREBRI

Tidak ada terapi medis spesifik yang direkomendasikan untuk

penggunaan rutin yang pada pasien dengan stroke iskemik akut,

kecuali aspirin.

Osmotik diuretik, terutama manitol, adalah salah satu agen

yang secara luas digunakan pada pengobatan edema serebri. Manitol

bisa menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan semua isi

air dan volume cairan serebro spinal dan dengan menurunkan

volume darah berhubungan dengan vasokonstriksi. Manitol juga

meningkatkan perfusi serebral dengan menurunkan viskositas atau

dengan mengubah reaksi sel darah merah. Sebagai agen pengusir

radikal bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas

biokimia.

8

Manitol dilaporkan bisa menurunkan edema serebri, ukuran

infark dan defisit neurologi pada beberapa contoh experimental dari

stroke iskemik, walaupun pertama kali diberikan dalam waktu 6 jam

setelah onset stroke.

Edema serebri pada manusia diterapi dengan manitol yang

diketahui bisa menurunkan tekanan intrakranial beberapa penyakit

dan diketahui bisa menurunkan case falality pada edema serebri

berhubungan dengan gagal hepatik. Pada penelitian stroke arteri

teritori serebri media, mordalitas terapi yang mencakup osmothy

pada awalnya efektif tetapi kontrol tekanan intrakranial tetap

dilakukan pada jumlah kecil pasien.

Komplikasi paling biasa dari terapi manitol ialah

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, edema kardiopulmonal dan

rebound edema serebri. Manitol juga bisa menyebabkan gagal ginjal

pada dosis terapetik dan reaksi hipersensitivitas bisa terjadi.

Walaupun ada beberapa laporan yang tidak dapat membuktikan efek

yang menguntungkan dari manitol pada stroke iskemik/hemoragik.

American Heart Assosiation merekomendasikan penggunaan manitol

secara luas digunakan pada stroke akut di seluruh dunia. Hampir

70% dari dokter di Cina menggunakan manitol atau gliserol secara

rutin pada stroke akut dan manitol digunakan secara rutin pada

stroke akut pada beberapa negara Eropa 9

Teknik Pemberian

Diuretik osmotik (Manitol 20%)

Dosis : 0,5 -1 gr/kg BB diberikan dalam 30”

Untuk mencegah rebound diberikan ulangan manitol setelah 6 jam

dengan dosis 0,25-0,5 gr/kg BB dalam waktu 30 detik.

Baik kelompok Mathew/Meyer di luar negeri maupun kelompok

penulis di Jakarta, memperoleh hasil yang cepat dan sempurna dalam

memulihkan fungsi serebral pada penderita dengan “stroke”

9

iskhemik pada tahap dini. Bukti-bukti telah diperoleh bahwa terapi

glycerol baik per oral (1,5 g/Kg/BB sehari), maupun per infus sebagai

larutan glycerol dalam larutan garam fisiologik (500 cc sehari dalam

5-6 jam) memperbaiki CBF dan juga metabolisme serebral di

kawasan yang iskhemik. Keuntungan yang didapatkan disertai

perbaikan dan lonjakan pemakaian O2 sehingga meniadakan

produksi asam laktat yang cepat mengakibatkan timbulnya edema

serebri regional. Juga restorasi fosfat anorganik telah terbukti

dipercepat oleh glycerol, sehingga terjadi sintesis fosfolipid di dalam

kawasan iskhemia serebri. Pada penderita diabetes yang mengidap

“stroke”, glycerol memberikan keuntungan lebih besar, oleh karena

glycerol merupakan sumber karbohidrat yang menimbulkan

hiperglikemia/glukosuria. Bagi penderita “stroke” yang hipertensif

dan mempunyai gangguan ginjal, glycerol bertindak sebagai

diuretikum. Manfaat glycerol tersebut di atas tidak atau jarang

disertai efek samping yang berbahaya. Cara penggunaannya adalah

sebagai berikut :

Penggunaan per oral :

Dosis : 1,5 gram/kgBB sehari diberi dalam 3 atau 4 angsuran

Cara pemberian : 25-30 cc glyserol dilarutkan dalam 200 cc air dan

diminum sekaligus atau dicicil asal habis dalam ½ sampai 1 jam, tiga

kali sehari, selama 10 hingga 15 menit.

Catatan: gliserol adalah sama dengan glyserine.

Penggunaan per infus:

Dosis : 500 cc 10% glyserol (Biomedis, TNI, Jakarta) sehari.

Cara pemberian : Infus tetes, 30 tetes per menit sehingga habis

dalam 5-6 jam. Diberikan 500 cc setiap hari, selama 5 hari berturut-

turut, kemudian pemberian infus dihentikan selama 2 hari dan

selanjutnya dapat diteruskan selama 5 hari lagi secara berturut-turut.

10

Dengan pemberian glyserol per os tida dijumpai efek samping.

Pemberian per infus, adakalanya menimbulkan hemoglobinuria. Cara

mengatasinya ialah sebagai berikut: encerkan glyserol 10% itu

dengan larutan garam fisiologik melalui penampung yang menerima

tetesan baik dari botol glyserol 10% maupun dari botol larutan garam

fisiologik tambahan. Perbaikan fungsi serebral dapat disaksikan

setelah pemberian infus glycerol pertama. Jika setelah pemberian

infus kelima sudah diperoleh perbaikan yang sempurna, maka

orangsakit tidak diberikan infus lagi. Dalam hal ini orangsakit dapat

dipulangkan setelah 5-7 hari rawatan rumah sakit. Jika perbaikan

lebih lanjut masih diharapkan, maka infus glycerol diteruskan sampai

orangsakit menerima 10 kali. Menurut pengalaman pemberian infus

lebih dari 10 kali tidak efektif, oleh karena kalau dengan 10 kali infus

glycerol tidak lagi didapati kemajuan, pemberian-pemberian

berikutnya hanya berarti penghamburan uang. 8

Steroid dapat dicoba, steroid diharapkan dapat mengurangi

edema vasogenik, steroid dapat meredakan edema serebri yang

mengelilingi infark atau daerah dimana sel membran tidak

sepenuhnya rusak. Efikasi steroid meragukan; peningkatan resiko

perdarahan, infeksi dan eksaserbasi diabetes dilaporkan ketika

steroid digunakan pada pasien stroke. Pada kasus-kasus tertentu

seperti anak muda, ada edema yang sangat impressive melaporkan

zona infarknya masih kecil. Pada kasus-kasus jarang seperti ini,

steroid dapat menolong.

Dosis steroid yang diberikan adalah 8-10 mg IV, diikuti 4 mg/6

jam im untuk 10 hari. Tapperly off (penyusutan bertahap dosis

sampai berhenti sama sekali) dilakukan sekitar 7 hari.3

EDEMA SEREBRI PADA TRAUMA KEPALA DAN TERAPINYA

11

Cedera akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran

darah di batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah

menurun sehingga cairan lebih mudah menembus dindingnya.

Penyebab lain adalah benturan yang dapat menimbulkan kelainan

langsung pada dinding pembuluh darah sehingga menjadi lebih

permeabel.

Terapi diuretik

Diuretik osmotik (Manitol 20%)

Dosis : 0,5-1 gr/kgBB dalam 30” untuk mencegah rebound

diberikan ulangan manitol setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5

gr/kgBB dalam 30”.

Loop diuretik (Furosemid)

Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek

sinoragis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol.

Dosis : 40 mg/hari.

Terapi dengan kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan pada kasus selektif, terutama pada kasus

cedera kranio serebral-berat. Pemberian kartikosteroid untuk

cedera kranioserebral ini masih kontroversial. Ada yang

mengatakan tidak ada gunanya dan ada yang mengatakan boleh

saja diberikan tetapi efek yang jelas memang terlihat dan berguna

bila diberikan untuk cedera spinal.

Dari penelitian pada binatang percobaan (kucing) didapatkan

adanya pengurangan edema otak dengan pemberian

dexametason sedang pada tikus didapatkan hasil perbaikan

motorik dengan pemberian metil prednisolon.

Pemberian deksametason dengan rangkaian jangka pendek (5

hari) atau panjang (8 hari) sebagai berikut :

Hari ke 1 : bolus 10 mg IV, dilanjutkan 5 mg/3 jam IV

12

2 : 5 mg/4 jam IV

3 : 5 mg/6 jam IV

4 : 5 mg/8 jam IV/im

5 : 5 mg/12 jam im

6 : 5 mg/12 jam im

7 : 5 mg/24 jam im

Dosis metilpredmisolon : 3 x 250 mg IV selama 5 hari.

EDEMA SEREBRI PADA TUMOR SEREBRI DAN TERAPINYA

Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak

yang merupakan ruang tertutup, akan tetapi proses neoplastik

sendiri dapat menimbulkan perdarahan setempat. Lagi pula jaringan

otak sendiri bereaksi dengan menimbulkan edema yang berkembang

karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplastis atau pada

penekanan pada vena, terjadilah slosis yang cepat disusul dengan

edema.7

Pasien dengan tumor otak, sering diberi deksametason 4 mg

setiap 6 jam, atau metilprednisolon dalam dosis yang sesuai. Steroid

dalam hal ini bermanfaat pada udem vasogenik yang berkaitan

dengan tumor, primer atau metastase. Kemungkinan steroid berefek

langsung pada sel endotelial dengan mengurangi permeabelitasnya

(Victor & Ropper, 2001).10

DAFTAR PUSTAKA

1. Price AS. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC.

2006

2. Panitia Lulusan Dokter 2002-2003 FKUI, Update In

Neuroemergencies, Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2002. 24-26.

13

3. Caplan, Louis R. Stroke. A Clinical Approach, 2nd Edition. British

Library Cataloguing-in- Publication Data. 1993. 179-180.

4. Harsono. Buku Anjar Neurologi Klinis, Yogyakarta; UGM Press,

2005

5. Campbel, WW. The Neurologic Examination. Lippincott Willems

and Wilkens 530 Walnut Street, Philadelphia, 2005. 600-6001.

6. Millikan HC, dkk. Stroke. Lea and Febiger, Philadelphia. 1987; 35-

37.

7. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2003.

8. Sidharta, P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat

2004.

9. American Stroke Association. Stroke, 2000. Dikutip dari stroke.

ahajournals.org.

10. Wibowo, S. Bofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit

Salemba Medika. 2001. 64-65.

14